Мультифокальный атеросклероз в реальной практике кардиолога: что знаем и где должны сконцентрировать усилия

Пациенты с мультифокальным атеросклерозом (МФА) имеют высокие показатели заболеваемости и смертности, в основном, из-за "больших" сердечно-­сосудистых событий [1][2]. Заболевания периферических артерий (ЗПА) явились причиной 74063 смертей во всем мире в 2019г, при этом рост составил 145,5% в период с 1990 по 2019гг [3]. 

Данные крупных рандомизированных клинических исследований последовательно показали, что сосуществование ишемической болезни сердца (ИБС) и ЗПА является особенно опасным у пациентов как первоначально рандомизированных по ИБС (DAPT, PEGASUS-TIMI 54, PRODIGY, COMPASS-CAD), так и по ЗПА (TRA 2P—TIMI 50, EUCLID, COMPASS-PAD, VOYAGER-PAD) [4].

Систематический обзор 34 исследований (22 из стран с высоким уровнем дохода и 12 из стран с низким и средним уровнем дохода) продемонстрировал, что распространенность ЗПА составляет ~5% в возрасте от 40 до 44 лет и ~12% в возрасте от 70 до 74 лет как у мужчин, так и у женщин в странах с высоким уровнем дохода. Распространенность ЗПА у женщин в странах с низким и средним уровнем дохода была очень похожа на таковую в странах с высоким уровнем дохода, но соответствующие оценки для мужчин в странах с низким и средним уровнем дохода по сравнению со странами с высоким уровнем дохода составляли ~2% и ~8%. В период с 2000 по 2010гг число людей, живущих с ЗПА, увеличилось на 13,1% в странах с высоким уровнем дохода и на 28,7% в странах с низким и средним уровнем дохода [5].

В реальной клинической практике часто пациентов с МФА ведут врачи разных специальностей, которые фокусируются только на одной сосудистой области вместо глобального подхода, тогда как понимание мультифакторной этиологии и мультиорганного поражения атеросклерозом всеми врачами, лечащими этих пациентов, является ключом к снижению сердечно-­сосудистой смертности и заболеваемости [6]. В заявлении American Heart Association [5] сообщается, что по данным систематического обзора знаний и осведомленности о ЗПА только 6% терапевтов были осведомлены о рекомендациях относительно научно обоснованной терапии ЗПА. В том же исследовании результаты формальных экзаменов студентов-­медиков и врачей-­стажеров продемонстрировали плохие или умеренные общие знания в отношении сбора данных, связанных с ЗПА, и их интерпретации. Среди пациентов и широкой общественности осведомленность о ЗПА колебалась от 21% до 61%. Недостаточная осведомленность пациентов и медицинских работников с точки зрения экспертов American Heart Association способствует задержке или недостаточному лечению пациентов с ЗПА.

В Российской Федерации у пациентов с ИБС распространенность МФА крайне высока. Так, по данным исследования Барбараш Л. С. и др., у пациентов, перенесших коронарное шунтирование, МФА выявлен у 27,5% больных при учете стенозов ≥50% и у 47,4% больных при учете стенозов ≥30% [7]. По данным исследования Седых Д. Ю. и др. [8], у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), в 23,2% случаев был верифицирован атеросклероз брахиоцефальных артерий со стенозами до 55%. В исследовании Понасенко А. В. и др. [9] среди обследованных 260 пациентов с ИБС (средний возраст 58 лет) у 69,2% был обнаружен МФА. В исследовании Генкеля В. В. и др. [10] среди 140 пациентов с ИБС в 17,1% было обнаружено тяжелое сочетанное поражение сонных артерий и артерий нижних конечностей (стенозирование ≥50%).

Однако современных данных, полученных на большом клиническом материале, позволяющих оценить распространенность МФА, своевременность диагностики и адекватность лечения в Российской Федерации, долгое время не было. Сегодня наиболее полная информация по этому вопросу представлена в регистре КАММА. Регистр КАММА представляет самую современную информацию о диагностике и лечении пациентов с ИБС и МФА в Российской Федерации. В регистр включены 2905 пациентов с ИБС, которые в 95,6% имели МФА и почти у половины пациентов имело место поражение трех и более зон артериального русла. Пациенты регистра КАММА в 47% перенесли ИМ c подъемом сегмента ST и/или ИМ без подъема сегмента ST, коронарное шунтирование — 14,1%, чрескожное коронарное вмешательство со стентированием — 40,5%, ишемический инсульт в анамнезе был у 13,6%, транзиторная ишемическая атака — у 12,2%.

Мы впервые имеем возможность оценить факторы риска, течение заболевания, особенности лечения и прогноз в такой большой когорте пациентов очень высокого кардиоваскулярного риска. Особое внимание привлекают подходы к терапии врачей в реальной клинической практике. Несмотря на высокий процент назначения статинов (92,8%), уровни холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) и холестерина липопротеидов невысокой плотности у пациентов в регистре КАММА почти в 2 раза выше целевых показателей, что обусловлено низкими дозами препаратов и редким назначением комбинированной гиполипидемической терапии (ГЛТ) (21%). Антитромботическая терапия пациентов также явно недостаточна, только 22,2% получали комбинацию антитромботических препаратов, причем в 8,7% случаев это были пациенты со стабильным течением ИБС, у которых не было в анамнезе ИМ <12 мес. назад.

Таким образом, в 2023г мы не смогли преодолеть ошибки ГЛТ пациентов очень высокого риска, которые мы обсуждали после завершения исследования DA VINCI (EUWide Cross-­Sectional Observational Study of LipidModifying Therapy Use in Secondary and Primary Care), где при анализе эффективности назначения ГЛТ у 5888 пациентов из 18 стран Европы было показано, что среди пациентов, получавших ГЛТ для первичной и вторичной профилактики сердечно-­сосудистых заболеваний, лишь 33% достигли целевого уровня ХС ЛНП, установленного в рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) от 2019г. Высокоинтенсивную терапию статинами получали только 20% и 38% пациентов очень высокого риска для первичной и вторичной профилактики, соответственно [11]. Надо отметить, что, к сожалению, ГЛТ на современном этапе остается недостаточной в большинстве европейских стран по данным наблюдательного исследования SANTORINI, включившего за 2020-2021гг 9602 пациентов с высоким и очень высоким сердечно-­сосудистым риском из 14 Европейских стран [12]. По данным исследования SANTORINI только 24% пациентов получали комбинированную ГЛТ и 54,2% получали монотерапию статинами, что привело к тому, что на момент включения в исследование 80% пациентов с высоким и очень высоким риском не смогли достичь целевых показателей уровня ХС ЛНП, установленных рекомендациями ESC/EAS 2019г.

Таким образом, регистр КАММА дает наиболее полное представление о современной ситуации с диагностикой и лечением такого сложного контингента пациентов, как пациенты с ИБС и МФА в реальной клинической практике. Представляется необходимым включение разделов о диагностике и лечении пациентов с ИБС и МФА в клинические рекомендации по стабильной ИБС и нарушениям липидного обмена, что позволит привлечь внимание практических врачей (кардиологов и терапевтов) к МФА как фактору риска "больших" сердечно-­сосудистых событий и повысит их осведомленность о методах диагностики и лечения пациентов с ИБС и МФА, что будет способствовать снижению частоты осложнений и уровня смертности у этой категории пациентов.