«Биология и биография»: к вопросу о биосоциальном патогенезе неинфекционной патологии

Биосоциальные, или биопсихосоциальные, взаимосвязи в контексте здоровья и факторов риска заболеваний продолжают изучаться на стыке разных дисциплин. Сложность проблемы состоит в принципиальной разнице биологического и социального. Первое устроено по законам природы, физики, а второе — по законам культуры, межчеловеческой коммуникации. Законы физики непреложны, их изучение базируется на постоянстве и воспроизводимости. Человек в биомедицине изучается как сложный комплекс химических процессов. Выражаясь образно, эффективность биомедицинского воздействия не зависит от наличия у пациента сознания. Напротив, иногда исключение психосоматической составляющей помогает добиться лучшего эффекта от вмешательства. Инструментом биомедицины является предсказуемость процессов. Знание патогенеза даёт возможность развитию фармакологии, хирургии, иным подходам к лечению, профилактике и прогнозированию заболеваний. Проблема изучения человека с точки зрения биомедицины состоит лишь в его сложности и необходимости поиска экспериментальных моделей. Достоверность достигается путём наращивания выборок [1].

Принципиально иная ситуация складывается в отношении социальной части. Культура — продукт социума, обмена информацией в социуме, формируется по законам мышления и коммуникации. Они изучаются гуманитарным знанием, проблема которого в подвижности, непредсказуемости, индивидуальности. Большие выборки не могут в полной мере обеспечить понимания процессов культуры, поскольку даже сходный ответ человека на тот или иной вопрос может иметь под собой иные, нежели у других, предпосылки. В течение своей жизни в культуре человек формируется как биографическое Я, идентичность [2]. Непосредственное переживание своей личности (самоидентификация) по отношению к событиям социальной жизни выражается не только в виде мыслей, но и в виде эмоций, чувств, изменений настроения и иных реакций, обеспечиваемых вегетативной нервной системой. Лучшим примером такого биосоциального взаимодействия является стресс. Значимость стресса как фактора, вызывающего изменения физиологии тела в ответ на значимые факторы, была вслед за Гансом Селье (1936)¹ подчёркнута в статьях McEwen B. (1993, 1998)², и эта идея продолжает получать подтверждение и развитие. Понятие "биосоциального патогенеза"(Horwitz RI, et al., 2022) включает в себя как биологию физиологических изменений, так и биографическое представление об уникальности каждого человека [3].

Сегодня существуют неопровержимые доказательства того, что биологическое и социальное связаны гораздо глубже, чем можно считать на основе редукционистского подхода. Оба эти фактора определяют уникальность пути развития заболеваний у отдельного человека. Данные нейронауки вкупе с данными генетики и клинических дисциплин указывают на изменения экспрессии генов под влиянием переживания значимых событий социального уровня. Хронический стресс, дистресс, переживание так называемых социальных эмоций обиды, зависти, ресентимента влияют на нейро-гуморальную регуляцию на множестве уровней, от транскрипции генов до целостного фенотипа. В эпидемиологических исследованиях такая связь обнаруживается по целому ряду показателей [4], включая особенности окружающей среды как фактора социального функционирования человека [5].

Актуальным примером социальных факторов, обусловливающих биологические изменения, считается одиночество. Этот фактор рассматривается настолько серьёзно, что, например, в правительстве Великобритании в 2018г появилась отдельная должность — министр одиночества. Такая же должность есть в Японии³. Увеличение внимания к проблеме в период локдауна, связанного с пандемией новой коронавирусной инфекции (COVID-19), привело к активизации некоммерческих и негосударственных объединений, занятых помощью одиноким людям и людям, испытывающим социальную изоляцию. Механизмы взаимосвязи сердечно-сосудистой патологии с одиночеством показаны в обзоре Paul E, et al. (2021) [6].

Данные проблемы изучаются и на соматическом уровне. Влияние социальной изоляции на соматическое функционирование показано уже у членистоногих: Li W, et al. провели исследование дрозофил, у которых индуцировалась хроническая социальная изоляция. У них показано усиление аппетита и снижение количества сна; эти изменения сопровождались изменением паттернов экспрессии 214 генов [7]. У людей в исследовании Cole SW, et al., показано, что остракизм, дискриминация и сходный негативный социальный опыт ведут к изменению транскрипции генов в ряде тканей и в лейкоцитах. Повышается активность провоспалительных генов, снижается — генов, связанных с антивирусным ответом и формированием антител [8]. Для людей, в частности, Sharma T, et al. (2021), показывают множество конкретных взаимосвязей социальной изоляции, одиночества и сердечнососудистой патологии [9]. Важно отметить, что два указанных фактора отражают разные стороны проблемы. Человек может чувствовать себя одиноким даже при интенсивном общении с людьми и, напротив, будучи одному можно не чувствовать себя одиноким. Имеет значение и устройство личности, психики — например, черты экстра- и интроверсии [10].

Устройство биосоциальной взаимосвязи в двух представленных примерах — стресса и одиночества — на биологическом уровне вполне понятно. Более того, доказана роль "социологических" факторов — таких как расизм, неравенство, нищета, низкий уровень образования, посттравматическое расстройство и др. Но как подчёркивают Horwitz RI, et al. [3], даже положительный с позиции здравого смысла опыт (например, женитьба) может в реальности быть источником тяжёлых переживаний (насилие в семье и т.д.). Социально-направленные эмоции сугубо индивидуальны и зависят от значения ситуации для конкретного человека. Потому в практическом смысле значительно больше вопросов вызывает категория переживаемой значимости событий. Фактически, переживание человеком того или иного смысла, возникающего при восприятии сообщения, есть результат сопоставления новой информации с целостным опытом личности. В когнитивной философии одной из разновидностей Я (the Self) указывается биографическое Я. Оно "состоит" из опыта, который человек накопил в течение всей жизни. Каждое новое событие, впечатление, сталкивается с этим опытом, вызывая реакцию и дополняя его. В итоге в каждый момент времени сознание конституируется взаимодействием новой информации с опытом. Современная философия сознания выделяет эту концепцию как энактивизм. Большое внимание уделяется роли тела (а не только головного мозга) [11].

Представление о "биологии и биографии", таким образом, позволяет создать рамку для объяснения и изучения процессов социальной жизни пациента, влияющих на его соматическое состояние, и обратно. Среди входящих в эту систему координат аспектов — приверженность, эффекты плацебо и ноцебо, совладание (coping), психосоматические заболевания (фибромиалгия), психосоматические триггеры обострения и декомпенсации соматической патологии.

Хорошо иллюстрирует подобные связи концепция шкалы SCORE-2, предложенная в рекомендациях 2021г. Стратификация по странам, а значит — обществам, c культурными, экономическими, политическими социально-психологическими и иными особенностями, позволяет задать вопрос о предпосылках различий. Очевидно, что работа с социальным Я не менее важна, чем работа с соматической патологией [12]. Деонтологический идеал врача, сформированный благодаря клиницистам прошлого, во многом как раз включает способность качественной и глубокой работы с социальным Я пациента. И поскольку современная медицина научна, к такой работе тоже должны применяться требования научности, а значит — гуманитарных научных дисциплин.

Так называемое пациент-центрированное взаимодействие позволяет добиваться значительно более конструктивной реакции пациента на информацию о заболевании, а в долгосрочной перспективе — более осознанного поведения в связи с заболеванием, включая лучшую приверженность. Подобная парадигма была предложена Всемирной организацией здравоохранения ещё в 2007г ⁴ под названием "People-centred Healthcare". Встраивание ситуации болезни (и шире — вообще ситуации взаимодействия с системой оказания медицинской помощи) в биографический нарратив жизни человека может оказаться довольно грубым, а может быть деликатным.

В первом случае совладание с ситуацией отдаётся на откуп самому пациенту, переживающему стресс, но в итоге находящему равновесие. Во втором случае врач как квалифицированный коммуникатор, а не только биомедицинский специалист, создаёт необходимое представление о заболевании [13].

Как было показано ранее, рассматривать понятие болезни, а равно — и понятие здоровья следует с учётом взаимодействия компонентов разного уровня, от генетического до социокультурного [14]. Они взаимно обусловливают друг друга. Объединение "биологического"с "биографическим" возможно, если учитывать не только факторы легко измеримые (например, курение, питание, движение), но и факторы, определяющие мотивацию к таковым: что заставляет курить, употреблять ту или иную пищу и т.д. Кроме того, сами по себе социально-направленные эмоции (обида, вина) и состояния (одиночество, социальная изоляция) вызывают изменения на соматическом уровне и, обратно, метаболические сдвиги способствуют фиксации порочных кругов на уровне мотиваций и деятельности. Такая психосоматическая взаимосвязь неизбежно связана с социальной идентичностью человека — его ценностями, восприятием происходящих событий и переживанием коммуникации с другими людьми.

Вопрос этиологии, патогенеза, профилактики и даже лечения смещается от биологического понятия болезни в сторону биографического Я пациента, которое и оказывается источником патологических сдвигов регуляции гомеостаза. Порочные круги дополняют нарушения, например, через формирование стереотипов действий ("вредные привычки"), зависимостей, особенностей поведения в целом.

В итоге для междисциплинарного подхода к работе с пациентом, учитывающего его биографическое Я, можно обозначить следующие ключевые понятия:

1. Биосоциальный патогенез — представление о развитии заболеваний, включающее в себя изменения регуляции обмена веществ, вызванные переживанием ситуаций в социальной жизни человека: переживанием сугубо индивидуальным ввиду уникальности биографического опыта.

2. Биографический (нарративный) подход — способ взаимодействия с пациентом, учитывающий уникальность социального опыта пациента и на этом основании позволяющий индивидуализировать вмешательства и рекомендации.

3. Биомедицинский (биологический) подход — способ взаимодействия с пациентом, при котором единственным принимаемым в расчёт фактором (не считая учёта комплайнса) является модификация биологических процессов организма.

4. Клинический подход — равноценное сочетание биологического и нарративного подходов, реализуемое посредством психологических инструментов.

Заключение

Этические, правовые, экономические аспекты оказания медицинской помощи сходятся в том, что личность пациента, его выбор и его желания имеют первостепенное значение. Опыт медицины прошлого показывает важность работы с человеком, начиная с качественного сбора анамнеза. На современном уровне развития гуманитарных и социальных наук появилась возможность методологически выверенно и осознанно работать с биографическим Я пациента. Междисциплинарное знание (в частности, нейронаука) также доказывает, что успех медицинской помощи зависит от качества работы с личностью пациента. Результатом практического соединения биомедицинской и нарративной составляющих процесса оказания помощи может стать качественно более высокий уровень успешности профилактики и лечения.

Отношения и деятельность: автор заявляет об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.