COVID-ассоциированные изменения миокарда левого предсердия как значимый предиктор рецидива фибрилляции предсердий

Фиброз миокарда левого предсердия (ЛП) как субстрат для формирования микро-re-entry, является основным морфологическим компонентом для развития фибрилляции предсердий (ФП). Выявлено большое количество факторов и биомаркеров, связанных со структурным ремоделированием миокарда ЛП. Среди них выступают в т. ч. артериальная гипертензия, нарушение углеводного обмена, ожирение, являющиеся компонентами метаболического синдрома. А также профибротические биомаркеры — галектин-3, GDF-15 и альдостерон. Данные факторы обуславливают развитие фиброза миокарда, который является основным независимым предиктором рецидива аритмии после катетерной аблации [1][2]. Наличие фиброза увеличивает вероятность рецидива аритмии на 48% (отношение шансов =1,48 (1,03-1,78), p<0,001). При этом такие факторы, как пол, возраст, форма аритмии и объем ЛП, не связаны с риском рецидива аритмии [3].

Ранее было доказано, что COVID может вызывать изменения в миокарде ЛП, характерные для структурного ремоделирования и фиброза [4-6]. Однако последствия таких изменений и их долгосрочная прогностическая значимость остаются на данный момент неизученными.

Цель: определить прогностическую значимость изменений миокарда ЛП после перенесенной SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2) инфекции на частоту рецидивов ФП после катетерной аблации.

Материал и методы

Для определения влияния изменений миокарда ЛП после перенесенной SARS-CoV-2 инфекции на частоту рецидивов аритмии после катетерной аблации проведено динамическое наблюдение за пациентами после катетерной аблации. Исследование проведено с участием 40 пациентов (24 мужчин и 16 женщин), которым выполнялась катетерная аблация субстрата ФП. Средний возраст пациентов составил 63,5±6,8 лет (минимум — 48 лет; максимум — 78 лет).

Операция выполнялась под местной анестезией, доступ осуществлялся через правую общую бедренную вену, пункция межпредсердной перегородки проводилась под контролем рентгеноскопии иглой BRK-1. Определение электроанатомического субстрата ФП выполнялось методом анатомического и амплитудного биполярного картирования с помощью системы CARTO 3 (Biosense Webster) аблационно-картирующим электродом NaviStar ThermoCool или картирующим электродом LassoNav. Набор точек производился равномерно по передней, задней стенкам, крыше ЛП и в области венозных коллекторов. Точки в устьях легочных вен и кольце митрального клапана исключались из анализа. Площадь субстрата определялась с помощью стандартного инструмента "area measurement". Анализировались амплитудные зоны в диапазоне <0,25 мВ, <0,5 мВ, от 0,5 до 0,75 мВ включительно, а также >0,75 мВ [7]. Объем ЛП определялся на основании анатомической карты.

За всеми пациентами проводилось динамическое наблюдение через 3, 6 и 12 мес., а также при изменении клинической картины заболевания. В контрольные точки наблюдения проводились исследования функции сердца, а именно эхокардиография, электрокардиография и суточный мониторинг электрокардиограммы. Среднее время наблюдения составило 19±3 мес. (минимум — 15; максимум — 29). Рецидивы ФП наблюдались у 18 пациентов (45%). При этом у 8 пациентов в виде пароксизмальной аритмии, которая успешно поддавалась медикаментозному контролю. Еще у 10 пациентов развилась устойчивая персистирующая ФП. При этом было решено воздержаться от кардиоверсии и продолжить консервативное лечение в виде контроля частоты сердечных сокращений. У остальных 22 пациентов (55%) за время наблюдения рецидивов аритмии не наблюдалось.

Статистический анализ выполнен в программе Statistica 12. Соответствие распределения количественных переменных нормальному закону оценивалось с использованием W-критерия Шапиро-Уилка. Количественные переменные представлены в виде среднего арифметического (Mean) и стандартного отклонения (SD — Standard Deviation). Различия между двумя группами оценивались с использованием t-критерия Стьюдента и U-критерия Манна-Уитни. Категориальные переменные представлены в виде абсолютных частот и относительных долей. Различия в таблицах сопряженности оценивались с помощью точного критерия Фишера. Степень различий представлена в виде разницы средних с 95% доверительным интервалом. Пороговый уровень статистической значимости принят для p<0,05.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Объемы и виды оказания медицинской помощи для данного исследования не выходят за рамки принятых официальных клинических рекомендаций и не противоречат им.

Результаты

Клинико-анамнестическая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 1. Исследуемые группы оказались полностью сопоставимы по возрасту (p=0,382) и полу (p=0,604). А также не отличались по форме аритмии до операции (p=0,842), наличию или отсутствию трепетания предсердий (p=0,949) и анамнезу ранее выполненных операций (p=0,949). При этом установлено, что рецидив аритмии в 9,33 [ 2,18; 39,96] раз чаще наблюдался у пациентов, которые до операции перенесли SARS-CoV-2 инфекцию (p=0,001).

Результаты динамического наблюдения были сопоставлены с тактикой во время проведения катетерной аблации (табл. 2). В свою очередь, решение о тактике операции принималось консилиумом на основании результатов электро-анатомического картирования (табл. 2). Аблация зоны кавотрикуспидального перешейка по поводу типичного трепетания предсердий, в дополнении к изоляции устьев легочных вен, не была связана с риском рецидива аритмии в отдаленном периоде. Медикаментозная кардиоверсия ниферидилом выполнялась 25% пациентам, при этом в 2 случаях ввиду неэффективности была выполнена электрическая кардиоверсия. Ниферидил в случае успешной кардиоверсии обеспечивает надежный контроль ритма в раннем послеоперационном периоде и не оказывает влияние на риск рецидива аритмии в отдаленном периоде.

Изоляция устьев легочных вен была выполнена у 36 из 40 пациентов (90% случаев). У 4 пациентов в ходе электроанатомического картирования и проведения протоколов стимуляции была выявлена исходная изоляция легочных вен после ранее перенесенной операции. Субстрат аритмии при этом располагался по задней стенке ЛП в виде диффузных очагов фиброза. Поэтому данным пациентам выполнялась box-изоляция задней стенки. Однако в среднем через 21,7±5,3 мес. у всех 4 пациентов развился устойчивый рецидив аритмии. Таким образом, рецидив аритмии после катетерной аблации, обусловленный фиброзом задней стенки ЛП и без реконнекции устьев легочных вен, является самостоятельным фактором риска повторного рецидива после очередной попытки аблации (p=0,020).

Также рецидив аритмии в 9 [2,09; 38,79] раз чаще наблюдался у пациентов после box-изоляции задней стенки ЛП (p=0,002). Проведение box-изоляции при этом было связано с наличием диффузных низкоамплитудных областей, что характерно для перенесенной SARS-CoV-2 инфекции. Согласно результатам ранее проведенного исследования, данные особенности реконвалесцентов инфекции необходимо учитывать при планировании объема операции. Рекомендуется проводить биполярное картирование и рассматривать возможность изоляции задней стенки ЛП, даже если операция выполняется впервые [4]. Из 12 пациентов, которым проводился данный протокол аблации, 11 пациентов были реконвалесцентами инфекции на момент операции. Рецидив аритмии у данной категории пациентов наблюдался в периоде от 1 до 16 мес. (в среднем 9 мес.). В то же время у 1 пациента, которому также проводилась box-изоляция, но который не болел новой коронавирусной инфекцией до операции, рецидив возник через 13 мес. и не поддавался медикаментозному контролю.

Результаты отдаленного наблюдения были также сопоставлены непосредственно с результатами электроанатомического картирования (табл. 3). Объем ЛП, оцененный на основании результатов анатомического картирования, оказался несколько больше у пациентов с рецидивом аритмии (126±42,8 мл vs 105,8±47,5 мл). Однако различия статистически незначимы (p=0,171). Около половины площади предсердий у пациентов с рецидивом аритмии представлена миокардом с амплитудой <0,25 мВ. У пациентов без рецидива площадь с данной амплитудой занимает в среднем на 15,9% меньше (49±18,4% и 33,1±17,5%, соответственно; p=0,020). Различия по площади миокарда с амплитудой <0,5 мВ оказываются более выражены и составляют в среднем 21,4% (p=0,006). Ткань миокарда ЛП с нормальной амплитудой сигнала (>0,75 мВ) представлена лишь 17,4% площади у пациентов с рецидивом заболевания, что в 2,14 раза меньше, чем у пациентов с ремиссией (p=0,011). Данные различия, с учетом значительной доли реконвалесцентов SARS-CoV-2 инфекции в группе пациентов с рецидивом, согласуются с ранее проведенным исследованием. Фиброзная ткань после SARS-CoV-2 инфекции может занимать более половины площади ЛП. А нормальный миокард занимает <30% площади. Причем различия по площади фиброза никак не связаны с формой аритмии, ритмом во время картирования и перенесенной ранее операцией [4].

Заключение

Изменения миокарда ЛП после перенесенной SARS-CoV-2 инфекции являются устойчивыми во времени и значительно увеличивают риск рецидива аритмии после катетерной аблации. Проведение дополнительной box-изоляции задней стенки ЛП при этом не снижает риск рецидива и значимо не влияет на продолжительность контроля синусового ритма.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.