Выбор оптимальной тактики реваскуляризации у пациентов с мультифокальным атеросклерозом (обзор литературы)

Сердечно-­сосудистые заболевания продолжают занимать лидирующее положение в смертности и инвалидизации населения в мире. Успехи кардиологии и сердечно-­сосудистой хирургии привели к значительному снижению смертности, в основном от последствий острых сосудистых катастроф: острого коронарного синдрома, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и острой ишемии нижней конечности [1][2]. Тем не менее остается ряд нерешенных проблем, в частности — лечение пациентов с мультифокальным атеросклерозом (МФА), актуальность которой обусловлена его высокой распространенностью и медико-­социальным значением.

Методология исследования

В исследовании представлен обзор современных клинических исследований, посвященных эпидемиологии и хирургическому лечению пациентов с МФА. При этом также дается краткая историческая справка по первым шагам хирургического лечения МФА. Анализ литературы проведен в базе данных медицинских публикаций "eLIBRARY.RU", "КиберЛенинка" и "PubMed". Критериями отбора клинических исследований являлись: соответствие теме данного обзора литературы; научная новизна исследования (не более 10-летней давности, за исключением редких высокоинформативных работ, носящих историческую ценность); достоверность представленных результатов исследования; высокий методический уровень исследования.

Результаты

По данным регистра REACH (2006г), распространенность МФА составила 19,5% [3]. В рандомизированном клиническом исследовании CAPRIE выявлена сопоставимая распространенность МФА — 18,4% [4]. МФА ассоциируется с более высоким риском развития сердечно-­сосудистых осложнений [5]. В популяционном исследовании OXVASC, включавшем пациентов с транзиторной ишемической атакой или ОНМК по ишемическому типу, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и атеросклероз артерий нижних конечностей (АНК) был выявлен в 27,9% случаев, при этом исследователями также отмечен более высокий риск развития основных сердечно-­сосудистых осложнений у этих пациентов [6]. Атеросклероз экстракранильного отдела сонных артерий является одной из основных причин ОНМК по ишемическому типу и транзиторной ишемической атаки, на долю которых приходится до 20% случаев [7]. По данным Алекяна Б. Г. и др., у 79,9% больных с атеросклерозом аорты и периферических артерий выявляется поражение как минимум одной коронарной артерии >50%, у 45,6% больных, госпитализированных с диагнозом атеросклеротического поражения аорты и периферических артерий, требуется выполнение реваскуляризации миокарда [8]. Частота МФА у пациентов с ИБС составляет 10-15%, при этом частота МФА у пациентов с атеросклерозом АНК достигает 60-70% [9].

По данным регистра AMERICA у 5-9% пациентов с доказанным коронарным атеросклерозом имеется сопутствующий значимый стеноз сонных артерий. В той же когорте 7-16% пациентов имеют атеросклероз АНК. У 39-61% пациентов с стенозом сонных артерий имеется сопутствующая ИБС, а у 18-22% пациентов — поражение АНК. Интересно, что у больных с ведущим атеросклерозом АНК, доля сопутствующего коронарного атеросклероза может достигать 72%. Стеноз сонных артерий у пациентов с атеросклерозом АНК выявляется с частотой 14-19% [10].

В настоящее время среди специалистов нет единого подхода к хирургическому лечению пациентов с МФА. Целью обзора стал анализ тактики и отдаленных результатов открытого хирургического лечения, эндоваскулярного лечения и гибридного лечения пациентов с гемодинамически значимым МФА.

Одномоментное и этапное лечение — преимущества и недостатки

В хирургическом лечении пациентов с МФА существует две основные тактики: одномоментное и этапное. Каждый из способов имеет свои преимущества и недостатки.

Одномоментное хирургическое лечение (включая эндоваскулярную хирургию) нескольких сосудистых бассейнов обеспечивает снижение анестезиологического риска (только одна анестезия), отсутствие необходимости повторной госпитализации, а также нивелирование предоперационной тревоги, но при этом возрастают операционные риски, связанные с длительной анестезией и гемодинамической нагрузкой [11]. Этапное хирургическое лечение (включая эндоваскулярную хирургию) характеризуется меньшей длительностью анестезии и меньшей травматичностью, что значительно снижает операционные риски. Однако к его недостаткам следует отнести повышенный риск осложнений (в неоперируемом бассейне) на первом этапе хирургического лечения, многократность анестезии, длительное пребывание в стационаре и значительное увеличение предоперационной тревоги [12].

Развитие эндоваскулярной хирургии значительно снизило операционные риски у пациентов с МФА. Преимущества эндоваскулярных вмешательств обу­словлены более низкой периоперационной заболеваемостью и смертностью, быстротой выполнения, меньшим сроком госпитализации, возможностью многократных вмешательств в данном сосудистом бассейне, возможностью выполнения у пациентов с тяжелой коморбидностью [13]. Применение одномоментных гибридных методов лечения, сочетающих открытую хирургию и эндоваскулярную хирургию, также имеет ряд преимуществ: единый хирургический доступ, возможность реконструкции нескольких артериальных бассейнов за одно вмешательство, отсутствие необходимости повторной анестезии [14].

DeBakey M впервые выполнил эндартерэктомию из внутренней сонной артерии в 1953г [15]. Операции коронарного шунтирования (КШ) начали выполнять в 60-х гг XXв (Колесов В. И. 1964г [16], Favoloro R в 1967г [17]). Также в 1964г Dotter Ch впервые выполнил успешное чрескожное бужирование поверхностной бедренной артерии, а в 1977г Gruntzig A сообщил об успешной баллонной ангиопластике передней межжелудочковой артерии [18]. Впервые одномоментную каротидную эндартерэктомию (КЭЭ) и КШ выполнила группа хирургов — Bernhard V, Johnson W, Peterson J в 1972г [19]. Эти открытия в хирургии стали основой дальнейшего развития оперативного лечения пациентов с МФА.

При анализе результатов хирургического лечения 391 пациента с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий в рамках одноцентрового проспективного регистра были реализованы 4 тактики реваскуляризации: поэтапная хирургия в объеме КШ и КЭЭ в различной последовательности (n=222; 56,8%); сочетанная операция КШ и КЭЭ (n=141; 36%); гибридная реваскуляризация в объеме чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и КЭЭ (гр. n=28; 7,2%). При наличии гемодинамически значимых стенозов в коронарных и сонных артериях операцией выбора становится одномоментная хирургическая тактика в объеме КШ+КЭЭ, что находит подтверждение в представленном исследовании. Эти пациенты характеризовались наибольшими значениями показателя EuroScore II, что объясняется выраженным многососудистым поражением коронарного русла и исходно тяжелым клиническим статусом больных с высоким риском как коронарных, так и неврологических ишемических осложнений. Результаты анализа показали, что применение такой опции реваскуляризации повышает риск неблагоприятных послеоперационных событий в 4 раза. Предиктором неблагоприятных госпитальных осложнений является не симультанная хирургическая тактика как таковая, а исходные тяжелые клинический, анатомо-­ангиографический коронарный и цереброваскулярный статусы пациентов, что и служило причиной выбора агрессивной стратегии лечения [20].

Хорев Н. Г. и др. проанализировали опыт лечения 114 пациентов с МФА, с поражением сонных и коронарных артерий. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от последовательности проведения реваскуляризации сосудистых бассейнов. В первой группе (29 больных) одномоментно проведены КЭЭ, а затем КШ. Во второй группе (13 больных) сначала проведена КЭЭ, а затем через несколько дней без выписки из стационара КШ. В третьей группе (72 больных) КЭЭ проведена у пациентов с противопоказанием реваскуляризации миокарда. Пациенты с МФА, требующие реваскуляризации каротидного и коронарного сосудистых бассейнов, тяжелее пациентов с возможностью изолированного проведения КЭЭ. Частота ишемических неврологических осложнений у больных с МФА при одномоментном или этапном КШ и КЭЭ выше, чем при изолированной КЭЭ [21].

В многоцентровом ретроспективном исследовании Белова Ю. В. и др., посвященном изучению госпитальных и отдаленных результатов сочетанных операций КШ+КЭЭ у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и без него, включавшем 653 пациента с комбинированным поражением коронарных и сонных артерий, продемонстрировано, что пациенты с сахарным диабетом 2 типа, направляющиеся на сочетанную операцию КЭЭ+КШ, подвержены повышенному риску развития ОНМК, стерномедиастинита в госпитальном послеоперационном периоде, а также всех неблагоприятных кардиоваскулярных событий в отдаленном периоде наблюдения [22].

В 2009-2012гг в ФГБУ "ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина" выполнено 125 гибридных процедур — одномоментное КШ и стентирование сонной артерии. Особенностью таких операций является доступ для проведения стентирования сонной артерии: после стернотомии и выделения кондуитов для шунтирования в восходящей аорте в месте для кардиоплегической канюли по методике Сельдингера устанавливают интродьюсер 6 Fr, через который выполняют реваскуляризацию сонной артерии. В ближайшем послеоперационном периоде (30 дней) нефатальные инфаркт миокарда (ИМ) и ОНМК зарегистрированы в 1 (0,8%) и в 2 (1,6%) случаях, соответственно. Летальность зарегистрирована в 3 случаях — в 2 случаях (1,6%) ОНМК в бассейне контрлатеральной окклюзированной верхней сонной артерии и у 1 пациента фатальный ИМ (0,8%). Предложенный метод гибридной хирургической операции может быть методом выбора у пациентов группы высокого риска с МФА [23].

Versaci F, et al., в 2009-2010гг проводили трёхцентровое исследование SHARP — стентирование сонной артерии через бедренный доступ с последующим КШ в один день в разных операционных. В исследование был включен 101 пациент с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий. Не включались пациенты с атеросклеротическим поражением АНК. Летальность составила двое больных (1,9%) в течение 30 дней после вмешательства от полиорганной недостаточности, 2 (1,9%) нефатальных ОНМК после каротидного стентирования, 3 (2,8%) пациента погибли в сроки от 30 дней до 12 мес. [24]. Негативной стороной данной методики является необходимость бедренной канюляции, что является дополнительным фактором риска осложнений.

Внедрение программ биологического программирования и искусственного интеллекта в клиническую практику обусловливает необходимость разработки и апробации программ для выбора хирургической тактики у пациентов с МФА. В исследовании Тарасова Р. С. и др. выполнено проспективное тестирование работы компьютерной программы для выбора стратегии хирургической реваскуляризации при сочетанном поражении сонных и коронарных артерий. У пациентов, имевших в послеоперационном периоде значимые неблагоприятные сердечно-­сосудистые события, автоматизированная система полностью поддерживала решение мультидисциплинарной команды в 13% случаев. В 71% решение консилиума поддерживалось, но предлагалась альтернативная стратегия, сопряженная с аналогичным или меньшим риском, тогда как в 16% программа предлагала иной сценарий лечения. В когорте больных, не имевших осложнений на протяжении периода наблюдения, решения комиссии полностью совпадали с расчетами калькулятора в 10%, решение консилиума поддерживалось, но предлагалась альтернативная стратегия в 82%, в 8% предлагалась иная стратегия. Таким образом, при осложненном течении периода наблюдения совпадение расчетов и решений отмечено только в 84% случаев, тогда как в отсутствие осложнений — в 92% [25]. Результаты исследования оказались весьма обнадеживающими в рамках применения компьютерных программ для определения тактики у пациентов с МФА.

Raghunathan A, et al. проведен субанализ рандомизированного исследования CARP, где участвовали 143 пациента с критической ишемией нижней конечности (КИНК). 30-дневные летальные исходы в группе КИНК составили 3,5% (5 пациентов из 143). У пациентов с КИНК, которым выполнялась реваскуляризация миокарда (61 пациент: КШ — 28, ЧКВ — 33) на госпитальном периоде было 3 (4,9%) летальных исхода, а у пациентов, которым реваскуляризация миокарда не выполнялась (82 пациента), — 2 (2,4%) [26]. ИБС у пациентов с КИНК, которым требуется срочная реваскуляризация АНК, может протекать тяжелее по сравнению с ИБС у пациентов с хронической ишемией нижней конечности [27]. У пациентов высокого хирургического риска с тяжелым сочетанным поражением коронарных артерий и АНК рентгенэндоваскулярные вмешательства нередко являются единственной альтернативой открытым хирургическим операциям [28].

Zakhariev T, et al. рекомендуют одномоментные гибридные операции при сочетании: 1. стеноза сонной артерии >70% (включая бессимптомный стеноз) или симптомный стеноз >50% в сочетании с ИБС III-IV функционального класса и при нестабильной стенокардии; 2. аневризма брюшного отдела аорты >7 см, ассоциированная с ИБС III-IV функционального класса и при нестабильной стенокардии; 3. заболевания АНК с критической ишемией конечностей на фоне нестабильной ИБС. При отсутствии вышеперечисленных показаний, рекомендуется этапная хирургическая тактика [29].

В исследовании Mohammadian R, et al., включавшем 142 пациента, страдающих многососудистым поражением коронарных артерий и имеющих показания к КШ в сочетании с гемодинамически значимым поражением сонных артерий, всем пациентам за 6 нед. до КШ было выполнено стентирование сонных артерий. Полученные результаты продемонстрировали безопасность данного этапного гибридного метода лечения пациентов с МФА [30].

ИБС и реваскуляризация миокарда

В 2022г общая заболеваемость ИБС в России увеличилась в сравнении с 2020 и 2021гг, и составила 6517,9 случая на 100 тыс. населения (6439,4 — в 2021г, 6434,8 — в 2020г). Общая заболеваемость хронической ИБС в 2022г повысилась на 2% по сравнению с 2021г [31]. С 2010 по 2019гг отмечается устойчивый рост числа реваскуляризации миокарда с увеличением количества всех операций в 3,6 раза. Несомненно, основной вклад в увеличение количества операций реваскуляризации миокарда вносят ЧКВ. В 2022г в России выполнено — 298672 ЧКВ и 29642 операций КШ [32]. Увеличение продолжительности жизни и общего количества выполненных ЧКВ и КШ обу­словливает рост частоты повторных реваскуляризаций миокарда. Однако повторное КШ сопряжено с высоким риском периоперационных осложнений. В связи с этим в большинстве случаев при повторных реваскуляризациях миокарда отдают предпочтение ЧКВ, которые являются методом выбора при лечении данной категории больных, что подтверждается рядом исследований [33]. КШ после многократных ЧКВ чаще всего также является единственным методом выбора.

В крупном ретроспективном исследовании Cheng YT, et al. оценивалось влияние стентирования коронарных артерий на ближайшие и отдаленные результаты КШ. Всего в исследование было включено 32335 пациентов, перенесших КШ, из которых 3028 ранее перенесли стентирование коронарных артерий. Как отмечают исследователи, у пациентов, перенесших КШ после стентирования коронарных артерий более высокий уровень 30-дневной летальности, чем в группе без предыдущего стентирования (7,2% vs 5%). Также пациенты, подвергшиеся стентированию коронарных артерий до КШ, чаще подвергались повторной реваскуляризации [34]. В исследовании Hakamada K, et al. также сообщается, что многократные предшествующие ЧКВ до КШ были связаны с более высоким риском отдаленной смерти и сердечно-­сосудистых событий, но предшествующее ЧКВ не влияло на частоту повторных реваскуляризаций [35].

В российском исследовании Валиева Р. А. и др. был проведен анализ влияния стентирования коронарных артерий в анамнезе на результаты КШ. Исследование включало 281 пациента, из этого числа 96 пациентам (23% женщины, 76% мужчины) до оперативного вмешательства в различные сроки было выполнено стентирование коронарных артерий (1 группа). Основная группа (96 пациентов) была разделена на 2 подгруппы: IА (n=64) — пациенты с одиночным стентированием коронарной артерии и IВ (n=32) — после множественного стентирования коронарных артерий. Для достоверности статистических сопоставлений 2 группа (контрольная) составлена из 185 пациентов (21% женщины, 79% мужчины) — каждая 5-я история болезни из оставшихся 927 пациентов, оперированных за этот период времени. У пациентов 1 группы чаще была экстренная рестернотомия из-за продолжающегося кровотечения (7,4 и 8,3% vs 2,0%). Помимо этого, у пациентов, которые перенесли до операции множественное стентирование коронарных артерий, чаще наблюдалось появление таких осложнений, как периоперационный ИМ (8,5% vs 3,1 и 1,4%), острая послеоперационная сердечная недостаточность (7,2% vs 2,3 и 1,4%). У пациентов данной группы часто появлялась необходимость в инотропной поддержке (9,3% vs 3,8 и 2,1%) [36].

Немаловажное значение для необходимости повторной реваскуляризации после КШ у пациентов с предшествующим стентированием коронарных артерий имеет тип ранее имплантированного стента. КШ, выполненное в ранние сроки после стентирования клинико-­зависимой артерии с использованием голометаллических стентов у больных с острым коронарным синдромом и многососудистым поражением, ассоциируется с большим количеством повторных реваскуляризаций коронарного русла и частоты возврата стенокардии по сравнению с аналогичной стратегией, но с применением современных стентов 3 поколения с лекарственным покрытием сиролимус и биодеградируемым полимером [37].

Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда у больных ИБС с рецидивом стенокардии после перенесенного КШ безопасна и высокоэффективна, при этом клиническая эффективность вмешательства сопоставима с первичным стентированием коронарных артерий [38].

Анализ клинических рекомендаций

Проведен анализ рекомендаций, опубликованных после 2016г, т. к. данные, представленные в ранее опубликованных рекомендациях, необходимо считать устаревшими. Российские клинические рекомендации по хирургическому лечению пациентов с МФА имеют большое сходство с рекомендациями европейских и американских профессиональных сообществ, однако обладают и рядом особенностей. В национальных рекомендациях по диагностике и лечению заболеваний АНК (2019г) и рекомендациях ЕОК/ЕОСХ по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий (2017) выделена отдельная глава, посвященная вопросам МФА ¹. В российских рекомендациях, аналогично европейским, нет четких критериев определения хирургической тактики и последовательности реваскуляризации у пациентов с МФА. Рекомендации относительно времени и метода проведения реваскуляризации являются противоречивыми и должны рассматриваться индивидуально для каждого пациента, учитывая клинические проявления, уровень неотложности состояния и степень тяжести заболевания. Класс и уровень доказательности также аналогичен. В российском консенсусе по диагностике и лечению пациентов со стенозом сонных артерий (2022г) отмечается, что для пациентов с симптомными стенозами от 50% до 99%, которым требуется как КЭЭ, так и КШ, рекомендовано выполнение КЭЭ до или одновременно с КШ, что позволяет потенциально снизить риск инсульта или смерти, но при этом последовательность вмешательства будет зависеть от клинической картины и институционального опыта [39]. Использование эндоваскулярных технологий не рассматривается в рамках опции реваскуляризации пациентов с МФА в данном консенсусе. В 2022г Американское общество сосудистых хирургов издало руководство "Клинические рекомендации общества сосудистой хирургии по лечению экстракраниальных цереброваскулярных заболеваний", в данных рекомендациях тактика у пациентов с симптомными стенозами сонных артерий аналогична изложенной в российских и европейских рекомендациях [40]. В рекомендациях Американского колледжа кардиологов по ведению пациентов с заболеванием периферических АНК (2016г) не рассматривается проблема выбора оптимальной тактики реваскуляризации у пациентов с МФА ². С 1 января 2022г вступили в силу изменения в Федеральный закон от 21 ноября 2011г № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", касающиеся обязательного применения медицинскими организациями клинических ре­комендаций, утвержденных Министерством здравоохранения, при оказании медицинской помощи. При этом отсутствие обновленных Российских клинических рекомендаций по лечению пациентов с заболеваниями периферических артерий подтверждает существующую сложность формирования единых подходов к диагностике, лечению и профилактике.

Заключение

Лечение больных с МФА остается одной из актуальных задач кардиологии, сердечно-­сосудистой хирургии и эндоваскулярной хирургии. У пациентов с МФА в каждом конкретном случае необходим индивидуальный мультидисциплинарный подход с целью определения лучшей тактики реваскуляризации. При этом неопределенность в российских и зарубежных рекомендациях по поводу выбора оптимальной хирургической тактики у пациентов с МФА не вызывает сомнений в актуальности и практической значимости дальнейшего изучения проблемы, рассматриваемой в настоящем обзоре. Достижения эндоваскулярной и сердечно-­сосудистой хирургии позволяют выполнять сложные реконструктивные вмешательства с одномоментной коррекцией кровотока в нескольких артериальных бассейнах. Пациенты с МФА — чаще всего пожилые люди с ограниченными компенсаторными возможностями организма и коморбидностью, у которых одномоментные открытые хирургические вмешательства несут высокий риск. Для таких пациентов следует рассмотреть в качестве приоритетного выбора этапное хирургическое лечение с использованием возможностей эндоваскулярной хирургии.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.