Анализ соответствия ведения госпитализированных пациентов с хронической сердечной недостаточностью критериям качества медицинской помощи: данные регистра Санкт-Петербурга

Сердечная недостаточность (СН) — одна из самых частых причин госпитализации в Российской Федерации (РФ) и мире [1][2]. Пациенты, госпитализированные с декомпенсацией СН, характеризуются высоким риском внутрибольничной летальности (3,8%), а в случае успешной стабилизации состояния в стационаре — риском повторной госпитализации с ухудшением СН и смерти (18,0 и 7,0% в течение 30 дней, 46,0 и 24,0% в течение 1 года) [3][4]. В связи с несопоставимо высокой частотой неблагоприятных событий по сравнению с амбулаторным наблюдением "стабильного" пациента с СН, сам эпизод госпитализации с декомпенсацией СН и ближайшие 3-6 мес. после выписки обозначают как "уязвимый период" [5]. Наличие дефектов в организации и качестве оказания медицинской помощи существенно повышает риск в условиях "уязвимости", что подчеркивает значимость использования современных возможностей ведения пациентов в период стационарного лечения и соблюдения преемственности между стационарным и амбулаторным этапами для улучшения прогноза. Действительно, рекомендованная болезнь-модифицирующая терапия (РБМТ) существенно снижает риск смерти и повторных госпитализаций с СН уже в первые недели лечения [6], а её ранняя инициация еще в стационаре и быстрое титрование в ближайшее время после выписки при тщательном наблюдении безопасно и ассоциировано со снижением риска неблагоприятных событий [7].

Для оценки соответствия тактики ведения пациентов с СН в реальной клинической практике ключевым позициям действующих клинических рекомендаций (КР) и определения аспектов, требующих улучшения в части своевременности и правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, формируются критерии качества (КК) медицинской помощи [8-10]. Утвержденные в КР КК в дальнейшем используются при экспертизе качества медицинской помощи в конкретном учреждении здравоохранения¹. Качество медицинской помощи пациентам с определенным заболеванием, в частности СН, в масштабе региона или страны может быть оценено по данным крупных нозологических регистров. В Швеции при анализе национального регистра Swedish HF, включающего 43704 пациента с хронической СН (ХСН), для многих КК медицинской помощи были установлены ассоциации с лучшей выживаемостью, в особенности для раннего визита после выписки и РБМТ [11]. Анализ соответствия КК ведения пациентов с СН по данным российских регистров может служить основной для разработки и реализации специализированных программ по совершенствованию медицинской помощи при СН и увеличению продолжительности жизни пациентов.

Цель исследования: оценить соответствие тактики обследования и лечения пациентов с ХСН на стационарном этапе КК медицинской помощи с использованием данных регистровой платформы "Хроническая сердечная недостаточность" Санкт-Петербурга.

Материал и методы

Из регистровой платформы "Хроническая сердечная недостаточность" Санкт-Петербурга в случайном порядке отобраны эпизоды госпитализаций пациентов старше 18 лет с ХСН в период с 01.01.2019 по 01.10.2020. Критерием ХСН считали наличие кода I50.x в диагнозе с учетом его высокой специфичности в ранее выполненных валидационных исследованиях [2]. Медицинские данные оценивались в объеме деперсонифицированных выписных и посмертных эпикризов. Для каждого пациента учитывали: пол, возраст, профиль отделения и повод для госпитализации, клинический статус при поступлении и выписке, функциональный класс ХСН, сопутствующие заболевания, анамнез реваскуляризации миокарда и операций на клапанах сердца, наличие имплантируемых внутрисердечных устройств, определенные в период госпитализации лабораторные показатели (клинический и биохимический анализ крови, уровень натрийуретических пептидов (НУП), общий анализ мочи), инструментальные методы исследования (электрокардиография (ЭКГ), суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиография (ЭхоКГ), рентгенография органов грудной клетки), проводимую терапию, длительность и исходы госпитализации.

Качество медицинской помощи пациентам с СН оценивали по КК, указанным в КР "Хроническая сердечная недостаточность", одобренных Научно-практическим Советом Минздрава России [8]. С учетом возможности объективных ограничений к назначению РБМТ у пациентов с ХСН с низкой (ХСНнФВ) и умеренно сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) (ХСНунФВ) анализ полноты и качества лечения в данной подгруппе проводили у пациентов с систолическим артериальным давлением >85 мм рт.ст., частотой сердечных сокращений (ЧСС) >50 уд./мин, уровнями калия сыворотки крови <5,5 ммоль/л и креатинина <310 мкмоль/л.

Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации.

Систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов проводилась в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2017. Обработка и анализ данных выполнялась с помощью программы Statistica 10 (StatSoft Inc., США). Для оценки типа распределения признаков использовали тест Колмогорова-Смирнова. В случае нормального распределения количественных данных рассчитывали среднее значение и стандартное отклонение, в случае ненормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей.

Результаты

Характеристика исследуемой популяции

В анализ включено 553 пациента, госпитализированных с ХСН в многопрофильные стационары Санкт-Петербурга (табл. 1). Большинство пациентов характеризовалось высоким функциональным классом ХСН (III — 85,2%). 20 (3,6%) пациентов умерли в период госпитализации. Среди 492 (89,0%) случаев с указанной информацией о профиле отделения, в котором оказывалась медицинская помощь, преобладали пациенты, госпитализированные в кардиологическое (286 (51,7%)) и терапевтическое (154 (27,8%)) отделения, редко встречались госпитализации в пульмонологическое (27 (4,9%)) и хирургическое (10 (1,8%)) отделения. Медиана продолжительности госпитализации составила 14 дней [ 12;15].

Анализ соответствия инструментального и лабораторного обследования КК

Согласно эпикризам ЭКГ (КК № 1) выполнена 521 (94,2%) пациенту. Ритм сердца указан в 516 (99,0%) заключениях ЭКГ: синусовый ритм в 275 (52,8%) случаев, фибрилляция предсердий — в 226 (43,4%), навязанный ритм электрокардиостимуляции — в 15 (2,9%). Значение ЧСС представлено в 455 (87,3%) эпикризах, медиана ЧСС составила 80 [ 69;100] уд./ мин. Нарушения проводимости в виде блокады ножек пучка Гиса описаны в 125 (24,0%) ЭКГ: правой — 67 (53,6%), левой — 58 (46,4%). Морфология и продолжительность комплекса QRS не были описаны ни в одном из эпикризов. 58 (10,5%) пациентам выполнено суточное мониторирование ЭКГ.

Рентгенография органов грудной клетки (КК № 2) была выполнена 507 (91,7%) пациентам, при этом в 77,3% случаях описано усиление легочного рисунка, гидроторакс — в 44,4%.

ЭхоКГ (КК №3) выполнена 448 (81,0%) пациентам, из них значение ФВ ЛЖ оценивалось только по Симпсону и было представлено в 248 (55,4%) заключениях. Средняя ФВ ЛЖ составила 53±8,8% (диапазон от 17,0 до 78,0%). Низкую ФВ ЛЖ имели 34 (13,7%) пациента, умеренно сниженную — 51 (20,6%), сохраненную — 163 (65,7%). У 166 (37,1%) пациентов точное значение ФВ ЛЖ не было указано, однако упоминалась характеристика глобальной сократительной способности миокарда ЛЖ в категориях: "снижена" (15, 9,0%), "умеренно снижена" (11, 6,6%) и "сохранена" (140, 84,3%).

Результаты клинического анализа крови представлены в 544 (98,4%) эпикризах, мочи — в 531 (96,0%) (рис. 1). Повторно клинический анализ крови выполнялся в 273 (49,4%) случаях. Частота определения биохимических показателей варьировала от 295 (53,3%) до 525 (94,9%) случаев. КК по лабораторному обследованию № 4 (биохимический анализ крови), № 5 (общий анализ крови), № 6 (общий анализ мочи) выполнены у 20,3% пациентов. При этом только 277 пациентам (50,1%) выполнен контроль уровня креатинина в динамике, 215 (38,9%) и 168 (30,4%) — определение уровня калия и натрия в динамике. НУП (КК № 7) не был определен ни у одного пациента.

Из 7 КК лабораторно-инструментального обследования, сформулированных в КР, большинство эпикризов полностью удовлетворяли только 5 (26,2%) или 6 (68,9%) (рис. 2).

Анализ соответствия проводимой в стационаре терапии СН КК

Анализ соответствия проводимой в стационаре терапии СН выполнен для 507 пациентов. В 46 (8,3%) эпикризах отсутствовали данные по назначенной медикаментозной терапии. КК № 8 ("У пациентов с острой декомпенсацией СН проведена терапия петлевыми диуретиками, при необходимости — вазодилататорами и/или инотропными препаратами и/или вазопрессорами") не оценивался, ввиду недостаточности данных о декомпенсации ХСН и объективном статусе для всех пациентов. Петлевые диуретики парентерально получали 437 (86,2%) пациентов (рис. 3 А), перорально — 223 (44,0%) пациента (фуросемид в 29%, торасемид в остальных случаях). В 5 (1,0%) случаях проводилась инотропная поддержка. Рекомендованные классы болезнь-модифицирующей терапии ХСН (КК № 9) получало большинство пациентов (рис. 3 Б).

При анализе медикаментозной терапии у 111 пациентов с ХСНнФВ и ХСНунФВ наиболее частыми объективными ограничениями к назначению болезнь-модифицирующей терапии были гиперкалиемия (4,5%), ЧСС <50 уд./мин (1,6%), значимое повышение уровня креатинина (0,7%). Тройную терапию получали 60 (54,1%) пациентов, два класса препаратов — 31 (27,9%), только 1 класс из рекомендованных — 5 (4,5%) (рис. 4). 15 (13,5%) пациентов не получали ни один из рекомендованных классов.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа в период исследования не использовались в качестве компонента РБМТ для лечения ХСНнФВ.

Следует отметить, что при анализе терапии не выполнена оценка титрования препаратов, поскольку информация о дозах препаратов не была указана в эпикризах.

Анализ рекомендаций при выписке из стационара

В 507 выписных эпикризах представлена информация по общим рекомендациям для пациентов, содержание которых отражено на рисунке 5. Обращает внимание формальный подход к формулировке рекомендаций по модификации образа жизни в большинстве эпикризов. Только в 53,3% выписных эпикризах имелись рекомендации по соблюдению водно-солевого режима, в 8,0% рекомендовался "контроль веса", в единичных случаях рекомендовалось ежедневное взвешивание с указанием допустимых норм прибавки веса. Лишь в 10,0% в выписном эпикризе была указана дата амбулаторного визита после выписки из стационара.

Обсуждение

В представленном исследовании по данным выписных и посмертных эпикризов 553 пациентов, госпитализированных с ХСН в стационары Санкт-Петербурга, проанализирована тактика ведения на предмет соответствия КК медицинской помощи при ХСН согласно актуальным КР [8]. Установлено, что за исключением оценки НУП, объем лабораторных и инструментальных исследований соответствовал КК медицинской помощи в 68,9% случаев. Отмечена высокая частота использования ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (иРААС) (93,3%), бета-адреноблокаторов (ББ) (85,4%), антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМР) (78,7%), однако три класса препаратов одновременно были назначены только 54,1% пациентов с ХСНнФВ и ХСНунФВ и отсутствием противопоказаний. В большинстве эпикризов отсутствовали конкретные рекомендации по модификации образа жизни с учетом тяжести состояния, функционального класса ХСН и сопутствующих заболеваний, не была указана дата амбулаторного визита к врачу.

Среди российских исследований по изучению особенностей тактики обследования и лечения госпитализированных пациентов с ХСН представленное является одним из наиболее крупных.

По сравнению с исследованием 343 карт стационарного больного [12], выполненным в 2018г в рамках пилотной части проекта "Совершенствование медицинской помощи больным с хронической сердечной недостаточностью" в Санкт-Петербурге, в нашем исследовании отмечено повышение частоты лабораторных и инструментальных исследований, в частности ЭхоКГ (с 64,0 до 81,0%), определения уровня электролитов — калия (с 15,0 до 81,7%) и натрия (с 14,0 до 72,2%).

Лабораторные и инструментальные исследования, выполнение которых включено в КК медицинской помощи пациентам с СН, позволяют уточнить этиологию СН (например, выявление структурной патологии сердца при ЭхоКГ), причины декомпенсации (в частности, анемию), сопутствующие заболевания других органов и систем (к примеру, нарушение функции печени и почек по результатам контроля биохимических показателей), определить тактику лечения (так, ФВ ЛЖ имеет ключевое значение, в т. ч. при электрофизиологических методах лечения), оценить безопасность (например, динамику уровня калия и креатинина сыворотки) и эффективность терапии, а также прогноз. Частота определения лабораторных показателей в нашем исследовании варьировала от 53,3 до 94,9%, однако ни у кого не был оценен уровень НУП. Для сравнения, в шведском регистре общая частота контроля лабораторных показателей крови госпитально составила 61,9%, при этом у 82,1% выполнен контроль НУП [11]. Отсутствие и низкая частота оценки НУП в Санкт-Петербурге согласуется с другими исследованиями реальной клинической практики в РФ [13]. При анализе амбулаторных карт 1 тыс. пациентов, наблюдавшихся в течение 1 года у врача-терапевта или врача-кардиолога в 7 регионах РФ, частота контроля уровня НУП составила лишь 1,0% [13]. Определение НУП входит в стандарт оказания помощи пациентам с ХСН. Целесообразно проведение широкого спектра мероприятий на разных уровнях, в т. ч. организационных и просветительских для повышения использования контроля НУП в реальной клинической практике в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи ². Например, в странах Европы, где в настоящее время определение уровня НУП расценивается как низкое (наибольшая частота в Германии — 19,8%), реализуется инициатива "Peptid for life" с целью повышения доверия врачей к использованию данных диагностических маркеров при СН [14].

Оценка структурно-функциональных признаков поражения сердца методом ЭхоКГ — основополагающий метод диагностики СН. По сравнению со шведским регистром, в котором ЭхоКГ госпитализированным с СН пациентам назначалась в 93,2% случаев [11], в нашем исследовании ЭхоКГ выполнялась несколько реже (81,0%), и только в 55,4% выписных эпикризов было указано значение ФВ ЛЖ. Поскольку ФВ ЛЖ позволяет определить фенотип СН, принять решение о необходимом лечении (в т. ч. электрофизиологическими методами) или оценить его эффективность, полученные данные свидетельствуют о несовершенстве обследования пациентов и интерпретации ЭхоКГ и подчеркивают необходимость разработки стандартизированного протокола выполнения ЭхоКГ у пациентов с СН, проведения образовательных мероприятий среди врачей.

По данным 91,7% выписных и посмертных эпикризов в нашей работе удалось оценить медикаментозную терапию ХСН. По сравнению с полученными нами данными в Российском госпитальном регистре ХСН (RUS-HFR) наблюдалась более низкая доля назначения иРААС и более высокая доля ББ при сопоставимой частоте использования АМР (соответствующие частоты назначения в специализированном отделении ХСН федерального центра — 76,5%, 100%, 93,2%, в других отделениях федерального центра — 87,6%, 94,1% и 76,3%, региональном сосудистом центре — 82,3%, 93,8% и 79,2% [15].

Ранее в исследовании 300 случаев оказания помощи пациентам с ХСН в скоропомощном стационаре Москвы в 2015-2016гг при ХСНнФВ наблюдалось более частое назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента — 81,0% (блокаторы рецепторов ангиотензина II — 12,0%), ББ — 91,0%, АМР — 90% [16]. В шведском исследовании (n=43704, медиана возраста 75 лет) при анализе терапии, проводимой пациентам в стационаре с ХСН, отмечалась более высокая частота назначения ББ — 90,3%, однако охват терапией иРААС и АМР был ниже (87,8 и 38,7%, соответственно) [11]. В целом недостаточность назначения и титрования терапии ХСН описана и в других российских и зарубежных работах [17][18]. В исследовании сельских и городских стационаров США, участвующих в регистре "The Get With The Guidelines — Heart Failure Registry" (n=774419, 569 стационаров, медиана возраста 73 года), при сопоставимо высокой частоте назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II (80,6 и 87,5%), ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитора (13,3 и 17,8%), ББ (94,4 и 96%), частота назначения АМР была ниже (43,1 и 50,4%), чем в нашем исследовании [19]. Наряду с низкой по сравнению с другими исследованиями частотой назначения отдельных классов препаратов, обращает внимание малый охват комбинированной тройной терапией.

Информирование пациента о немедикаментозных методах и дальнейшем плане лечения является важным для улучшения прогноза [9]. В представленном исследовании в выписных эпикризах редко обозначались конкретные рекомендации по модификации образа жизни, в т. ч. соблюдению водно-солевого режима (53,3%), диете (87,1%) и режиму физической активности. Разработка и внедрение "идеального" выписного эпикриза в медицинских организациях позволит в т. ч. унифицировать немедикаментозные рекомендации при выписке.

Для улучшения клинических исходов рекомендуется раннее проведение первого амбулаторного визита после выписки: в течение первой недели в РФ [8] или 1-2 нед. в Европе [9] (хотя в отдельном документе принят КК визита в течение 4 нед. после выписки как наиболее выполнимый в реальной практике [11]). Показано, что тщательное наблюдение пациентов и быстрое титрование терапии СН с достижением максимальных доз в течение 2 нед. после выписки из стационара осуществимо, безопасно и эффективно в отношении симптомов СН, качества жизни, риска смерти от всех причин или повторной госпитализации с СН в течение 180 дней [7]. В представленном исследовании только в 10% эпикризов была указана дата амбулаторного визита после выписки.

Грамотно составленный выписной эпикриз способен на амбулаторном этапе стать "дорожной картой" для врача и пациента [20]. Включение в медицинские информационные системы медицинских организаций шаблона "идеального" выписного эпикриза как части электронной медицинской карты позволит регистрировать и сохранять основные показатели и рекомендации в медицинской информационной системе и передавать их в структурированном виде в интегрированную электронную медицинскую карту, являющуюся основой для формирования регистров. В клинической практике это также позволит стандартизировать принципы ведения пациентов с СН и автоматизировать контроль качества и эффективности медицинской помощи. Интеграция системы контроля качества в стратегию развития многокомпонентной специализированной системы помощи при СН является важным шагом для регулярного мониторирования эффективности и безопасности медицинской помощи и улучшения прогноза пациентов [21][22].

Перспективой развития регистровой платформы "Хроническая сердечная недостаточность" Санкт-Петербурга является автоматический контроль исполнения КК КР, в т. ч. с использованием искусственного интеллекта в рамках распознавания текстовой информации, а также технических средств, анализирующих данные, аккумулирующиеся в специализированной вертикально-интегрированной медицинской информационной системе "Сердечно-сосудистые заболевания". В настоящее время наблюдается увеличение количества информации, передаваемой в данную систему в виде структурированных электронных медицинских документов. Такие инструменты позволят оценивать качество медицинской помощи в разрезе медицинских учреждений города и своевременно устранять дефекты, а также помогут руководителям медицинских организаций в оперативном порядке принимать управленческие решения.

Ограничения исследования. Проведенное исследование имеет ряд ограничений. Использованные для анализа выписные и посмертные эпикризы могут не в полном объеме отражать клиническую информацию по сравнению с картой стационарного больного. Так, в проанализированных документах отсутствовала информация о конкретных причинах и экстренности госпитализации, этиологии ХСН, что не позволило в полной мере оценить соответствие тактики ведения пациентов КР. Однако выписной эпикриз является основным документом, который используется пациентами и специалистами на последующих этапах оказания медицинской помощи, и в идеале должен обеспечивать полноценную передачу информации. Отбор пациентов в нашем исследовании выполнялся на основании наличия кода I50.x в диагнозе, что в сочетании с отсутствием данных о клиническом статусе пациента не позволяет сделать заключение о связи текущей госпитализации с декомпенсацией СН. Тем не менее существенная пропорция пациентов получала внутривенную диуретическую терапию, и у многих пациентов наблюдались рентгенологические признаки застоя в легких, что свидетельствует в пользу наличия клинически явной СН. Медиана возраста в представленном исследовании была выше, чем в аналогичных работах. Это может быть связано с особенностями госпитализированных пациентов в стационары Санкт-Петербурга.

В перспективе планируется оценка преемственности: сроков проведения и частоты фактически проведенных амбулаторных визитов после госпитализации. С развитием регистровой платформы в Санкт-Петербурге и обеспечением автоматизированного формирования "контрольных списков" появится возможность запланировать амбулаторный визит пациента лечащим врачом в электронной карте петербуржца. При этом важно дублирование данной информации также в выписном эпикризе [5].

Заключение

Согласно анализу выписных и посмертных эпикризов пациентов с ХСН, госпитализированных в стационары Санкт-Петербурга, объем лабораторных и инструментальных исследований соответствует КК медицинской помощи в большинстве случаев, за исключением отсутствия определения НУП. С высокой частотой назначаются отдельные классы препаратов для лечения ХСН, однако тройная терапия при ХСНнФВ и ХСНунФВ назначена только 54,1% пациентам. Выявлено неполное представление рекомендаций в выписном эпикризе, в т. ч. только в 10% указана необходимость раннего амбулаторного визита после выписки (в течение первых 14 дней). Необходимо дальнейшее совершенствование системы организации медицинской помощи пациентам с СН, проведение образовательных мероприятий для врачей, а также стандартизация подходов к оформлению медицинской документации для улучшения качества и эффективности медицинской помощи.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.