Кластеры пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST по результатам анализа лабораторных маркеров

Пациенты с острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST (ОКСбпST) представляют гетерогенную по клиническому течению группу, прогноз в которой во многом определяется состоянием системы гемостаза. Для оценки тромбоцитарного гемостаза используются как количественные показатели, так и функциональная активность тромбоцитов (ФАТ), а также генетическое тестирование. Это позволяет выявить пациентов высокого риска, оценить эффективность проводимой антитромботической терапии, выявить резистентность к терапии и определить показания к ее эскалации или деэскалации [1].

Помимо тромбообразования, тромбоциты играют важную роль в различных процессах. В частности, тромбоциты участвуют в атерогенезе путем выделения медиаторов воспаления, высвобождения микровезикул и взаимодействия с окисленными липопротеинами низкой плотности (ЛНП). Благодаря наличию большого количества иммунных рецепторов, молекул адгезии и медиаторов, тромбоциты участвуют в воспалительных и иммунных реакциях. В различных исследованиях было показано их взаимодействие с эндотелием сосудов, лейкоцитами (преимущественно моноцитами, но также нейтрофилами, Т-лимфоцитами, дендритными клетками), гладкомышечными клетками сосудов, ЛНП, с высвобождением медиаторов воспаления, влияющих на ряд биологических функций клеток-мишеней (секрецию, адгезию, миграцию, протеолиз и коагуляцию). Таким образом, тромбоциты являются связующим звеном между атеросклерозом, тромбозом и воспалением [2-5]. В то же время показатели воспаления, наряду с другими параметрами клинического анализа крови, имеют независимую прогностическую ценность. Описана взаимосвязь количества лейкоцитов, ширины распределения эритроцитов, среднего объема тромбоцитов с неблагоприятными исходами у пациентов с ишемической болезнью сердца. Была показана также прогностическая значимость различных гематологических индексов, в т. ч. ассоциированных с воспалением и дислипидемией [4]. Это особенно важно при ОКСбпST, с учетом гетерогенности клинических проявлений данного состояния, при котором прогноз зависит от различных факторов.

Цель: выявить кластеры пациентов с ОКСбпST по результатам анализа лабораторных маркеров, в т. ч. по результатам оценки ФАТ.

Материал и методы

В исследование включено 109 пациентов, госпитализированных в кардиологическое отделение c диагнозом ОКСбпST. Дизайн исследования — проспективное когортное одноцентровое. Критерии включения: диагноз ОКСбпST при поступлении. Критерии исключения: не подтвержденный ОКС, терминальная стадия соматического заболевания. Тактика ведения больных соответствовала действующим клиническим рекомендациям. Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Стандартные гематологические исследования выполняли на анализаторе 5-diff (Mindrey BC-6200, производства компании Mindrey, КНР). Показатели липидного обмена и уровень креатинина определяли на биохимическом анализаторе Abbott Architect 8000 (производства компании Abbott, США). Определение ФАТ проводили методом импедансной агрегатометрии (CHRONO-LOG 590, импедансный, четырехканальный, производства CHRONO-LOG Corporation, США) на 3-4 сут. госпитализации, оценивали следующие показатели: максимальная амплитуда кривой агрегации, Ом; скорость агрегации, Ом/мин; время задержки, сек; площадь под кривой. В качестве индукторов агрегации были выбраны аденозиндифосфат (АДФ) в концентрации 5 и 10 мкмоль/мл и коллаген (2 мкг/мл). Экспрессию Р-селектина (CD62P) на поверхности тромбоцитов оценивали на проточном цитометре BD FACSCalibur (производства компании BD Biosciences, США) как процент клеток позитивно-меченых CD62P-PE до и после индукции 20 мкмоль/л АДФ. Рассчитывали ΔР-селектина, показывающую прирост увеличения количества клеток, экспрессирующих Р-селектин, после добавления АДФ.

Наблюдение за пациентами проводили в течение 6 мес. с регистрацией комбинированной конечной точки — инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, кардиальная смерть.

Статистический анализ. Статистический анализ данных проводили с использованием статистического пакета программ Statistica, версия 13.0 (TIBCO Software Inc.). Для количественных показателей проверку вида распределения проводили с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения (M±SD) при нормальном распределении или медианы и межквартильного размаха — Me (Q1; Q3) в случае распределения, отличного от нормального. Для сравнения непрерывных переменных использовали критерий Краскела-Уоллиса и критерий Манна-Уитни. При множественных сравнениях групп применяли поправку Бонферрони. Сравнение качественных переменных проводили с помощью критерия χ². Статистическая значимость признаков и проверка гипотез подтверждалась значением p<0,05.

Кластерный анализ выполняли методом К-средних (мера расстояния — Евклидово расстояние). Для выполнения кластерного анализа была проведена оценка структуры данных. Проанализированы показатели клинического и биохимического анализов крови (общее число показателей составило 37), а также ФАТ методом импедансной агрегатометрии (индукторы агрегации АДФ в концентрации 5 и 10 мкмоль/мл и коллаген 2 мкг/мл) и экспрессия Р-селектина методом проточной цитометрии. Для дальнейшего включения в кластеры были выбраны факторы с учетом наибольших показателей коэффициента внутригрупповой вариации и предполагаемой клинической значимости, а также при условии отсутствия значимой корреляции между показателями, включенными в анализ. В кластерный анализ были включены следующие параметры: гемоглобин, моноциты, ФАТ (методом импедансной агрегатометрии с индуктором АДФ, концентрация 10 мкмоль/л, показатель максимальная амплитуда) и экспрессия Р-селектина методом проточной цитометрии. Распределение данных показателей представлено на рисунке 1.

Результаты

Значительная часть пациентов имела коморбидную патологию: в большинстве случаев — 1 и 2 сопутствующих заболевания (по 27% пациентов), 3 заболевания — в 20% случаев, несколько реже — 4 и 5 заболеваний (12% и 8%, соответственно). Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

В течение 6 мес. наблюдения зарегистрировано 18 неблагоприятных исходов. Из них 6 — за время госпитализации (инфаркт миокарда 4А типа), 12 — сердечно-сосудистые события в течение 6 мес. наблюдения (4 — инфаркт миокарда, 8 — нестабильная стенокардия). Случаев кардиальной смерти, в т. ч. внезапной, среди пациентов, включенных в исследование, зарегистрировано не было.

В результате кластерного анализа было получено 3 кластера (рис. 2, 3), каждый из которых включал различное количество пациентов, в зависимости от показателей лабораторных маркеров. В структуре кластеров выделены следующие особенности: для первого кластера характерны более низкие значения гемоглобина, ФАТ и высокие значения моноцитов, что может отражать склонность к анемии и хроническому воспалению. Особенностями второго кластера были высокие показатели ФАТ (как с использованием метода импедансной агрегатометрии, так и при определении экспрессии Р-селектина), что может свидетельствовать о более высоких тромботических рисках в данной группе. Третий кластер, напротив, имел благоприятные для прогноза показатели: более высокие значения гемоглобина и низкие — активности тромбоцитов и количества моноцитов. Подробная клиническая характеристика пациентов и показатели ФАТ в зависимости от кластера представлены в таблицах 2 и 3. Необходимо отметить, что количество тромбоцитов во всех кластерах было в пределах референсных значений и не различалось между кластерами, однако были выявлены значимые различия по большинству показателей ФАТ с выраженным повышением во втором кластере.

Характеристики кластеров представлены на рисунке 4.

Первый кластер включал 39 (36%) пациентов с более высоким содержанием моноцитов и более низким уровнем гемоглобина, что, вероятно, свидетельствует о хроническом воспалении и тенденции к анемии. Второй кластер включал наименьшее количество пациентов (n=13, 12%), которые были старше по возрасту и имели высокую коморбидность, а также характеризовался высокими показателями ФАТ. Как в первом, так и во втором кластерах зарегистрировано по 23% неблагоприятных исходов. В третьем кластере, напротив, преобладали более молодые пациенты с небольшим количеством сопутствующей патологии, течение ОКС было более благоприятным (отсутствовали признаки гиперагрегации тромбоцитов, хронического воспаления и анемии). Кластер включал более половины (n=57, 52%) всех пациентов; неблагоприятные исходы в течение 6 мес. у таких пациентов развивались в 2 раза реже, чем в других кластерах (11% vs 23%).

Обсуждение

Данное исследование продемонстрировало гетерогенность группы пациентов c ОКСбпST: у 20% больных развился инфаркт миокарда, среди сопутствующих заболеваний у 23% пациентов встречался сахарный диабет, у 19% — ожирение, у 18% — мультифокальный атеросклероз, 27% имели такой фактор риска, как курение. Среди всех факторов риска и сопутствующих заболеваний, как было показано в проведенных ранее исследованиях, некоторые были ассоциированы с высокой ФАТ: курение, сахарный диабет, мультифокальный атеросклероз и пожилой возраст (p<0,05). Связь данных состояний с показателями активности тромбоцитарного гемостаза свидетельствует об их вероятной роли в патогенезе тромботических осложнений [6].

В исследованиях других авторов также подчеркнута неоднородность группы пациентов с ОКС, у которых широко представлена мультиморбидность, различные варианты поражения коронарного русла, которые в значительной степени определяли прогноз пациентов [7, 8]. Неоднократно было показано преимущество комбинированных шкал риска, включающих как клинические, так и лабораторные и инструментальные параметры, для комплексной оценки прогноза при ОКС [4][8]. Патогенез ОКС обусловлен в основном поражением коронарного русла, патофизиологическими проявлениями которого являются нарушения липидного обмена, хроническое воспаление, окислительный стресс, эндотелиальная дисфункция. Все эти процессы находят отражение в лабораторных показателях крови. Известно о связи анемии, показателей воспаления и дислипидемии с неблагоприятным прогнозом [4]. Аналогичные изменения лабораторных параметров (содержание гемоглобина, моноцитов) были представлены у пациентов первого кластера в нашем исследовании. Так, уровень гемоглобина составил у пациентов 1 кластера 128±17 г/л, хотя у большинства больных он был в пределах референсных значений, при сравнении со значениями, полученными у пациентов 2 и 3 кластеров (135±15 г/л и 142±12 г/л, соответственно) определена тенденция к снижению гемоглобина у больных 1 кластера. В то же время у пациентов 1 кластера зарегистрированы более высокие значения содержания моноцитов, по сравнению с пациентами 2 и 3 кластеров (0,64 (0,51;0,76) ×10⁹/л vs 0,63 (0,49;0,73) ×10⁹/л vs 0,51 (0,41;0,66) ×10⁹/л), что, по всей вероятности, является отражением хронического вялотекущего воспаления. Ряд исследований, проведенных ранее, демонстрирует эффективность противовоспалительной терапии с использованием канакинумаба (исследование Cantos) или колхицина (исследования LoDoCo2 и COLCOT) у пациентов, недавно перенесших инфаркт миокарда, что несомненно подтверждает роль воспаления как одной из рациональных терапевтических мишеней для снижения сердечно-сосудистого риска, и прогностическое значение оценки остаточного воспалительного риска [9]. Результаты проведенного нами исследования также позволяют предположить ассоциативную связь между хроническим воспалением у пациентов 1 кластера и неблагоприятными исходами при ОКСбпST.

Роль тромбоцитов в поддержании гемостаза хорошо изучена, а в исследованиях последних лет была продемонстрирована их роль в воспалительных и иммунных реакциях. Тромбоциты на своей поверхности содержат широкий спектр рецепторов, участвующих не только в обеспечении гемостаза, но и в реализации других функций, в т. ч. регуляции воспаления, репарации, опухолевого роста и метастазирования [3][10][11]. Одними из наиболее частых осложнений при ОКС как в раннем, так и в отдаленном периоде являются повторные ишемические события, тромбозы стента, а также кровотечения. Тактика ведения пациентов зависит от соотношения геморрагического и ишемического риска, на основе которых разрабатывается персонифицированный подход к терапии [12-14]. В проведенном нами исследовании подтверждается значимость высокой ФАТ (высокая амплитуда кривой агрегации, выраженная экспрессия Р-селектина на поверхности активированных тромбоцитов) для развития повторных ишемических событий при ОКСбпST, что было продемонстрировано во втором кластере пациентов. По результатам импедансной агрегатометрии с АДФ в концентрациях 5 мкмоль/мл и 10 мкмоль/мл практически все показатели значимо отличались у пациентов 2 кластера. Скорость агрегации была значительно выше — 4 (3;7) Ом/мин с индуктором АДФ (10 мкмоль/л); время задержки меньше — 76 (63;188) сек; площадь под кривой больше — 9 (8,5;28), чем аналогичные показатели у пациентов 1 и 3 кластеров. Параметры агрегации при воздействии АДФ в концентрации 5 мкмоль/л при сравнении между кластерами имели такой же характер, за исключением времени задержки, которое было также меньше у пациентов 2 кластера, однако не достигло статистической значимости. Определенный интерес вызывает результат анализа экспрессии Р-селектина на поверхности активированных тромбоцитов. Показатель ΔР-селектина у пациентов 2 кластера был существенно выше, чем у пациентов 1 и 3 кластера (20 (6;27) vs 1,2 (0,6;3,9) vs 1,1 (0,3;7,0), соответственно), что свидетельствует о недостаточно сниженной ФАТ, несмотря на проводимую антиагрегантную терапию.

В ряде работ также доказано, что изменения функции тромбоцитов у пациентов с ССЗ нередко обусловлены метаболическими нарушениями, в т. ч. ассоциированными с факторами риска и коморбидной патологией (ожирение, инсулинорезистентность, дислипидемия, гипергликемия). Отдельно отмечается связь повышенной ФАТ с возрастом, и, в частности, с синдромом старческой астении [15]. У пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа повышен ряд показателей тромбоцитарного гемостаза, включая средний объем тромбоцитов, уровень циркулирующих микровезикул, продуктов окисления, растворимого P-селектина и CD40L, что позволяет говорить о взаимосвязи между коморбидной патологией, воспалением и тромбообразованием [16].

Полученные нами данные о взаимосвязи между лабораторными показателями, характеризующими воспаление, повышение агрегационной способности тромбоцитов, безусловно, могут быть в дальнейшем использованы для подбора персонифицированной терапии пациентов с ОКСбпST, в зависимости от того, какие механизмы преобладают у пациента: воспалительный ответ или недостаточно сниженная ФАТ. Однако следует отметить, что данное исследование, как и ряд других проведенных ранее, имеет ограничения. Исследование является одноцентровым, соответственно, полученные результаты следует интерпретировать с осторожностью. В данном анализе представлены результаты наблюдения в течение первых 6 мес., когда регистрируется сравнительно невысокое количество неблагоприятных исходов. В связи с этим актуально продолжение исследований в данной области, с включением большего количества пациентов и длительным сроком наблюдения.

Заключение

Среди пациентов с ОКСбпST выявлены группы, различающиеся по лабораторным показателям, на основании которых методом к-средних были определены кластеры. У включенных в исследование пациентов с ОКСбпST количество тромбоцитов было в пределах референсных значений, при этом выявлены различия по их функциональной активности. Кластеры с более высокими показателями ФАТ, количества моноцитов и низкими значениями гемоглобина фенотипически включали пациентов более старшего возраста и у них чаще регистрировались неблагоприятные сердечно-сосудистые события.

Неоднородность группы пациентов с ОКСбпST, различия в клиническом течении и исходах заболевания подчеркивают необходимость продолжения исследований для определения возможностей вклада показателей активности тромбоцитов и маркеров воспаления для подбора персонализированной терапии больных с ОКСбпST.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.