Перспективы прогнозирования и профилактики ухудшения течения хронической сердечной недостаточности: аналитический обзор

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — синдром, характеризующийся прогрессирующим течением с различной продолжительностью периодов стабильности, частыми эпизодами ухудшения клинического состояния, несмотря на проводимую терапию. Данные эпизоды все чаще признаются отдельным явлением в течении ХСН [1], определяемым как "ухудшение течения ХСН (УХСН)". Одной из наиболее актуальных задач системы здравоохранения является снижение количества госпитализаций в связи с УХСН и связанной с этим летальностью [2][3]. Учитывая высокую социально-экономическую значимость ХСН, а также значительное влияние данного синдрома на качество и продолжительность жизни, представляется необходимым дальнейшее изучение и разработка новых подходов к диагностике и прогнозированию течения ХСН. В данном обзоре авторы рассмотрели современные взгляды на вопрос диагностики, прогнозирования и профилактики УХСН.

Методология исследования

Методологический подход включал в себя отбор оригинальных отечественных и зарубежных статей и обзоров литературы, опубликованных в электронной базе PubMed (MEDLINE) и библиотеке eLibrary в период с 2017 по 2023гг, а также использование некоторых основополагающих полнотекстовых статей в открытом доступе за период c 2014 по 2017гг с учётом заголовков и следующих ключевых слов и их комбинаций (на русском и английском языке): "сердечная недостаточность", "прогноз", "профилактика", "heart failure", "prognosis", "prevention". По результатам поискового запроса было получено 2188 работ, после удаления дубликатов и статей, в которых не освещалась проблема сердечной недостаточности (СН), осталось 260 релевантных статей. При дальнейшем анализе были удалены публикации, в которых отсутствовал полный текст. В окончательный анализ несистематического обзора вошло 26 источников литературы.

Результаты

Эпидемиология ХСН

В настоящее время во всем мире ~64,3 млн человек имеют установленный диагноз ХСН [4]. В развитых странах распространенность ХСН составляет ~1-2% в популяции. В Российской Федерации число пациентов с ХСН составляет ~12 млн человек и продолжает увеличиваться [5], с 1990 по 2017гг число пациентов с ХСН выросло на 1,7% или, по другой информации, с 1998 по 2017гг на 2,1% и составляет 8,2% [5][6]. Больше половины пациентов с ХСН имеют сохраненную фракцию выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) (ХСНсФВ), при этом доля данного фенотипа в популяции продолжает увеличиваться [7]. Основными причинами увеличения числа пациентов с ХСН являются демографическое глобальное старение и улучшение выживаемости на фоне болезнь-модифицирующей терапии после установления диагноза, однако отчасти этот рост может быть искусственным, ввиду улучшения методов диагностики ХСНсФВ в последние годы [8][9]. Нарастающая частота госпитализаций по поводу ХСН во многом обусловлена повторными госпитализациями пациентов с уже установленным диагнозом. Встречаемость повторных госпитализаций по поводу ХСН в зависимости от её фенотипа согласно данным регистра Европейского общества кардиологов (ЕОК) (HFA Long-Term Registry) составила 29, 19 и 17 случаев на 100 пациенто-лет для ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ и ХСНсФВ ЛЖ, соответственно. При этом частота госпитализаций по всем причинам составила 48, 35 и 42 случаев на 100 пациенто-лет, соответственно. По данным американского регистра (National Cardiovascular Data Registry PINNACLE), частота развития ухудшающейся ХСН составила 17% в течение 18 мес. наблюдения, при этом среди данной группы пациентов двухлетняя летальность и частота повторной госпитализации в течение 30 дней составили 22,5% и 56%, соответственно. Таким образом, даже однократный эпизод УХСН является значимым фактором риска повторной госпитализации и смерти, что значительно ухудшает прогноз данной группы пациентов.

Терминология: острая СН и ухудшение течения ХСН

Существует множество терминов, описывающих нарастание выраженности симптомов ХСН: "острая сердечная недостаточность", "острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности", "декомпенсация хронической сердечной недостаточности", "ухудшение течения хронической сердечной недостаточности", однако в настоящий момент отсутствует окончательный консенсус по конкретному определению данного патологического состояния. Термин "острая сердечная недостаточность" не до конца точно отражает состояние пациентов с ухудшением течения уже установленной ХСН, т. к. существует множество причин для развития острой СН (ОСН) помимо обострения ХСН. В отечественной литературе ОСН является собирательным понятием, в которое включены впервые возникшая СН и декомпенсация СН (рис. 1) [10]. Однако также предложено рассматривать в данной ситуации и термин "ухудшающаяся хроническая сердечная недостаточность" [3]. Зарубежные авторы предлагают использовать термин УХСН ("worsening heart failure"), который лучше характеризует ее прогрессирующее течение [11][12]. М. Packer предлагает рассмотреть ОСН не как отдельное заболевание, а лишь как событие (фазу) в течении заболевания [13].

Возможности стратификации риска ухудшения течения ХСН в приемном отделении

Определение тактики лечения пациента с УХСН представляет собой сложную клиническую задачу для врача первичного звена здравоохранения. Учитывая отсутствие значимого увеличения эффективности фармакологических методов лечения ухудшения течения ХСН в последние годы, представляется необходимым улучшение немедикаментозных методов лечения и формирование новых подходов к ведению данной группы пациентов. Одним из важнейших этапов оценки прогноза у пациентов с УХСН является его оценка в момент поступления в приемное отделение или отделение неотложной помощи. При выборе тактики лечения других патологических состояний, таких как, например, пневмония (Pneumonia Severity Index, CURB-65), острый коронарный синдром (GRACE, HEART) и сепсис (qSOFA и SOFA), успешно применяются оценочные шкалы, позволяющие в течение очень короткого периода времени оптимизировать принятие решения на уровне приемного отделения. С целью объективизации клинической картины и облегчения выбора дальнейшей стратегии лечения пациента с УХСН было разработано множество прогностических шкал, которые с разной степенью достоверности позволяют сформировать прогноз относительно риска смерти в ближайшие 3, 7 или 30 дней, оценить риск смерти во время текущей госпитализации, а также выявить наличие показаний для госпитализации в круглосуточный стационар. В систематическом обзоре, посвященном анализу различных прогностических шкал, применяемых в отделении неотложной помощи у пациентов с ОСН, были рассмотрены 19 прогностических шкал, а также приведены данные исследований, где оценивалась их прогностическая ценность [14]. Согласно данному систематическому обзору, на текущий момент валидированными являются только две из них — Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade (EHMRG) и Multiple Estimation of risk based on Emergency department Spanish Score In patients with Acute Heart Failure (MEESSI-AHF). Следует отметить, что данные прогностические шкалы применимы как для принятия решения о госпитализации, так и для формирования показаний к выписке из стационара. Представляется необходимым проведение крупного исследования с контролем конечных точек для получения достоверных данных и валидации широкого использования данных шкал в работе приемных отделений и отделений неотложной помощи, поскольку в настоящий момент отсутствуют данные о влиянии применения данных шкал на исходы заболевания.

Повторные госпитализации у пациентов с УХСН

Повторные госпитализации в стационар в связи с ухудшением течения ХСН оказывают негативное влияние на прогноз и качество жизни и связаны с увеличением летальности. В работах некоторых авторов применяется термин "регоспитализация", под которым понимается повторная госпитализация пациента, уже проходившего ранее стационарное лечение по причине ухудшения течения основного заболевания, в течение определенного периода времени [15]. В научной литературе частоту регоспитализации обычно оценивают в пределах от 30 дней до 1 года. Каждый новый случай ухудшения течения ХСН ведет к снижению функциональных возможностей пациента и приводит к росту риска смерти. В исследовании Inácio H, et al. был проведен анализ повторных госпитализаций у пациентов с ХСН [16]. В результате основными предикторами повторных госпитализаций стали функциональный класс по NYHA III-IV, необходимость получения лечения в дневном стационаре, суточная доза фуросемида >80 мг, а также наличие хронической обструктивной болезни легких. В настоящее время нет общепринятой позиции касаемо времени назначения, начальных доз и последующей титрации оптимальной рекомендованной терапии ХСН у повторно госпитализированных пациентов, что требует дальнейшего детального изучения. Стоит отдельно отметить, что 74% пациентов с ХСН имеют как минимум одно коморбидное состояние. Наиболее часто в число сопутствующих заболеваний пациентов с ХСН входят гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хроническая болезнь почек, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, фибрилляция и трепетание предсердий, а также железодефицитная анемия [17][18]. Коморбидный фон играет важнейшую роль в формировании риска декомпенсации течения ХСН, а контроль течения сопутствующих заболеваний является одним из наиболее важных компонентов профилактики ухудшения течения ХСН.

Возможности прогнозирования регоспитализации с использованием шкал и алгоритмов

Для прогнозирования регоспитализаций у пациентов с ХСН появляются новые инструменты в виде шкал и алгоритмов. В частности, в исследовании Zheng L, et al. был проведен ретроспективный анализ крупной базы данных госпитализаций по поводу СН за 4 года. Всего было зарегистрировано 1420564 обращений по поводу СН, из которых 665867 как минимум 1 раз уже обращались за помощью в связи с СН в последний год наблюдения. Исследователями была разработана прогностическая модель, эффективность которой проверялась на основании исследуемой базы данных. В результате была разработана шкала, соотнесенная с частотой повторной госпитализации у пациентов с УХСН в течение 30, 60, 90 и 180 дней. Отличительными особенностями данной модели является максимально широкий набор оцениваемых параметров, включая наличие в анамнезе проведенных ранее инвазивных вмешательств на сердце. Основными критериями являются возраст, наличие и тип медицинского страхования, срок госпитализации, наличие сопутствующих заболеваний, имплантированного кардиостимулятора и/или кардиовертера-дефибриллятора, трансплантация сердца в анамнезе (табл. 1, 2) [19].

Наиболее уязвимым периодом ("vulnerable period") после госпитализации является ранний постгоспитальный период, который чаще всего принимается за 30 дней. Авторы апробировали шкалу риска для оценки риска повторной госпитализация в максимально уязвимом периоде и показали, что вероятность регоспитализации у пациентов после эпизода ухудшения течения ХСН составляет от 8% до 56% в первые 30 дней в зависимости от наличия вышеперечисленных факторов. Интерес представляют и данные частоты регоспитализации в течение 180 дней, которая составляет от 28% до 89%. Такая разница риска повторной госпитализации обусловлена гетерогенностью выборки пациентов, различным коморбидным фоном, различной приверженностью лечению и другими факторами. Наиболее значимыми факторами, влияющими на прогноз, по результатам анализа, являются возраст, количество сопутствующих заболеваний, продолжительность госпитализации, а также наличие в анамнезе имплантации кардиовертера-дефибриллятора и трансплантации сердца. Таким образом, по данным исследования, по меньшей мере треть пациентов, госпитализированных в связи с эпизодом УХСН, будут повторно госпитализированы в течение следующего года, что требует разработки новых подходов к профилактике регоспитализаций у данной группы пациентов.

Последние изменения клинических рекомендаций по ХСН

Появляется все больше доказательств того, что раннее начало и титрация рекомендованной терапии ХСН во время госпитализации по поводу ОСН улучшает клинические исходы. Польза раннего назначения рекомендованной оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) нашла отражение и в последнем обновлении клинических рекомендаций по лечению ОСН и ХСН (рис. 2) [20][21]. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ2) в настоящем обновлении получили класс рекомендаций IB для пациентов ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ. Более того, рекомендуется назначать данный класс препаратов как можно раньше, проводить максимально быструю титрацию дозы рекомендованных препаратов, т. к. показано, что наиболее раннее назначение иНГЛТ2 приводит к лучшим исходам [22], в сравнении с назначением ОМТ после стабилизации состояния или после выписки. Также в данном обновлении клинических рекомендаций предлагается назначать внутривенно препараты железа для снижения выраженности симптомов и улучшения качества жизни пациентов с ХСН со сниженной ФВ и ХСН с умеренно сниженной ФВ (класс рекомендаций IA, УДД (уровень достоверности доказательств) A), а также снижения частоты госпитализаций по поводу СН (класс рекомендаций IIa, УДД (уровень достоверности доказательств) A).

Следует также отметить, что принцип четырехкомпонентной терапии ХСН с применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента/блокаторов рецепторов ангиотензина 2/ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитора, бета-адреноблокаторов, антагонистов минералокортикоидных рецепторов и иНГЛТ2, согласно данному обновлению, остается актуальным для всех фенотипов ХСН как в период стабильного течения, так и во время декомпенсации.

Возможные пути улучшения ведения пациентов до ухудшения течения ХСН, во время и после

С целью улучшения прогноза пациентов после эпизода ухудшения ХСН разработаны следующие немедикаментозные подходы: оптимизация перехода от стационарного лечения к амбулаторному ("transition from inpatient to outpatient care"), обучение и поддержка пациентов, обеспечение равных возможностей в получении медицинской помощи для всех пациентов, мультидисциплинарный подход при ведении пациентов, проведение исследований по оценке новых методов лечения, улучшение ухода в конце жизни (оказание паллиативной медицинской помощи) и профилактика СН. Ещё в 2014г Cowie M, et al. [23] отметили, что назначение ОМТ в наиболее ранние сроки и в полном объеме является ключевым моментом в лечении данной группы пациентов.

Большой интерес представляет собой подход к планированию лечения на раннем госпитальном этапе ("early in-hospital planning") пациентов с ХСН [24], представляющий собой совокупность инструкций и действий в момент госпитализации для своевременной диагностики и лечения. Алгоритм состоит из трех шагов: раннее назначение препаратов, титрация доз ОМТ на постгоспитальном этапе, оценка эффективности и назначение дополнительной терапии. На рисунках 3 и 4 представлены алгоритмы, которые, возможно, могут улучшить течение СН и прогноз у данной группы пациентов.

В реальной клинической практике раннее назначение ОМТ не всегда представляется возможным вследствие тяжелого состояния пациента. Основными препятствиями при выборе данной стратегии являются низкий уровень артериального давления, выраженное нарушение функции почек, гиперкалиемия, плохая переносимость пациентом лекарственных препаратов и аллергические реакции. Учитывая доказанную эффективность данной стратегии, следует рассмотреть раннее назначение ОМТ после стабилизации состояния пациента.

В статье Виллевальде С. В. и др. предлагают организовать бесшовную модель оказания медицинской помощи при диагностированной СН, в которой будет обеспечена преемственность между стационарным и амбулаторным этапами оказания помощи, а также между различными профилями специалистов здравоохранения. Учитывая высокую распространенность синдрома и его социально-экономическую значимость, представляется необходимым создание сети специализированных центров по лечению ХСН, оснащенных современным оборудованием с возможностью имплантации электрокардиостимулятора, имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора, сердечной ресинхронизирующей терапии, а также вспомогательных устройств кровообращения [25].

Резидуальный застой у пациентов с УХСН

Во время принятия решения о выписке пациента после эпизода УХСН одним из ключевых факторов является отсутствие признаков застойных явлений у пациента. Тем не менее, по данным некоторых исследований, доля пациентов с сохраняющимися признаками застоя довольно велика. По данным исследования Кобалавы Ж. Д. и др., доля пациентов с сохраняющимися признаками застойных явлений составляет от 22% до 38% в зависимости от использованного метода исследования [26]. По данным исследования Rubio-Gracia J, et al., у 76,5% пациентов, госпитализированных по поводу ХСН, на момент выписки отмечаются признаки застойных явлений [27]. Резидуальный застой может являться значимым фактором риска повторных госпитализаций данной группы пациентов. Оценить выраженность остаточных явлений застоя возможно во время физикального обследования, однако точность такой оценки невелика, в связи с чем предложено использовать для оценки сумму B-линий по данным ультразвукового исследования легких, непрямую эластометрию и степень гидратации, полученную по данным биоимпедансометрии. Показано, что комплексная оценка застоя при выписке с одновременным использованием всех вышеперечисленных методов позволяет выявить уязвимую группу пациентов, у которых риск повторной госпитализации и смерти наиболее высокий. Возможная польза данного подхода к оценке резидуального застоя может заключаться в предсказании более точного прогноза и оптимизации рекомендаций после выписки из стационара. Преемственность между стационарным и амбулаторным этапами лечения у данной группы пациентов представляется критически важной, т. к. отслеживание динамики застойных явлений и своевременная коррекция терапии, вероятно, могут улучшить течение ХСН у данных пациентов [15].

Заключение

Таким образом, учитывая растущую распространенность ХСН в популяции, а также существенное влияние ухудшения течения ХСН на прогноз, требуется разработка и внедрение новых подходов к прогнозированию и профилактике УХСН. Описанные в данной статье методы оценки риска повторных госпитализаций и летальности в настоящий момент не внедрены в широкую клиническую практику из-за отсутствия крупных исследований влияния использования данных методов на исходы заболевания. Представляется перспективной стратегия наиболее раннего назначения ОМТ, а также модернизация немедикаментозных подходов к лечению УХСН, где особенно актуальной является проблема преемственности между стационарным и амбулаторным этапами лечения. Комплексный подход к ведению УХСН с использованием шкал, алгоритмов, актуальных стратегий терапии, возможно, повысит продолжительность и качество жизни данной группы пациентов.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.