Кровохарканье и легочное кровотечение — редкое осложнение аневризмы дуги аорты. Клинический случай

Введение

Легочное кровотечение — серьезная проблема в медицинской практике из-за большого разнообразия причин и вариабельности клинических проявлений.

Наиболее распространенными причинами легочного кровотечения являются туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, деструктивная пневмония, онкологические заболевания бронхов и легких [1].

Аневризма аорты редко приводит к легочному кровотечению, однако развитие этого осложнения имеет больший риск для жизни пациента по сравнению со многими другими причинами.

Мы представляем случай успешного хирургического лечения больной с аневризмой дуги аорты, осложнившейся легочным кровотечением.

Клинический случай

Информация о пациенте. Пациентка М., 72 лет, обратилась за помощью в поликлинику по месту жительства в декабре 2020г с жалобами на осиплость голоса. В результате обследования патологии со стороны ЛОР-органов не обнаружено, выявлена мешотчатая аневризма дуги аорты. Рекомендации по лечению у кардиохирурга пациентка не выполнила. В дальнейшем неоднократно отмечала приступы кашля с небольшим количеством кровянистой мокроты.

5 декабря 2021г у пациентки возник длительный приступ кашля с отделением большого количества алой мокроты, после чего больная потеряла сознание. Экстренно госпитализирована в хирургический стационар в тяжелом состоянии (артериальное давление 80 и 60 мм рт.ст., гемоглобин — 82 г/л), продолжающемся кровохарканьем. Наиболее вероятным источником легочного кровотечения определена аневризма дуги аорты, после стабилизации состояния больная переведена в Самарский областной клинический кардиологический диспансер.

Результаты осмотра. При поступлении: состояние средней тяжести, сознание ясное, цвет кожных покровов бледный. Жалобы на слабость, осиплость голоса, кашель с кровянистой мокротой. Аускультативно над всеми легочными полями определялись крепитирующие хрипы, больше слева. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. Сатурация крови — 92%. Пульс на периферических артериях — удовлетворительных свойств. Артериальное давление 90 и 60 мм рт.ст., частота сердечных сокращений — 96 уд./мин.

Предварительный диагноз. Массивное легочное кровотечение. Аневризма грудного отдела аорты. NYHA II.

Диагностическая оценка. Общий анализ крови: гемоглобин — 92 г/л, эритроцитов — 2,8*10¹²/л, гематокрит — 28%. Электрокардиография — синусовая тахикардия.

Эхокардиография. Размеры аорты: синусы Вальсальвы — 30 мм, восходящий отдел — 33 мм, нисходящий отдел — 22. Аортальный клапан: регургитация (-), пиковый градиент — 12 мм рт.ст. Фракция выброса левого желудочка — 69%.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Аневризма дуги аорты, периваскулярная инфильтрация легочной ткани, больше слева. Двухсторонняя полисегментарная пневмония (рис. 1).

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) грудной аорты. Мешотчатая аневризма дуги аорты с распространением в левое легкое. Аррозия аневризмы дуги аорты с геморрагическим паравазальным компонентом (рис. 2).

Клинический диагноз. Аневризма дуги аорты. Массивное легочное кровотечение от 5.12.2021. Двухсторонняя полисегментарная аспирационная пневмония. Анемия средней степени тяжести. Артериальная гипертензия III ст., риск IV. NYHA II.

Медицинские вмешательства. В срочном порядке пациентке выполнено протезирование дуги аорты многобраншевым протезом. Стенка аневризмы, припаянная к ткани верхушки левого легкого, оставлена нетронутой. Признаков кровотечения в области нерезецированной стенки аневризмы аорты после восстановления гемодинамики не обнаружено.

Динамика и исходы. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. На 14 сут. больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. Осмотрена спустя 26 мес. Состояние удовлетворительное, пациентка вернулась к обычному образу жизни. Незначительная осиплость голоса сохранялась. Выполнена компьютерная томография аорты — патологии не обнаружено (рис. 3).

Обсуждение

Аневризма дуги аорты у большинства пациентов протекает бессимптомно до развития осложнений (расслоение аорты, сдавление окружающих органов) [2]. Наличие дисфагии, стридора, осиплости голоса указывает на возможное наличие у больного аневризмы дуги аорты.

Одним из редких осложнений аневризмы дуги аорты является легочное кровотечение. Механизмы развития этого осложнения: повышенная ломкость бронхиальных сосудов из-за пульсирующего воздействия стенки аневризмы, эрозия трахеи или легкого, аортобронхиальный свищ [3]. Легочное кровотечение у таких пациентов чрезвычайно опасно, несвоевременная хирургическая помощь может привести к смерти пациента.

В настоящее время не существует рекомендаций, определяющих диагностическую тактику у больных с кровохарканьем. Обзорная рентгенография грудной клетки — первый метод исследования, позволяющий предположить локализацию источника кровотечения и наличие аневризмы аорты. Основной метод диагностики патологии аорты — компьютерная томография органов грудной клетки с контрастированием аорты, которая определит роль патологии аорты в генезе легочного кровотечения.

Поиск источника легочного кровотечения в представленном случае был упрощен — диагноз аневризмы дуги аорты установлен ранее. Компьютерная томография органов грудной клетки с контрастированием аорты выявили причину легочного кровотечения. Быстрая диагностика позволила своевременно выполнить операцию и спасти жизнь больной.

Авторы, публикующие результаты лечения подобных пациентов, указывают на то, что хирургическое вмешательство только на аорте (протезирование, имплантация стент-графта), достаточно часто позволяет решить проблему кровотечения, не прибегая к вмешательству на лёгком [2-4].

Заключение

При развитии легочного кровотечения у пациента с аневризмой аорты срочная операция — единственный способ сохранить жизнь. Вмешательство только на аорте может быть достаточно для успешного лечения таких пациентов.

Прогноз для пациента — благоприятный.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.