Обзор и адаптация клинических рекомендаций по острой сердечной недостаточности Европейской федерации внутренней медицины

Острая сердечная недостаточность (ОСН) — жизнеугрожающий клинический синдром, характеризующийся внезапным развитием/быстрым нарастанием проявлений нарушения функции сердца, требующий экстренного медицинского вмешательства и, преимущественно, госпитализации [1].

ОСН характеризуется высоким уровнем летальности и частотой регоспитализации, особенно у лиц в возрасте ≥65 лет: внутрибольничная летальность составляет 4-10% и достигает 25-30% через 1 год после выписки из стационара [2].

Глобальные данные по эпидемиологии ОСН ограничены вследствие различий в определении случаев ОСН, позиционирования ОСН в Международной классификации болезней как промежуточной, а не основной причины смерти, отсутствия отличий между впервые возникшей ОСН и острой декомпенсацией СН как причины госпитализации и др.

Существующая неудовлетворенность детальным освещением тактики ведения ОСН с учетом индивидуальных особенностей на госпитальном и постгоспитальном этапах способствовала формированию рабочей группы по ОСН Европейской федерации внутренней медицины (ЕФВМ) для оценки проблемных клинических ситуаций, часто встречающихся при ОСН.

Рабочей группой сформировано 7 ключевых вопросов, для ответа на которые, согласно положениям PRISMA, отобраны 33 опубликованных протокола клинических рекомендаций по ОСН, оцененных согласно методологии оценки и адаптации клинических рекомендаций ЕФВМ [3] с использованием инструмента AGREE-II [4]. В окончательный анализ включено 8 клинических рекомендаций [1][5-11].

Итогом работы явился опубликованный в 2024г в журнале European Journal of Internal Medicine документ [12], обсуждению которого посвящен данный обзор.

Дискуссия

Вопрос 1

Вопрос 1 посвящен дифференциальной диагностике ОСН с состояниями, сопровождающимися острой одышкой, признаками застоя жидкости и гипоксемией. Экспертами предложен трёхэтапный алгоритм обследования, учитывающий данные анамнеза, физикального осмотра, наличие/выраженность одышки, избыточного накопления жидкости и гипоксемии для оценки тяжести состояния и верификации диагноза (рис. 1) [12].

Всем пациентам с острой одышкой на первом этапе в максимально короткие сроки после госпитализации рекомендовано определение мозгового натрийуретического пептида (BNP) и/или его концевого фрагмента (NT-proBNP) для исключения диагноза ОСН (сила рекомендации (СР) — сильная, уровень качества доказательности (УКД) — низкий).

Натрийуретические пептиды (НУП) — "золотой стандарт" биомаркеров в диагностике СН, использующийся для подтверждения диагноза при наличии типичных проявлений СН, исключения альтернативных причин одышки и оценки прогноза. Следовательно, рекомендация экспертов по оценке уровня НУП обоснованна и логична.

Концентрация НУП увеличивается у лиц пожилого и старческого возраста, с фибрилляцией предсердий (ФП) и/или дисфункцией почек, что обусловливает использование разных пороговых уровней НУП (табл. 1) [1][13]. При выявлении концентрации NT-proBNP, превышающей пороговые значения, рекомендуется проведение эхокардиографии [13].

Изолированное определение НУП без учета клинико-демографических характеристик и сопутствующей патологии малоэффективно, что обусловливает необходимость стратификации уровней НУП с учетом возрастных ограничений и сопутствующей патологии [13].

Поскольку значимость изолированного определения НУП у пациентов с ОСН ограничена, а в ряде случаев данное исследование недоступно, на втором этапе диагностики рекомендовано проведение электрокардиографии для выявления нарушений ритма/проводимости и исключения острого коронарного синдрома (ОКС), эхокардиографии — для выявления причины и механизма развития ОСН. Пациентам с гипоксемией и/или при недоступности определения НУП показана рентгенография органов грудной клетки (ОГК) для выявления венозного застоя, плеврального выпота и верификации отека лёгких. Трансторакальное ультразвукового исследование (УЗИ) легких в ранние сроки госпитализации рекомендовано для быстрого выявления интерстициального отека и гидроторакса.

Необходимо исключение причин ОСН, требующих специфического лечения (тромбоэмболия легочной артерии, сепсис), потому третий этап диагностики включает определение Д-димера и прокальцитонина (СР — сильная, УКД — низкий).

В ряде случаев рекомендовано определение уровня CA-125 — маркера воспаления, продуцируемого мезотелием и отражающего выраженность застоя жидкости, переоценка которого через 10 дней после госпитализации вследствие ОСН может быть полезна для определения тактики ведения [14].

Вопрос 2

Вопрос 2 посвящен выделению максимально корректной оценки прогноза и необходимости госпитализации пациентов с ОСН в отделение интенсивной терапии.

Экспертами обсуждаются определение уровня BNP и NT-proBNP (доказанных предикторов неблагоприятных исходов у данной когорты пациентов) и сердечных тропонинов для исключения ОКС как потенциальной причины ОСН [15] (СР — сильная, УКД — высокий).

Растворимая изоформа рецептора подавления опухолеобразования 2 (sST2) и галектин-3 могут использоваться в качестве дополнительных тестов для стратификации риска и прогнозирования исхода у пациентов с ОСН [5][16][17].

sST2 обладает подтвержденной диагностической и прогностической значимостью у пациентов с ОСН, декомпенсацией СН и ОКС [18-20]. Высокие уровни сывороточного галектина-3, отражающего фиброз/ремоделирование миокарда, по данным метаанализа, тесно ассоциированы с риском смерти от всех причин, смерти/регоспитализации по поводу СН и сердечно-сосудистой смерти, что позволяет предположить связь галектина-3 с неблагоприятным прогнозом у пациентов с ОСН, но требует дальнейшего изучения [21].

Для выявления пациентов, требующих экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии, возможно использование алгоритма ABCDE, основанного на показателях гемодинамики и критериях шока (рис. 2). Данный алгоритм не валидирован для конкретных групп пациентов, но может использоваться при ОСН [22][23].

Вопрос 3

Подходы к оценке и лечению застойных явлений, позволяющие улучшить исходы у пациентов, госпитализированных с ОСН, рассматриваются в вопросе 3 и основаны на комплексной оценке клинических проявлений ОСН, статуса гидратации и гемодинамики.

Своевременное выявление и, при необходимости, количественное определение выраженности застоя жидкости является ключевым для выбора тактики ведения амбулаторных и госпитализированных пациентов с ОСН [24][25].

У большинства пациентов ОСН развивается без "острых" изменений функции сердца, но вызывается накоплением и/или перераспределением жидкости, приводя к системному застою, особенно при сопутствующей диастолической дисфункции миокарда. Задержка жидкости также связана с активацией нейрогуморальных систем (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), системы вазопрессина) и может быть ятрогенной на фоне чрезмерного парентерального введения лекарственных препаратов [26].

Первоначальная оценка тяжести состояния пациента включает определение признаков застоя и гипоперфузии тканей независимо от этиологии. Проявления задержки жидкости обусловлены увеличением давления наполнения камер сердца и чрезмерным накоплением внесосудистой жидкости. Одышка отражает задержку жидкости, но вследствие полиэтиологичности малоспецифична и малочувствительна. Ортопноэ (клинический маркер выраженного застоя жидкости) сопряжено с высоким давлением заклинивания в легочной артерии, а приступы пароксизмальной ночной одышки нередко предшествуют развитию отека легких, но встречаются существенно реже и не типичны для пациентов с начальными явлениями застоя жидкости. Хрипы в легких выявляются также при заболеваниях бронхолегочной системы, а их отсутствие не всегда свидетельствует об отсутствии застойных явлений при СН из-за увеличения у такой когорты пациентов лимфатического дренажа. Стоит отметить, что при увеличении давления наполнения камер сердца при СН изменения в легких на рентгенограмме также могут не выявляться [27][28].

Количественную оценку застоя жидкости рекомендовано проводить методом эхокардиографии и оценки уровня НУП, в некоторых ситуациях — рентгенографии ОГК и УЗИ легких. Последнее является доступным и воспроизводимым инструментом в рутинной практике, не требующим транспортировки пациента, отличающееся отсутствием лучевой нагрузки [29].

Многие исследователи подтверждают недостаточную чувствительность и специфичность рекомендуемых методов оценки волемического статуса, используемых отдельно. Более точная диагностика системного застоя возможна при интегральной оценке, повышающей выявление остаточного застоя жидкости до 53,6% и включающей оценку NT-proBNP, УЗИ легких с подсчетом суммы В-линий, определение плотности печени методом непрямой эластометрии и биоимпедансометрии [30]. Неинвазивная технология количественной оценки совокупного объема жидкости в легких ReDS (remote dielectric sensing) [31] рассматривается как один из перспективных методов стратификации риска у пациентов с ОСН как на амбулаторном, так и на стационарном этапах.

Для быстрого восстановления клинического состояния пациентов с ОСН и дыхательной недостаточностью (частота дыхательных движений >25 /мин и SpO₂ <90%) эксперты ЕФВМ предлагают максимально раннее использование неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением для уменьшения респираторного дистресса и снижения потребности в искусственной вентиляции легких (СР — слабая, УКД — средний).

Современное лечение ОСН, преимущественно, симптоматическое, основано на применении диуретиков. В связи с этим в документе уделяется внимание применению диуретиков для улучшения клинического состояния вследствие снижения объёмной перегрузки и уменьшения отечного синдрома с учетом выраженности застоя жидкости и нарушений водно-электролитного баланса.

При ОСН показано внутривенное введение петлевых диуретиков, оптимальные дозировки, время и способ введения (болюсное введение или непрерывная инфузия) которых не определены. В документе прописаны стартовые дозы пероральных диуретиков, принимаемых пациентом до госпитализации. Рассматриваются фуросемид, торасемид и буметанид, не зарегистрированный в Государственном реестре лекарственных средств РФ (ГРЛС). Если пациент ранее не принимал пероральные диуретики, возможно болюсное введение 20-40 мг фуросемида внутривенно 2-3 раза/сут. или в виде непрерывной инфузии, или болюсное введение 10-20 мг торасемида внутривенно. Для усиления эффекта целесообразны более высокие дозы петлевых диуретиков или добавление второго диуретика с иным механизмом действия, включая тиазид, ацетазоламид или метолазон (не зарегистрирован в ГРЛС РФ).

У пациентов с ОСН и систолическим артериальным давлением (АД) >110 мм рт.ст. в качестве стартовой терапии предлагается внутривенное введение вазодилататоров (нитратов) дополнительно к диуретикам для облегчения клинических симптомов и уменьшения выраженности застоя жидкости (уменьшения одышки).

При сниженной фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) для улучшения прогноза рекомендовано продолжить приём базисной медикаментозной терапии или провести её коррекцию (СР — сильная, УКД — высокий).

Вопрос 4

Артериальная гипотония часто встречается при ОСН, ассоциирована с неблагоприятными исходами во время госпитализации и может быть отражением выраженной систолической дисфункции миокарда, приводящей к неспособности поддерживать уровень давления, достаточный для преодоления повышенной постнагрузки и преднагрузки желудочков, возникающих в результате нейрогормональной активации симпатической и РААС, а также высвобождения антидиуретического гормона [32][33].

В связи с этим вопрос 4 посвящен выбору максимально эффективной стратегии купирования симптомов и снижения летальности у пациентов с ОСН с артериальной гипотонией и низким сердечным выбросом.

У госпитализированных пациентов с документально подтвержденной тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ, низким АД и выраженным снижением сердечного индекса для поддержания перфузии и функционирования органов-мишеней возможно использование краткосрочной непрерывной внутривенной инотропной поддержки. На сегодняшний день нет убедительных данных, подтверждающих преимущество одного инотропного средства перед другими [9], однако для пациентов, принимающих бета-блокаторы, предпочтительнее левосимендан вместо добутамина, поскольку он действует через независимые механизмы [34].

Ингибиторы фосфодиэстеразы-3 и левосимендан являются препаратами выбора, однако милринон, амринон и эноксимон не зарегистрированы в ГРЛС РФ, а данные о применении цитостазола при ОСН противоречивы, что не позволяет рекомендовать данный препарат. Выраженная периферическая вазодилатация и гипотония на фоне приема ингибиторов фосфодиэстеразы-3 или левосимендана, особенно, высоких доз и/или при болюсном введении, требуют осторожности при применении [34].

Для повышения АД и перфузии жизненно-важных органов при кардиогенном шоке следует рассмотреть назначение вазопрессоров, предпочтительно норадреналина [34] (СР — слабая, УКД — средний). Норадреналин следует использовать с осторожностью у пациентов с ОСН и низким сердечным выбросом, особенно, в высоких дозах, из-за усугубления системной вазоконстрикции.

При кардиогенном шоке можно рассмотреть заместительную почечную терапию, а при отсутствии контроля функции жизненно-важных органов на фоне приема медикаментозной терапии, направленной на поддержание функции сердца, следует рассмотреть временную механическую поддержку кровообращения.

Вопрос 5

Сопутствующая патология усугубляет клиническую картину, своевременную диагностику и выбор корректной тактики ведения пациентов с ОСН. Предикторами регоспитализации или летального исхода пациентов с ОСН в ближайшие 2 мес. являются злокачественные новообразования, заболевания лёгких, уровень систолического АД в момент госпитализации, частота сердечных сокращений (ЧСС), признаки застоя жидкости, наличие сахарного диабета, анемии, снижения функции почек и ФВ ЛЖ по данным эхокардиографии [35]. Поэтому вопрос 5 посвящен принципам лечения пациентов с ОСН и рядом сопутствующих заболеваний.

Пациентам с ОСН и сахарным диабетом 2 типа для предотвращения развития серьезных сердечно-сосудистых событий, терминальной стадии почечной дисфункции и прогрессирования СН, снижения риска госпитализации вследствие СН и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний рекомендован прием глифлозинов — канаглифлозина, дапаглифлозина, эмпаглифлозина или эртуглифлозина (СР — сильная, УКД — высокий).

Пациентам с ОСН и хронической обструктивной болезнью легких или бронхиальной астмой допустимо назначение низких доз кардиоселективных бета-блокаторов под контролем признаков обструкции дыхательных путей.

Всем пациентам с СН показано регулярное обследование с целью выявления дефицита железа. При симптоматической СН с ФВ ЛЖ <50% и дефицитом железа для облегчения симптомов и улучшения качества жизни рекомендовано внутривенное введение карбоксимальтозата железа (СР — сильная, УКД — высокий).

Несмотря на ограниченное количество прямых доказательств в поддержку каких-либо рекомендаций по лечению пациентов с СН и хронической болезнью почек С4-5, экспертами рекомендовано снижение дозы и/или более медленное титрование дозы ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов (иАПФ), сартанов, антагонистов минералокортикоидных рецепторов и дигоксина при расчетной скорости клубочковой фильтрации ≤45 мл/мин/1,73 м². При расчетной скорости клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м² противопоказано использование сакубитрила/валсартана и антагонистов минералокортикоидных рецепторов (включая и уровень калия в сыворотке ≥5,0 мэкв/л), что является общепринятой позицией.

При гиперкалиемии своевременное начало терапии препаратами, снижающими уровень калия (патиромер, циклосиликат циркония натрия), позволяет начать терапию ингибиторами РААС/повысить дозу уже принимаемых препаратов у большинства пациентов. Заместительная почечная терапия возможна у лиц с выраженной СН и дисфункцией почек при отсутствии ответа на терапию диуретиками.

Пациентам с ФП для контроля ЧСС рекомендованы бета-блокаторы, в случае сохранения высокой частоты желудочковых сокращений — дигоксин. При гемодинамической нестабильности при высокой частоте желудочковых сокращений рекомендована экстренная электрическая кардиоверсия.

Длительное лечение пероральными антикоагулянтами показано пациентам с ФП, ОСН и ≥2 баллов (1 балл) по шкале CHA₂DS₂-VASc у мужчин или ≥3 баллов (2 балла) у женщин. Предпочтение отдается пероральным антикоагулянтам прямого действия вместо варфарина, кроме пациентов с умеренным/тяжелым митральным стенозом или механическим протезом клапана сердца.

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора рекомендована в качестве меры вторичной профилактики пациентам с эффективной коррекцией желудочковых аритмий, сопровождавшихся гемодинамической нестабильностью, и ожидаемым временем жизни с сохранением высокого функционального статуса более 1 года.

Вопрос 6

Актуальнейшим вопросом при ведении ОСН является определение оптимального периода времени для выписки из стационара госпитализированного пациента. Поскольку основная цель лечения — устранение проявлений застоя жидкости, пациенты должны быть выписаны из стационара только в стабильном клиническом состоянии при наличии разработанного плана дальнейшего лечения, поэтому перед выпиской рекомендовано оценить волемический статус и провести коррекцию доказанной болезнь-модифицирующей терапии (БМТ) для приема внутрь.

Рекомендация базируется на трёх клинических рекомендациях и вполне обоснована, поскольку отсутствие стабилизации клинического состояния и застой жидкости, включая и резидуальный, ассоциированы с неблагоприятным прогнозом [36].

Вопрос 7

Для более точного и детального описания наиболее эффективных подходов для снижения частоты регоспитализации и смертности после выписки из стационара экспертами выделены 3 периода: 1. до выписки из стационара; 2. после выписки из больницы (1-2 нед. после выписки); 3. наблюдение после выписки.

Стационарное лечение позволяет постоянно наблюдать за пациентом с ОСН, своевременно выявлять жизнеугрожающие состояния и рекомендовать БМТ. Преимущества начала доказанной БМТ на госпитальном этапе отмечены рядом исследователей и активно изучаются, однако количество контролируемых исследований по оценке начала данной терапии у пациентов с ОСН ограничено. Начало, быстрое достижение целевых/максимально переносимых доз БМТ в течение 6 нед. после выписки из стационара пациентов с ОСН безопасно и снижает частоту регоспитализации и смерти вследствие СН к 180 дню наблюдения по сравнению с обычным лечением [37]. Глифлозины, помимо доказанного снижения сердечно-сосудистых событий у пациентов с разной ФВ ЛЖ, улучшают качество жизни, усиливают диурез без активации нейрогуморальных систем на фоне приема петлевых диуретиков и улучшают регуляцию объема свободной жидкости, особенно, интерстициальной, уменьшают выраженность гиперурикемии и количество эпизодов подагры, минимально воздействуют на уровень АД, поэтому рассматриваются как предпочтительные препараты у лиц с гипотонией и СН [38]. Результаты исследования EMPULSE подтвердили возможность назначения глифлозинов госпитализированным пациентам с острой декомпенсацией СН в момент стабилизации клинического состояния [39].

Комплекс мероприятий для поддержания преемственности между стационарным и амбулаторным этапами и корректного ведения пациентов в период "между госпитализациями" необходим для усиления динамического наблюдения за пациентом с ОСН и требует создания новых препаратов/подходов именно для профилактики ОСН, а не для лечения в острый период [40]. Именно переход от стационарного к амбулаторному лечению пациентов с ОСН — "уязвимый" период ("окно возможностей для оптимизации терапии") — имеет решающее значение для поддержания состояния пациента на должном уровне с целью улучшения прогноза [41][42]. Данный переходный период нередко осложняется отсутствием у большинства пациентов навыков самоконтроля по управлению заболеванием, что подтверждено данными о высокой летальности и частоте регоспитализаций в этот период. Летальность пациентов с ОСН в течение года после выписки из стационара составляет 17,4-26,7% [43].

В связи с этим эксперты рекомендуют комплексные лечебные программы для улучшения назначения соответствующих лекарств при выписке, что может способствовать снижению риска регоспитализаций и летального исхода. Перед выпиской из стационара следует предоставить индивидуальные инструкции с четким планом действий в переходный период, включая коррекцию диуретической терапии после выписки для предотвращения застойных явлений, и назначить оптимальную научно обоснованную БМТ в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями для снижения летальности и частоты регоспитализации (СР — сильная, УКД — высокий).

Перед выпиской из стационара для оценки прогноза целесообразно определение уровня НУП, а пациенты с ФВ ЛЖ <40% и ОСН, получающие иАПФ или сартаны, после стабилизации состояния должны быть переведены на прием антагонистов ренина и неприлизина (СР — сильная, УКД — высокий). Следует отметить, что существует единодушное мнение экспертов относительно совместного принятия решения о замене иАПФ или сартанов на антагонисты ренина и неприлизина или в качестве лечения de novo у пациентов с СН [44].

Несмотря на очевидное клиническое и гемодинамическое улучшение, в ранний период после выписки из стационара у пациентов возможно ухудшение гемодинамики и функции почек, что имеет неблагоприятное прогностическое значение. В связи с этим после выписки из стационара всем пациентам рекомендовано раннее посещение специалиста амбулаторного звена (в течение 1-2 нед.) для оценки волемического статуса, переносимости и титрования доз лекарственных препаратов, благоприятно влияющих на прогноз. Рекомендованы частые последующие визиты в течение первых 6 нед. после госпитализации вследствие СН для снижения риска регоспитализации/смерти по поводу СН. Контрольные визиты должны включать тщательную оценку проявлений СН, волемического статуса, уровня АД, ЧСС и лабораторных показателей, включая оценку функции почек, электролитов и НУП (СР — сильная, УКД — высокий).

После выписки из стационара особое внимание следует уделить вопросу приверженности, поскольку правильное соблюдение обоснованной схемы лечения связано с улучшением результатов терапии пациентов. Для снижения риска госпитализации по поводу СН и/или сердечно-сосудистой смертности и улучшения симптомов и качества жизни рекомендовано назначение дапаглифлозина или эмпаглифлозина, независимо от ФВ ЛЖ (СР — сильная, УКД — высокий). Это объясняется комплексным воздействием глифлозинов на симпатическую стимуляцию, осмотический диурез и волемический статус, уровень АД, активность лептина и адипонектина, субклиническое воспаление, окислительный стресс, апоптоз, приводящим к обратному ремоделированию миокарда [45].

Огромного внимания требует обучение пациентов навыкам самоконтроля за проявлениями болезни и профилактического ухода за собой, включающим ежедневное измерение массы тела для выявления прибавки >1-1,5 кг за 24 ч или >2 кг за 3 дня, распознавание проявлений обострения, соблюдение плана питания, управление приемом лекарственной терапии для снижения риска регоспитализации [7].

Заключение

Экспертами ЕФВМ представлена критическая оценка и адаптация клинических рекомендаций по ведению пациентов с ОСН в разных клинических ситуациях, сформулированных в виде 7 ключевых вопросов.

На сегодняшний день отсутствует универсальный и единый подход к выявлению пациентов с острой одышкой, застойными явлениями или гипоксемией. В связи с этим предложен алгоритм дифференциально-диагностического обследования пациентов с подозрением на ОСН, состоящий из трёх этапов.

Для оценки прогноза у пациентов с ОСН на момент госпитализации рекомендовано определение уровня НУП и/или сердечного тропонина. Выраженность застоя жидкости рекомендовано оценивать с помощью эхокардиографии и измерения концентрации НУП, а в некоторых ситуациях — с помощью рентгенографии ОГК и УЗИ легких.

Стратегии лечения пациентов с артериальной гипотонией и низким сердечным выбросом включают в себя краткосрочную непрерывную внутривенную инотропную поддержку, назначение вазопрессоров, заместительную почечную терапию и временную механическую поддержку кровообращения. Новейшие рекомендации по лечению пациентов с ОСН на госпитальном этапе в зависимости от сопутствующей патологии, а также проработанные показания к выписке пациентов с ОСН из стационара и оптимизация дальнейшего плана лечения и наблюдения на амбулаторном этапе позволят практикующим врачам структурированно подойти к тактике ведения таких пациентов.

Данный документ представляет собой переработанный материал существующих руководств и рекомендаций, а обсуждаемые клинические ситуации не могут быть рассмотрены в качестве основы для разработки конкретных клинических подходов. Перечисленные ограничения не снижают клинической значимости данного руководства ЕФВМ.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.