Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST у ребенка с мышечной дистрофией Дюшенна: клинический случай

Мышечные дистрофии представляют собой группу генетических заболеваний, характеризующихся дегенерацией мышц и последующим их замещением жировой и фиброзной тканью. Мышечная дистрофия Дюшенна (МДД) — Х-сцепленное заболевание, вызванное отсутствием дистрофина из-за дефектного синтеза [1]. Отсутствие дистрофина приводит к хрупкости сарколеммы и дегенерации мышечных клеток, а также к конформационным изменениям в активируемых растяжением кальциевых каналах, что приводит к патологической утечке кальция в мышечный цитозоль и гибели клеток [2].

Поражение сердца является хорошо известным осложнением мышечных дистрофий. Оно характеризуется апоптозом кардиомиоцитов и их замещением фиброзной тканью, что часто связано с компенсаторной гипертрофией окружающей мышцы и может быть субстратом нарушений сердечного ритма [3]. По мере нарастания фиброза миокарда левый желудочек (ЛЖ) прогрессивно расширяется, что в конечном итоге приводит к клинической картине дилатационной кардиомиопатии (КМП) [3]. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина и глюкокортикостероиды используются для задержки или защиты от развития КМП, связанной с МДД, хотя доказательства в пользу использования последних противоречивы [4]. При выявлении КМП показано традиционное лечение сердечной недостаточности (СН) [5].

Клинический случай

Мы представляем случай 15-летнего ребенка европеоидной расы с МДД, который поступил в отделение детской реанимации с давящими болями за грудиной.

У представляемого пациента диагноз МДД был установлен в первые годы жизни (делеция экзонов 46-51 гена МДД). Он принимал стероидные препараты (дефлозакорт 27 мг/сут.) в течение длительного времени, а в возрасте 10 лет был назначен периндоприл 5 мг, который пациент принимал нерегулярно по инициативе матери. В анамнезе не было курения или употребления наркотиков, традиционных факторов риска развития ишемической болезни сердца и известной кардиологической патологии. Из-за прогрессирующей нервно-мышечной слабости к 12 годам он стал малоподвижным и частично зависимым от инвалидной коляски.

В возрасте 15 лет у пациента появилась давящая загрудинная боль, продолжающаяся в течение часа. При клиническом обследовании обращала на себя внимание избыточная масса тела (индекс массы тела 24,57 кг/м²). Объективный статус пациента не имел особенностей, за исключением тахикардии покоя с частотой сердечных сокращений 103 уд./мин.

На электрокардиограмме (ЭКГ) в 12 отведениях при поступлении в отделение неотложной помощи выявлен синусовый ритм, подъем сегмента ST в V3-V5 отведениях более чем на 2 мм, укорочение интервала PQ, а также расщепление комплекса QRS (рис. 1).

Лабораторные анализы демонстрировали повышение трансаминаз крови, лактатдегидрогеназы, высокочувствительного тропонина и кардиоспецифических ферментов (табл. 1).

Больной поступил в детское отделение реанимации с дифференциальным диагнозом острого инфаркта миокарда или острого повреждения миокарда, связанного с КМП. КМП часто описывается при МДД и протекает бессимптомно в течение длительного времени. При поступлении в отделение неотложной помощи клиническая картина нашего пациента не соответствовала СН, на эхокардиографии (ЭхоКГ) было обнаружено структурно нормальное сердце, уровень N-концевого промозгового натрийуретического пептида был в пределах референсных значений. Однако следует отметить, что вследствие малой мобильности пациента по причине мышечной дистрофии на фоне основного заболевания, оценить объективно такие симптомы СН, как одышку при нагрузке, и/или ограниченную толерантность к физической нагрузке было невозможно. Кроме того, на ранних стадиях заболевания ЭхоКГ может выглядеть нормальной.

Учитывая клиническую картину давящей боли в груди, изменения ЭКГ и повышенные сердечные биомаркеры был поставлен первоначальный рабочий диагноз острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST, в связи с чем пациент был доставлен в катетерную лабораторию для выполнения коронароангиографии, которая продемонстрировала нормальную анатомию сердца и коронарные артерии без гемодинамически значимых стенозов.

У детей с подъемом сегмента ST и повышенным уровнем тропонинов наиболее частой причиной данного состояния является вирусный миокардит, который был исключен отрицательными серологическими показателями (энтеровирус, аденовирус, парвовирус В19, цитомегаловирус, вирус герпеса человека и вирус Эпштейна-Барр). Появляется все больше доказательств того, что воспаление может быть провоцирующим фактором развития КМП при МДД. Предыдущие работы показали, что у пациентов с МДД с воспалением миокарда при биопсии сердца, которое проявляется в виде лейкоцитарной инфильтрации (в основном Т-клеток и макрофагов), быстрее прогрессирует симптоматическая СН по сравнению с пациентами с МДД без воспаления. Отличительным признаком заболеваний сердца при МДД является фиброз боковой стенки вследствие продолжающегося воспаления, которое можно отсрочить с помощью стероидных препаратов. Этот фиброз часто лучше всего охарактеризовать с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца [6].

К сожалению, нашему пациенту при поступлении не была проведена МРТ сердца. Пациенту продолжено лечение стероидными препаратами, назначена кардиотропная терапия периндоприлом, бисопрололом и спиронолактоном. В динамике тропонины крови анализировались ежедневно и отмечалась тенденция к снижению: уровень тропонина составил 8,2 нг/л, зафиксированный в день выписки. Пациент был выписан из стационара на 14 сут. с окончательным диагнозом КМП на фоне МДД и рекомендациями по приему периндоприла 5 мг в сутки и бисопролола 5 мг в сутки. Также было рекомендовано инициировать прием касимерсена. Данный препарат связывается с экзоном 45 пре-мРНК дистрофина, что приводит к исключению этого экзона во время обработки мРНК у пациентов с генетическими мутациями, которые поддаются пропуску экзона 53. Пропуск 45 экзона приводит к выработке укороченного белка дистрофина у пациентов с генетическими мутациями.

Обсуждение

Сердечные заболевания при МДД были описаны доклинически уже у детей раннего возраста. К 18 годам у подавляющего большинства пациентов с МДД наблюдаются заболевания сердца, наиболее распространенной из которых является КМП. Чаще встречается дилатационная КМП, за которой следует гипертрофическая. Симптомы часто отсутствуют из-за ограничения физической активности [7].

При поздних стадиях КМП сообщалось о таких аритмиях, как предсердная тахикардия, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. Синусовая тахикардия, выявленная и у нашего пациента, является наиболее распространенной наблюдаемой аритмией [8, 9]. Тяжелая дисфункция ЛЖ, выявленная при ЭхоКГ, и позднее усиление гадолиния, наблюдаемое при МРТ сердца, также связаны с более высоким риском аритмий [10].

Сердечные биомаркеры могут быть хронически повышены у пациентов с МДД из-за повреждения скелетных мышц, при этом сердечный тропонин I более специфичен, чем сердечный тропонин Т, возможно, потому что он не экспрессируется в скелетных мышцах человека и тесно связан с сердечно-сосудистыми заболеваниями [11]. Кроме того, пороговые уровни тропонина для диагностики острого коронарного синдрома не подтверждены у детей и детей с МДД. В серии случаев, проведенных Hor KN, et al., уровни тропонина I варьировались от 31 нг/мл до 62 нг/мл (референтный диапазон: <0,03 нг/мл) [12].

Двумерная ЭхоКГ является современным стандартом мониторинга систолической функции ЛЖ у пациентов с МДД, но она не может выявить раннюю систолическую дисфункцию. Спекл-трекинг ЭхоКГ в подобной ситуации является перспективным и объективным исследованием. Taqatqa А, et al. продемонстрировали на 35 пациентах, что сегментарная продольная деформация, измеренная в различных сегментах, была ниже у пациентов с МДД по сравнению с контрольной группой [13].

МРТ рекомендуется для скрининга прогрессирования заболевания, показывающего характерные изменения в задне-базальных и базальных нижнелатеральных областях ЛЖ. Позднее усиление гадолиния в субэндокарде предполагает ишемическое повреждение, тогда как субэпикардиальная локализация соответствует миокардиту или инфильтративному заболеванию. При МДД рекомендуется проводить МРТ сердца ежегодно после 10 лет [14].

Hor KN, et al. сообщили о восьми педиатрических случаях МДД, у которых были жалобы на боли в грудной клетке, подъем сегмента ST и повышенный уровень тропонина. У всех восьми пациентов нормальная коронарная перфузия была подтверждена с помощью КТ-ангиографии или катетеризации сердца, тогда как при МРТ было продемонстрировано нарушение систолической функции. Авторы объяснили это прогрессированием КМП, приводящей к эпизодическому повреждению миокарда [12]. Имеется множество сообщений о случаях инфаркта миокарда у детей с МДД в возрасте 10-13 лет [15].

Принцип фармакологического лечения МДД заключается в отсрочке развития СН. Ранняя стероидная терапия оказывает благотворное влияние на функцию легких, функцию ЛЖ и скелетных мышц. В то время как данные рандомизированных контролируемых исследований показали пользу кортикостероидов для восстановления мышечной силы, единого мнения относительно наиболее подходящего режима приема стероидов не существует. В настоящее время в рекомендациях по лечению отсутствуют сравнительные данные об эффективности различных режимов дозирования. В мире наиболее распространенными схемами применения глюкокортикоидов являются либо преднизолон 0,75 мг/кг/сут., либо дефлазакорт 0,9 мг/кг/сут. Дефлазакорт используется для лечения МДД уже >20 лет, и опубликованные данные показывают, что он является потенциально более безопасной и эффективной альтернативой преднизолону. Дефлазакорт оказывает положительное влияние на многие аспекты заболевания и может использоваться у всех пациентов с МДД независимо от генетической мутации ¹. Учитывая мировые данные по использованию глюкокортикоидов у данной популяции пациентов, было принято решение не использовать пульс терапию преднизолоном для лечения пациента в конкретном клиническом случае.

Аналогично было доказано, что использование иАПФ задерживает возникновение и прогрессирование дисфункции ЛЖ. иАПФ рекомендуются в качестве терапии первой линии, которая, как доказано, снижает смертность и количество госпитализаций у пациентов с МДД и СН [16, 17].

Также было показано, что бета-блокаторы эффективны при МДД в качестве антиаритмических средств, улучшают фракцию выброса ЛЖ и способствуют обратному ремоделированию желудочков. Антагонисты альдостерона, такие как эплеренон, также оказали положительное влияние, если их начать в более молодом возрасте, в дополнение к иАПФ и бета-блокаторам [18].

На ранней стадии КМП необходимо проводить расширенное кардиологическое исследование с целью выявления ранних изменений со стороны сердца и их коррекции на доклиническом этапе. Внедрение комплекса обследования сердечно-сосудистой системы в широкую кардиологическую практику и своевременное назначение необходимого лечения в зависимости от стадии кардиомиопатического процесса будет способствовать увеличению срока жизни больных с МДД [19].

Заключение

Пациенты с МДД могут обращаться в отделение неотложной помощи с различными жалобами, которые часто имеют респираторный или сердечный характер. У пациентов могут наблюдаться боли в груди, очаговая элевация сегмента ST и другие изменения на ЭКГ, значительное повышение уровня сердечных ферментов, что требует проведения дифференциальной диагностики между острым инфарктом миокарда, острым повреждением миокарда на фоне основного заболевания, миокардитом и перикардитом. Правильная диагностика важна с точки зрения определения стратегии лечения и прогноза для пациента.

Практикующие врачи первой линии должны знать о высокой распространенности КМП у пациентов с МДД, которая увеличивается с возрастом. Таким пациентам следует выполнить ЭКГ, которую, если возможно, следует сравнить с исходной ЭКГ. Сердечные биомаркеры могут быть хронически повышены при МДД. Однако высокий уровень подозрения в сочетании с эхокардиограммой может помочь в диагностике острого повреждения миокарда. Там, где это возможно, МРТ и/или спекл-трекинг ЭхоКГ помогают в обследовании пациентов с повреждением миокарда, связанным с МДД.

Информированное согласие

Пациент дал письменное добровольное информированное согласие на публикацию описания клинического случая.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.