Клинико-патоморфологические особенности пациентов с инфекционным эндокардитом нативных и протезированных клапанов сердца

Инфекционный эндокардит (ИЭ) остается одним из наиболее опасных заболеваний сердечнососудистой системы. Частота ежегодной заболеваемости ИЭ варьирует и по данным различных регистров составляет от 3 до 10 случаев на 100 тыс. населения [1-3], по результатам гистологического исследования верификация ИЭ значительно возрастает [4]. Несмотря на широкое применение хирургических методов лечения ИЭ сохраняется высоким уровень летальности при данной патологии, так, по данным проспективного исследования, выполненного Resti A, et al. было продемонстрировано, что уровень госпитальной летальности достигал 24% [5], а по результатам метаанализа 2020г пятилетняя летальность достигала 37% [6].

При этом за последние десятилетия отмечается изменение профиля пациентов, страдающих ИЭ. Широкое применение антибактериальной терапии (АБТ) позволило снизить частоту предшествующего ревматического поражения клапанов [7]. На первый план в настоящее время выступают такие факторы риска (ФР) ИЭ, как дегенеративное поражение клапанов, врожденные пороки сердца, имплантация внутрисердечных устройств [8]. Увеличилась частота ИЭ, связанного с оказанием медицинской помощи: по результатам международных исследований "внутрибольничный" ИЭ составляет до 25-30% случаев [9].

С другой стороны, доступность АБТ повлияла на рост стертых форм ИЭ, трудных для клинической диагностики. С ранним назначением АБТ ассоциирована высокая (до 40%) частота развития ИЭ с отрицательными гемокультурами [10]. В таких случаях важным методом подтверждения диагноза ИЭ является патоморфологическое исследование. Согласно клиническим рекомендациям РКО 2021г, гистологическое исследование необходимо выполнять всем пациентам с признаками ИЭ при наличии биопсийного материала [11]. Зачастую гистологическое исследование является решающим для установления этологического фактора ИЭ с отрицательными посевами крови [2].

Развитие кардиохирургии, увеличение количества операций на сердце повлекли за собой увеличение числа протезных ИЭ. По данным Европейского регистра ИЭ, протезный ИЭ составляет до 30% среди всех видов ИЭ [12]. При этом диагностика ИЭ у данной группы при помощи трансторакальной эхокардиографии часто затруднена из-за наличия большого количества артефактов [13], а госпитальная летальность выше, чем при ИЭ с поражением нативных клапанов сердца [12].

Целью данной работы явилась оценка данных клинико-патоморфологического исследования у пациентов с ИЭ нативных и протезированных клапанов сердца.

Материал и методы

Проведено ретроспективное когортное исследование в условиях ФГБУ "НМИЦ им. В.А. Алмазова", в которое было включено 354 пациента, прооперированных на базе центра в период с 2017 по 2022гг. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом ФГБУ "НМИЦ им. В.А. Алмазова", и письменное информированное согласие на обработку персональных данных имелось у всех пациентов, включенных в анализ. В исследование были включены пациенты, у которых при патоморфологическом анализе операционного материала тканей нативных клапанов и протезов клапанов сердца выявлялись признаки ИЭ. Всем пациентам проводилась оценка активности процесса в соответствии с гистологической классификацией активности ИЭ [14]. Все пациенты с ИЭ получали АБТ, исключение составляли пациенты, у которых ИЭ был впервые верифицирован по данным патоморфологического исследования и соответствовал стадии ремиссии. Применялись как монокомпонентные, так и комбинированные схемы АБТ, которые включали препараты из группы беталактамов, фторхинолонов, гликопептидов, оксазолидинонов, аминогликозидов и рифампицин.

Все пациенты были разделены на две группы: в первую группу были включены пациенты с ИЭ нативного клапана (n=328), во вторую — пациенты с протезным ИЭ (n=26), из них 61,5% (n=16) с поражением биологического протеза клапана и 38,5% (n=10) c поражением механического протеза клапана. Среди пациентов с ИЭ нативного клапана преобладали мужчины (м:ж — 2,5:1), тогда как среди пациентов с протезным ИЭ — женщины (м:ж — 1:1,5). Средний возраст в сравниваемых группах значимо не отличался: в первой группе средний возраст составил 59 (20; 84) лет, во второй группе — 63,5 (20; 83) лет (p=0,307).

Статистическая обработка данных проведена с использованием прикладных статистических программ Statistica for Windows ver 10.0 (StatSoft Inc., США).

Результаты

В группе пациентов нативного клапана наиболее часто встречался ИЭ аортального клапана (АК) — n=222 (67,6%), на втором месте было поражение митрального клапана (МК) — n=67 (20,7%), реже встречалось поражение трикуспидального клапана (ТК) — n=222 (67,6%), (рис. 1).

Среди пациентов второй группы — пациентов с ИЭ протезированных клапанов, чаще всего также встречалось поражение протеза АК (n=15), протеза МК (N=7) и реже всего отмечался ИЭ протеза ТК (n=3) (рис. 2).

У большей части пациентов первой группы встречался вторичный ИЭ 68,9% (n=226), и только у 31,1% (n=102) был первичный ИЭ. Чаще всего развитие вторичного ИЭ отмечалось на фоне наличия врожденного порока сердца — бикуспидального АК (БАК) — в 40,7%, в трети случае (31,4%) встречалось развитие ИЭ на фоне дегенеративного порока АК, в 21,2% отмечалось развитие вторичного ИЭ на фоне соединительнотканной дисплазии; реже, только лишь в 6,7% встречался ИЭ на фоне ревматического поражения (рис. 3).

При слабоактивной форме ИЭ определялся локальный воспалительный полиморфноклеточный инфильтрат и слабо выраженная васкуляризация (рис. 4), тогда как при ИЭ в стадии ремиссии обнаруживались лишь участки фиброза и васкуляризации без воспалительной инфильтрации (рис. 5).

ИЭ с умеренно выраженной активностью характеризовался наличием очагов васкуляризации, полиморфноклеточного инфильтрата, единичные нейтрофильные лейкоциты (рис. 6). При ИЭ с выраженной активностью отмечалась выраженная воспалительная инфильтрация с преобладанием нейтрофилов, наличие участков некрозов (рис. 7).

Среди пациентов первой группы наиболее часто выявлялся слабоактивный ИЭ — в 38,4%, у 7,1% выявлялись признаки ремиссии процесса. В группе пациентов с протезным ИЭ чаще, чем в группе пациентов с ИЭ нативного клапана выявлялся ИЭ с умеренной активностью (42,3% vs 26,8%, p=0,042). В остальном статистически значимого превалирования той или иной стадии активности в сравниваемых группах выявлено не было р>0,05 (рис. 8).

В связи с более частым обнаружением ИЭ с умеренной активностью у пациентов с протезным ИЭ, в данной группе несколько чаще встречалось наличие колоний микроорганизмов и нейтрофильной инфильтрации в гистологическом материале. В то же время, несмотря на превалирование слабоактивного ИЭ у пациентов с ИЭ нативного клапана, в этой группе отмечалась тенденция к более высокому проценту встречаемости некрозов в исследуемом материале (42,4% vs 38,5%, p>0,05).

Обсуждение

За последние годы отмечается увеличение среднего возраста пациентов, страдающих ИЭ. В нашем исследовании средний возраст пациентов был сопоставим с данными Европейского регистра ИЭ, где средний возраст составил 59,25±18,03 года [12].

Кроме того, существенно изменился характер клапанного поражения. В данной работе чаще всего встречался ИЭ нативного АК. Поражение МК и ТК выявлялось реже. По данным Европейского регистра ИЭ также на первом месте был ИЭ АК (у 49,5% больных), однако несколько чаще, чем в настоящем исследовании, встречалось поражение МК (42,0%) и ТК (11,4%) [12]. Структуру клапанного поражения можно объяснить изменением ФР развития ИЭ. Если ранее основным ФР развития ИЭ являлось ревматическое поражение клапанов [7], то в настоящее время за счет прогресса в АБТ осуществляется своевременное и эффективное лечение стрептококковых инфекций, доля ревматического поражения клапанов стала существенно ниже. По результатам данной работы также отмечена достаточно низкая частота развития ИЭ на фоне ревматического поражения. При этом на сегодняшний день основными ФР развития ИЭ являются наличие БАК и дегенеративного поражения клапанов сердца, а также рост частоты инвазивных вмешательств и хирургического лечения клапанных пороков [8]. В данном исследовании подтверждена высокая частота развития вторичного ИЭ на фоне БАК, а также на фоне дегенеративного поражения АК. Подобные результаты отмечены и в исследовании 2017г [8]. Высокая встречаемость ИЭ на фоне БАК подтверждает необходимость разработки новых мер диагностики и профилактики ИЭ у пациентов с БАК, т.к. такие пациенты имеют высокую предрасположенность к развитию ИЭ.

В нашей работе отмечена более высокая активность протезного ИЭ по данным гистологического исследования, клиническая активность и исходы в данном исследовании не оценивались. Однако по данным исследования 2012г выявлена большая частота летальности и осложнений у пациентов с протезным ИЭ по сравнению с пациентами с ИЭ нативного клапана [15]. Более высокая госпитальная летальность среди пациентов с протезным ИЭ подтверждена и по результатам Европейского регистра ИЭ [12]. При этом в данной работе выявлена высокая частота слабоактивных форм ИЭ по данным патоморфологического анализа. Вероятно, высокая встречаемость слабоактивных форм ИЭ связана с широко распространенным и не всегда оправданным применением АБТ, что часто приводит к стертой картине заболевания. Представляется важным анализ взаимосвязи между выраженностью гистологической активности ИЭ и длительностью течения заболевания, а также объемом и сроками проведенной АБТ. Эти данные не оценивались в настоящей работе, требуется дальнейшее изучение данных вопросов.

В настоящее время диагноз ИЭ согласно клиническим рекомендациям РКО 2021г [11] устанавливается на основании модифицированных критериев Duke (2015г). Однако на фоне роста случаев ИЭ со стертой клинической картиной увеличивается количество пациентов с ИЭ, впервые диагностированным по результатам патоморфологического исследования, по данным исследования 2019г оно составило до 58,8% [4]. Активность ИЭ также принято определять по клинической картине заболевания, выраженности проявления симптомов и активности лабораторных маркеров. В связи с этим возникает вопрос выбора правильной тактики ведения пациентов с гистологическими признаками активности ИЭ при отсутствии клинической и лабораторной активности, что требует разработки индивидуализированного подхода к АБТ. Планируется дальнейший анализ данных для решения вопроса о сроках и объемах АБТ в зависимости от патоморфологической активности ИЭ, а также оценка отдаленных исходов у данной категории пациентов.

Заключение

Результаты данной работы подтверждают изменение эпидемиологических характеристик пациентов с ИЭ. Отмечена высокая частота слабоактивных форм ИЭ по данным патоморфологического исследования у пациентов с ИЭ нативных клапанов, что требует разработки индивидуального подхода к назначению АБТ в зависимости от патоморфологической активности ИЭ.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.