Сочетанное влияние артериальной гипертензии и курения на риск смерти (по результатам длительного 34-летнего проспективного наблюдения когорты неорганизованной популяции г. Томска)

В настоящее время заболевания сердечно-сосудистой системы сохраняют статус наиболее частых причин смерти населения в мире в целом и в России, в частности, составляя 38% смертности населения нашей страны ¹. Эта глобальная тенденция сформировалась во второй половине ХХв в период эпидемиологического перехода от преобладания инфекционных заболеваний к хроническим неинфекционным болезням.

С тех пор были проведены фундаментальные когортные проспективные исследования (Framingham Heart Study, British Doctors Study, Seven Countries Study, Women's Health Initiative и др.), результаты которых послужили основой современной концепции факторов риска (ФР). В этих и более поздних эпидемиологических исследованиях артериальная гипертензия (АГ) и курение проявили себя как одни из наиболее значимых предикторов в формировании риска смерти [1].

Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения, АГ по-прежнему остается серьезной проблемой общественного здравоохранения: неконтролируемая АГ является ведущей причиной заболеваемости и смертности, поскольку она способна вызывать большое разнообразие сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений [2]. За последние 30 лет во всем мире число людей, страдающих АГ, увеличилось с 648 млн человек до 1,28 млрд человек [3].

Наряду с вопросами АГ не меньше внимания заслуживает проблема табакокурения. Несмотря на наметившийся за последние 25 лет позитивный тренд в снижении числа потребителей табака (32,7% населения Земли в возрасте ≥15 лет в 2000г против 22,3% в 2020г по данным Всемирной организации здравоохранения ²), количество приверженцев пагубной привычки удручает. По данным Единой межведомственной информационно-статистической системы ³ в России на 2019г активными курильщиками табака были 22% населения в возрасте от 15 лет, среди мужчин — 39,5%, среди женщин — 7,8%. Опасность для здоровья представляет в т. ч. и низкоинтенсивное курение. В мире из 8 млн человек, погибающих ежегодно от последствий употребления табака, >1,2 млн — пассивные курильщики. Таким образом, безопасного уровня воздействия табака на организм человека не существует. 

Основные предикторы сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) изолированно встречаются нечасто, большинство людей имеют различные их сочетания. ФР, вступая во взаимодействие друг с другом, вносят вклад в формирование заболеваемости и смертности более весомый, по сравнению с воздействием каждого из них в отдельности [3][4]. Вместе с тем исследования, в которых изучалось сочетанное влияние нескольких предикторов на риск смертности в длительных проспективных наблюдениях, единичны. Результаты изучения многофакторного влияния на формирование патологии являются фундаментальными для разработки эффективных профилактических программ, направленных на снижение смертности, в т. ч. и от сердечно-сосудистых причин.

Цель исследования: оценить риски общей и сердечно-сосудистой смертности у курящих людей с АГ по результатам 34-летнего проспективного наблюдения когорты неорганизованной популяции г. Томска. 

Материал и методы

Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. В 1988-1991гг проведён скрининг неорганизованной популяции г. Томска (630 мужчин и 916 женщин в возрасте 20-59 лет). Выборка участников исследования формировалась случайным образом. На этом этапе изучена распространенность АГ и курения. АГ устанавливалась при уровне артериального давления (АД) ≥140/90 мм рт.ст. и <140/90 мм рт.ст. у лиц, принимавших антигипертензивные препараты. К курильщикам относили людей, выкуривающих не <1 сигареты в день или прекративших курение менее года назад, к прекратившим курение — при отказе от курения более одного года. По результатам первичного обследования сформирована когорта для последующего наблюдения. В 2022г проведён анализ общей и сердечно-сосудистой смертности, изучалось влияние АГ и курения на формирование риска смерти. За 34 года наблюдения выявлено 535 случаев смерти, из них 232 — от сердечно-сосудистых причин. Жизненный статус установлен для 1409 респондентов, доля утери составила 8,86%.

Результаты

Результаты 34-летнего проспективного наблюдения показали, что сочетание АГ и курения табака повышает вероятность смерти от всех причин в общей когорте в 3,4 раза (среди мужчин в 2,6 раза, среди женщин в 3,4 раза) (табл. 1). Возрастание риска смерти среди курящих гипертоников отмечено во всех возрастных и гендерных группах. Сочетание АГ и курения также увеличивает риск смерти от ССЗ (относительный риск (RR) 3,6). Наиболее выраженным это влияние отмечено среди лиц младшей возрастной группы (RR 8,5). Закономерности, установленные для общей когорты, наблюдались и в женской её части. Различия показателей риска сердечно-сосудистой смертности между группами курящих мужчин с АГ и некурящих нормотоников носили случайный характер (табл. 2). 

Изучение показателя дополнительного риска обнаружило, что среди курящих с повышенным АД риск преждевременной смерти в 1,5 раза выше по сравнению с некурящими мужчинами и женщинами с АГ, при этом в младшей возрастной группе RR составил 2,3, в старшей — 1,4 (табл. 3). Анализ показателя дополнительного риска смерти среди мужчин показал, что курение у лиц с АГ повышает вероятность умереть в 1,7 раза, при этом в младшей возрастной группе в 2,4 раза, в старшей — в 1,6 раза. Результаты исследования дополнительного риска общей смертности у женщин, страдающих АГ и подверженных табакокурению, не обнаружили статистически значимых различий.

В отношении дополнительного риска смерти от ССЗ, связанного с курением, среди лиц с АГ закономерностей не выявлено.

На основании полученных данных составлен вероятностный прогноз выживаемости (рис. 1), согласно которому для некурящих нормотоников вероятность остаться живым через 34 года составляет 79,3%; для лиц некурящих, но с повышенным АД — 53%; сочетание АГ и курения снижает вероятность остаться живыми в течение этого периода до 30,8%.

Проведён многофакторный анализ, позволивший оценить степень влияния АГ и курения наряду с другими ФР (возраст, пол, избыточная масса тела, частое потребление алкоголя, гиперхолестеринемия, гипоальфахолестеринемия, гипертриглицеридемия, ишемическая болезнь сердца) на риск смерти. Показано, что АГ и курение табака являются одними из наиболее значимых ФР смерти. Так, курение, независимо от других предикторов, увеличивает риск смерти от всех причин в 2,61 раза (95% доверительный интервал (ДИ): 2,08-3,30), от патологии сердца и сосудов в 2,77 раза (95% ДИ: 1,92-3,96); АГ повышает риск смерти от всех причин в 1,32 раза (95% ДИ: 1,07-1,62), сердечно-сосудистой — в 1,52 раза (95% ДИ: 1,11-2,07).

Обсуждение

Результаты проспективного 34-летнего исследования убедительно показывают весомый вклад АГ и курения в формирование риска смерти. Ранее мы сообщали о том, что АГ, вне зависимости от факта курения, увеличивает вероятность смертельного исхода от всех причин в 1,9 раза, от сердечно-сосудистых — в 2,6 раза по сравнению с людьми, у которых при первичном обследовании были нормальные значения АД [5]. Сочетанное же воздействие повышенного АД и курения увеличивает риск смерти от всех причин в 3,4 раза, а риск смерти от ССЗ — в 3,6 раза сравнительно с некурящими нормотониками. Эта закономерность отмечена и в ряде других современных крупных когортных исследований [6][7].

При наличии одновременно АГ и курения значительно возрастает риск смерти от ССЗ в сравнении с некурящими нормотониками, достигая показателя 3,61 в общей когорте. Значительное экспоненциальное влияние обоих предикторов на повышение риска смерти можно объяснить синергизмом АГ и курения: оба ФР, воздействуя на организм, обнаруживают элементы общности патогенеза. В основе его лежит повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, хроническое асептическое воспаление сосудистой стенки, повышение жесткости сосудов, эндотелиальная дисфункция, нарушение липидного обмена, что обусловливает развитие и прогрессирование атеросклероза, приближая возникновение сердечно-сосудистых катастроф и значительно ухудшая прогноз для жизни.

Повышение риска преждевременной смерти от всех причин и от ССЗ у курящих гипертоников установлено во всех половозрастных группах, за исключением группы мужчин при изучении риска смерти от ССЗ. Это может быть объяснено большей склонностью мужчин к высокоинтенсивному и длительному курению по сравнению с женщинами [8], что наряду с доказанным дозозависимым эффектом табакокурения и его ассоциацией с развитием не только ССЗ, но и онкологических, и бронхолегочных заболеваний, привело к более значительному вкладу курения в общую смертность в мужской части когорты.

Важно отметить, что в ходе исследования выявлены высокие показатели риска смерти от всех причин и от ССЗ (RR 3,36 и 6,3, соответственно) среди курящих женщин с повышенным АД. Это, вероятно, обусловлено высокой распространённостью среди женщин гипертоников других метаболических ФР, вносящих вклад в формирование риска смертности. В частности, в изучаемой когорте на период первичного скрининга частота избыточной массы тела среди женщин с АГ составила 90,4%.

Из половозрастных особенностей влияния АГ и курения также интересно отметить значительное негативное воздействие сочетания ФР на лиц младшей возрастной группы: RR общей смертности в группе 20-39 лет составляет 5,23, RR сердечно-сосудистой смертности — 8,54. Данные результаты могут быть объяснены более ранним началом воздействия ФР, вследствие чего экспозиция АГ и курения становится продолжительнее и влечет за собой большие риски развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти [9]. При этом АГ, диагностированная в молодом возрасте, спонтанно не регрессирует, проявляя себя как стабильный ФР ССЗ. Тенденция к более сильному воздействию АГ и курения на лиц молодого возраста обнаружена и в 19-летнем проспективном исследовании 8912 мужчин и женщин жителей Японии [7].

Результаты изучения дополнительного риска смерти от всех причин у курящих гипертоников обнаруживают негативный вклад курения в формирование смертности, выяснено, что риск смерти от всех причин среди курящих с АГ в 1,5 раза выше по сравнению с некурящими гипертониками. Это нашло отражение и в результатах изучения выживаемости: вероятность остаться в живых через 34 года для лиц с АГ составила 53%, а сочетание АГ с курением снижает её до 30,8%. Полученные нами результаты согласуются с данными других исследований [10].

Важной особенностью проведенного исследования является его продолжительность, которая позволяет оценить прогностическую значимость ФР на протяжении длительного периода наблюдения. При сравнении результатов 34-летнего исследования с данными промежуточного, 27-летнего наблюдения когорты [11] отмечается снижение значений RR смертности от всех причин среди лиц с сочетанием АГ и курения, а также дополнительного риска общей смертности от курения у лиц с АГ, что, вероятно, обусловлено утратой благополучия в отношении изучаемых ФР в контрольной группе. При проведении длительных проспективных исследований в когортах, сформированных по принципу наличия или отсутствия ФР, неизбежен тренд на выравнивание — в группах лиц с ФР происходит более раннее выбывание из когорты лиц с более тяжёлыми проявлениями заболеваний, а в контрольных группах, в которые исходно включены лица с отсутствием ФР, за период наблюдения формируются новые случаи изучаемых ФР [7]. Однако в представляемом 34-летнем наблюдении сохраняется независимый самостоятельный вклад каждого из изучаемых предикторов, а также их сочетания в формирование риска преждевременной смерти.

Среди ограничений исследования следует отметить то, что не учитывалось возможное влияние антигипертензивной терапии на риск смерти.

Таким образом, результаты нашего исследования демонстрируют синергическое взаимодействие двух наиболее часто встречающихся предикторов — АГ (метаболический ФР) и курения (поведенческий ФР), которые, усиливая негативное влияние друг друга на организм человека, значительно увеличивают вероятность фатальных исходов. Вместе с тем этот факт позволяет предполагать, что успешная реализация профилактических программ, направленных на контроль АГ и отказ от табакокурения, будет способствовать повышению продолжительности жизни.

Заключение

В длительном 34-летнем проспективном исследовании показано, что АГ и курение являются одними из наиболее влиятельных модифицируемых ФР преждевременной смерти, а их сочетание увеличивает RR смерти от всех причин в 3,4 раза, от сердечно-сосудистых — в 3,6 раза.

Выявлены половозрастные различия сочетанного влияния данных ФР — установлен более неблагоприятный прогноз у женщин и лиц молодого возраста.

При сочетании АГ и курения 34-летний прогноз выживаемости снижается до 30,8% в сравнении с 79,3% у лиц без этих ФР.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.