Декомпенсация хронической сердечной недостаточности: новый взгляд на проблему в свете обновленного консенсуса экспертов Европейского общества кардиологов

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой многофакторный клинический синдром, выявляемый более чем у 63 млн человек в мире [1]. ХСН характеризуется эпизодами обострений, приводящими к снижению качества жизни, повышению риска госпитализации и преждевременной смертности. Согласно эпидемиологическим данным, в течение 5 лет от момента постановки диагноза умирают >50% пациентов [1]. В Российской Федерации (РФ) количество пациентов с ХСН увеличилось на 2,1% за период с 1998 по 2017гг и, по предварительным оценкам, может достигать 12 млн [2]. По другим данным, стандартизированная по возрасту распространенность ХСН в РФ за период с 1990 по 2017гг увеличилась на 1,7% и составила 694,3 случая на 100 тыс. населения [3].

Несмотря на достижения в терапии, прогноз в этой группе пациентов сохраняется неблагоприятным, что требует дальнейшего изучения особенностей и причин ухудшения течения ХСН. В связи с этим экспертами Ассоциации по сердечной недостаточности (АСН) Европейского общества кардиологов (ЕОК) в 2023г была подготовлена согласованная обновленная позиция (консенсус) по определению, клинических особенностях ХСН с обобщением последних результатов по лечению и профилактике обострений сердечной недостаточности (СН) [4].

Цель статьи — познакомить практикующих врачей с наиболее важными положениями согласованного мнения европейских экспертов и сопоставить его основные позиции с существующими подходами в РФ.

Методология исследования

Алгоритм поиска информации включал введение поискового запроса в виде ключевых слов "хроническая сердечная недостаточность", "декомпенсация", "ухудшение течения сердечной недостаточности", "heart failure", "decompensation", "worsening heart failure" на платформе Российского индекса научного цитирования и базы данных Pubmed/MEDLINE. В статью включены результаты анализа полнотекстовых публикаций за период 2014-2023гг и некоторые основополагающие публикации более раннего издания. По результатам поискового запроса было получено 2090 источников, после удаления дубликатов и статей, в которых отсутствовала информация о декомпенсации или ухудшении течения СН, осталось 56 потенциально релевантных статей. Полученные данные были сопоставлены с положениями консенсуса АСН ЕОК.

Результаты

Структура согласованной позиции АСН ЕОК

Консенсус состоит из 7 разделов, освещающих определение и классификацию понятия "ухудшающ аяся хроническая сердечная недостаточность (УХСН)", эпидемиологию, возможные исходы, патофизиологию, принципы раннего выявления с акцентом на клинические признаки этого состояния, существующие шкалы оценки риска, возможное использование биомаркеров, визуализирующих методов исследования, вспомогательных имплантируемых устройств, подходов к выбору места и принципов терапии, профилактики и будущих перспектив изучения данной проблемы.

Определение и классификация

Авторы консенсуса предлагают рассматривать УХСН как нарастание выраженности клинических симптомов и признаков у пациентов с ранее установленным диагнозом ХСН. Наиболее важным компонентом определения является необходимость интенсификации терапии, заключающаяся преимущественно в назначении диуретиков. Из определения исключаются случаи, когда причиной усиления выраженности имеющихся клинических проявлений является недостаточное соблюдение рекомендаций по лечению, а также случаи впервые возникшей СН (табл. 1).

Следует отметить, что российские авторы предлагают рассматривать факт острой декомпенсации ХСН (ОДСН) в случае интенсивного нарастания тяжести клинических симптомов и признаков (одышки, артериальной гипотензии и гипоксемии), требующих экстренного обращения за медицинской помощью и госпитализации, у лиц с ранее установленным диагнозом ХСН [5][6].

Необходимость усиления диуретической терапии в период декомпенсации ХСН также поддерживается отечественными коллегами, которые предлагают рассматривать факт необходимости госпитализации с внутривенной терапией диуретиками как надежный критерий декомпенсации ХСН [7]. Несмотря на единодушное мнение касательно определения декомпенсации ХСН, существует ряд вопросов относительно выбора наиболее предпочтительной и эффективной стратегии диуретической терапии — максимальной дозы петлевых диуретиков или комбинации мочегонных препаратов различного механизма действия [8].

Перед рассмотрением основных положений согласованной позиции, следует затронуть проблему демаркации понятий, описывающих эпизоды декомпенсации СН. Так, острая СН является комплексным собирательным понятием, включающим в себя два состояния: впервые возникшую СН ("de novo heart failure") и ОДСН ("acute decompensated heart failure"). Рядом зарубежных исследователей понятия "worsening heart failure" и "acute decompensated heart failure" рассматриваются в качестве эквивалентов острой СН у лиц с ХСН, что соответствует предложенному в согласованном мнении экспертов определению, поскольку из него исключена впервые возникшая СН ("de novo heart failure") [9][10]. Наиболее близким российским термином для обозначения "worsening heart failure (WHF)" является ОДСН. При этом в РФ трактовка термина ОДСН рядом авторов представляется более широкой, поскольку включает в себя эпизоды декомпенсации, обусловленные сопутствующими факторами, в т. ч. сопутствующими заболеваниями и/или несоблюдением режима лечения, что не согласуется с критериями определения, предложенными в согласованном мнении экспертов [11][12]. Таким образом, необходимо введение русскоязычного аналога термина "worsening heart failure (WHF)", которым видится "ухудшающаяся ХСН".

Клинические проявления

Эпизоды УХСН могут иметь различные клинические проявления в зависимости от провоцирующих факторов, сопутствующей патологии, скорости ухудшения состояния, тяжести симптомов и клинических признаков (например, нарастание периферических отеков, одышки при физической нагрузке, ортопноэ и др.).

Срочность и место оказания медицинской помощи определяется тяжестью клинического состояния пациента:

1. Госпитализация в стационар является наиболее частым вариантом маршрутизации пациентов с УХСН для срочного обследования, внутривенного введения лекарств и других специфических методов лечения.
2. В отделение экстренной медицинской помощи ("emergency department") направляются пациенты с ухудшением симптомов/признаков ХСН, не требующие госпитализации, с целью получения внутривенного введения лекарственных средств, как правило, петлевых диуретиков, и последующей выписки без госпитализации.
3. В амбулаторных условиях пациенты с УХСН, не требующие госпитализации или направления в отделение экстренной медицинской помощи, могут получать либо внутривенную терапию в отделении дневного стационара, либо усиленную терапию пероральными диуретиками.

Общей чертой всех представленных случаев УХСН является необходимость срочного повторного обследования пациента из-за ухудшения симптомов или признаков.

В Российской Федерации аналогом отделений экстренной медицинской помощи являются стационарные отделения скорой медицинской помощи — относительно новые структурные подразделения многопрофильного стационара с возможностью оказания экстренной медицинской помощи, включающие палату реанимации и интенсивной терапии, и способствующие сокращению непрофильных госпитализаций пациентов [13].

Эпидемиология и исход

Обострение ХСН является распространенной причиной неотложных госпитализаций у взрослых. В РФ после декомпенсации ХСН в течение года умирает каждый четвертый пациент [14], а в течение 2 лет повторно госпитализируется ~80% пациентов [15].

В США среди пациентов, госпитализированных по поводу УХСН с низкой фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) в период с 2007 по 2018гг, показатели госпитальной смертности составили 4,0% [16].

В долгосрочном регистре АСН ЕОК госпитальная смертность составила 3,4%, 2,1% и 2,2% у пациентов с низкой (ХСНнФВ), умеренно сниженной (ХСНусФВ) и сохраненной ФВ (ХСНсФВ), соответственно [17].

Большинство повторных госпитализаций после обострения ХСН обусловлены не сердечно-сосудистыми причинами, такими как инфекция, нарушение функции почек, печени, сахарный диабет, предиабет, анемия и др. [18-20].

В последние годы выделяют фенотипы СН, имеющие специфические причины развития и патофизиологические механизмы течения, что необходимо для оптимизации тактики ведения пациентов. Rosano G, et al. предложили выделять фенотип "госпитализированных пациентов с декомпенсацией ХСН" [21], что обусловлено неблагоприятным прогнозом в этой группе пациентов. В частности, повторные госпитализации из-за СН в течение месяца могут встречаться у каждого второго пациента, а летальный исход в течение года — у каждого четвертого пациента [22], что указывает на необходимость оптимизации болезнь-модифицирующей терапии после перехода на пероральный прием диуретиков во время госпитализации и в первые недели после нее. Показатели 30-дневной смертности и 30-дневной повторной госпитализации по поводу декомпенсации ХСНнФВ ЛЖ составляют 8,2% и 9,8%, соответственно [16].

Результаты отечественного исследования свидетельствуют о коэффициенте регоспитализации, в связи с декомпенсацией ХСН, равном 1,38 в течение первого года наблюдения после выписки из стационара [23].

Амбулаторное лечение УХСН

Данные клинических исследований

Исследование Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial) [24] было одним из первых, в котором УХСН рассматривалась как конечное событие, включая необходимость парентерального введения инотропной или вазодилатирующей терапии. Повторный анализ исследования MADIT-CRT (многоцентровое исследование по имплантации автоматического дефибриллятора с сердечной ресинхронизирующей терапией) указал на прогностическое значение возникновения событий у амбулаторных пациентов с УХСН: риск смерти был выше как у пациентов, госпитализированных по поводу УХСН (отношение рисков (ОР) 12,4; 95% доверительный интервал (ДИ): 9,1-16,9), так и у тех, кто лечился по поводу УХСН амбулаторно (ОР 10,7; 95% ДИ: 6,1-18,7), по сравнению с пациентами без осложнений СН [25].

Неблагоприятный исход событий УХСН без госпитализации был подтвержден в исследовании PARADIGM-HF (проспективное сравнение ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитора с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента для определения влияния на глобальную смертность и заболеваемость СН) с участием 8399 пациентов, из которых 4,3% получали лечение амбулаторно, 1,0% — в отделении экстренной помощи, 13,2% — были госпитализированы. Риск последующей смерти в группе лиц с УХСН, по сравнению с пациентами без развившихся событий, был одинаковым после каждого ухудшения ХСН вне зависимости от места лечения: при амбулаторном ведении и усилении терапии ХСН (ОР 4,8; 95% ДИ: 3,9-5,9); в отделении экстренной помощи (ОР 4,5; 95% ДИ: 3,0-6,7); при госпитализации по поводу декомпенсации (ОР 5,9; 95% ДИ: 3,0-6,7).

В предварительно уточненном анализе исследования DAPA-HF (Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure) [26] установлено, что среди 4744 рандомизированных пациентов, 8,6% человек лечились амбулаторно с использованием терапии перорально, 0,4% — посещали отделение оказания неотложной помощи по поводу декомпенсации СН с использованием парентеральной терапии, а 10,3% — госпитализированы в связи с УХСН. Скорректированный риск смерти от любой причины (по сравнению с отсутствием событий) был ниже при амбулаторном лечении (ОР 2,67, 95% ДИ: 2,03-3,52) или при посещении врача отделения неотложной помощи (ОР 3,00, 95% ДИ 1,39-6,48), по сравнению с госпитализацией (ОР 6,21, 95% ДИ: 5,07-7,62). Таким образом, у амбулаторных пациентов, по сравнению с госпитализированными пациентами с УХСН, риск клинических событий ниже, что необходимо учитывать при планировании тактики ведения пациентов.

Пациенты, рандомизированные в исследование VICTORIA (Vericiguat Global Study in Subjects with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction) в связи ухудшением ХСН в течение 3 мес. после госпитализации, имели примерно в 2 раза более высокий риск сердечно-сосудистой смерти или госпитализации в связи с УХСН, чем пациенты, которые лечились амбулаторно, даже после поправки на фоновую терапию и лабораторные исследования. Этот риск был еще выше среди пациентов, рандомизированных в течение 1 мес. после госпитализации с декомпенсацией СН (>40 событий на 100 пациенто-лет) [27].

Анализ ретроспективного наблюдательного исследования с участием 718 пациентов, госпитализированных в связи с декомпенсацией ХСН, показал, что через 4 года умерли 66% мужчин и 48% женщин, медиана дожития у мужчин составила 720 дней, у женщин — 1168 [28].

Данные из регистров

Данные международных регистров подтверждают, что лечение пациентов с УХСН с помощью интенсификации амбулаторной терапии пероральными диуретиками или амбулаторного внутривенного введения петлевых диуретиков, происходит у все большей части пациентов. В США среди 3426 амбулаторных пациентов с ХСНнФВ, включенных в регистр CHAMP-HF

(Change the Management of Patients with Heart Failure) [29], усиление терапии пероральными диуретиками зафиксировано у 796 (23%) пациентов. У этих больных увеличение дозы диуретика было ассоциировано с большей вероятностью госпитализаций по поводу декомпенсации СН (ОР 2,53; 95% ДИ: 2,10-3,05) и незапланированных вызовов врача на дом (ОР 1,88; 95% ДИ: 1,39-2,54), по сравнению с пациентами, которым не потребовалось увеличение дозы диуретика. Ambrosy AP, et al. [30] описали частоту возникновения случаев УХСН на протяжении всего периода оказания медицинской помощи — от амбулаторных визитов до госпитализации: всего было выявлено 126008 эпизодов УХСН, включая 27,6% на амбулаторном этапе, 22,5% в отделении экстренной помощи и 50,0% госпитализаций. Тридцатидневная смертность варьировала от 3,0% при амбулаторных посещениях и 5,0% при посещениях отделения экстренной помощи, до 14,1% — при госпитализации в связи с ухудшением ХСН. Показатель тридцатидневной госпитализации при УХСН варьировал от 8,2% при амбулаторном лечении до 12,4% при госпитализации.

Патофизиология

Патогенез УХСН является сложным и многофакторным процессом, включающим комплексные гемодинамические механизмы, развитие венозного застоя, нарушение функции эндотелия и функции почек, системное субклиническое воспаление, окислительный стресс и др. [31].

Повышение внутрисердечного давления играет ключевую роль в патофизиологии ухудшения ХСН, независимо от ФВ ЛЖ, приводя к гипоперфузии, повреждению и дисфункции органов-мишеней. Застой жидкости снижает абсорбцию лекарственных препаратов для перорального применения, в т. ч. петлевых диуретиков, что приводит к дальнейшему ухудшению клинического и гемодинамического состояния. У некоторых пациентов застой жидкости может быть вызван дезадаптивным перераспределением жидкости, а не ее накоплением. Симпатическая стимуляция вызывает преходящую вазоконстрикцию, приводящую к внезапному перемещению объема циркулирующей крови из периферической венозной системы в малый круг кровообращения [32].

Важным фактором, способствующим повторному возникновению ухудшения ХСН после выписки, является остаточный застой, который может быть явным или субклиническим. Другими предрасполагающими факторами, приводящими к обострению, служат несоблюдение диеты (например, ограничение соли) или несоблюдение режима приема лекарств. Коморбидные состояния — сердечно-сосудистые (ишемия миокарда, фибрилляция предсердий, клапанная болезнь сердца), несердечно-сосудистые (заболевания легких и почек, нарушение дыхания во сне, дефицит железа, заболевания щитовидной железы) и другие предрасполагающие факторы (например, инфекции) могут способствовать развитию ухудшения ХСН и назначению специфического лечения. Greene SJ, et al. предложили не включать в определение ухудшения ХСН застойные явления и симптомы СН, полностью объяснимые несоблюдением режима приема лекарств или сопутствующим событием, не связанным с ХСН, таким как острый коронарный синдром, поскольку они отражают не изменение процесса декомпенсации СН, а скорее повторное повреждение. В этом предложении есть логика, и оно близко к практике, принятой многими клиницистами при определении ухудшения ХСН.

Раннее выявление

Подтверждение ухудшения ХСН базируется на жалобах пациента, данных анамнеза, врачебного осмотра, лабораторных и инструментальных методах исследования. Жалобы и клинические проявления разнообразны, зависят от возраста пациента, исходного клинического состояния, сопутствующей патологии и её стадии, приверженности терапии и уровня самоконтроля за симптомами [33].

Поскольку состояние эуволемии (достижение в организме оптимального количества жидкости, удовлетворяющего метаболическим потребностям органов на фоне отсутствия чрезмерного объёма интерстициальной жидкости и повышения давления наполнения полостей сердца выше нормальных показателей) при выписке из стационара рассматривается как маркер эффективности лечения УХСН [34], а рутинное физикальное обследование не позволяет с высокой чувствительностью выявить гемодинамические изменения, предложено оценивать наличие застоя жидкости в организме с помощью разных методов и подходов, таких как:

• симптомы (одышка, ортопноэ, бендопноэ, утомляемость) и признаки ухудшения ХСН (хрипы в легких, двусторонние периферические отеки, расширение яремных вен, гепатомегалия, гепатоюгулярный рефлюкс, увеличение массы тела) [35];
• интегральной оценки застоя (комбинация зна-чений N-концевого промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), ультразвукового ис следования (УЗИ) легких, оценки плотности пече ни с помощью непрямой эластометрии и гидратации — биоимпедансометрии) [36], включая алгоритм клинической оценки застоя, предложенного АСН ЕОК [37];
• определения уровня переносимости физиче-ской нагрузки (непереносимость физической нагрузки — маркер прогрессирования ХСН) и др. (табл. 2).

К настоящему времени разработан ряд шкал оценки риска декомпенсации или неблагоприятного прогноза у пациентов со стабильно протекающей ХСН. Так, шкала Redin, используемая в амбулаторной практике, позволяет стратифицировать краткосрочный и долгосрочный риск госпитализации при ХСН. Шкала была создана на основе интегративной информации (анамнез заболевания, данные физикального обследования, анализов крови, электрокардиография, эхокардиография, терапия), полученной из многоцентрового регистра пациентов с ХСН. Переменные, соответствующие модели шкалы Redin, являются индикаторами некоторых патофизиологических нарушений, имеющих место при ХСН: объемная перегрузка (Фремингемские критерии СН, уровни NT-proBNP), компенсаторные механизмы (частота сердечных сокращений), повреждение органов-м ишеней (анемия, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ)) и ремоделирование миокарда (размер левого предсердия). Предикторами повторной госпитализации в течение 1 мес. рассматриваются повышение уровней NTproBNP, дисфункция ЛЖ и СКФ <60 мл/мин/м², а через 1 год — частота сердечных сокращений >70 уд./мин, анемия, СКФ <60 мл/мин/м², повышение уровня NT-proBNP, размер левого предсердия >26 мм/м² и признаки дисфункции ЛЖ [38].

В 2014г испанские ученые провели сравнение онлайн-шкал для прогнозирования смертности у пациентов с СН: MAGGIC-HF, SHFM (Сиэтлская модель СН), PRIDICT-HF и BCN-Bio-HF (Барселонский калькулятор риска СН), которые включали клинические данные, проводимую терапию и лабораторные параметры. Ни одна из шкал не показала явного превосходства над остальными, однако было отмечено, что включение в анализ NT-proBNP может способствовать повышению предсказательной способности во всех временных точках [39]. Позже было высказано предположение, что NT-proBNP следует включать во все инструменты стратификации риска СН, наравне с регулярной калибровкой и обновлением онлайн-к алькуляторов для повышения точности этих инструментов в оценке риска смерти [40].

Однако для лиц с декомпенсацией ХСН валидированные шкалы оценки риска отсутствуют или находятся на стадии апробации. Поперечное, кластерное рандомизированное исследование COACH с участием 5452 пациентов с острой СН (n=2972 — группа контроля, n=2480 — основная группа), обратившихся в отделение неотложной помощи в 10 больницах Канады [41], продемонстрировало, что ранее разработанный и проверенный алгоритм для стратификации риска пациентов по месту оказания экстренной помощи EHMRG30-ST, включающий оценку клинических и лабораторных показателей, может позволить врачам принимать обоснованные решения о подходах к ведению пациента.

Биомаркеры

Изменения концентрации биомаркеров в плазме крови помогают своевременно заподозрить застойные явления и предсказать декомпенсацию СН на ранней стадии, что может предотвратить необходимость госпитализации. В согласованной позиции экспертов [4] обсуждается возможность использования таких биомаркеров, как натрийуретические пептиды (в частности, NT-proBNP), биологически активный адреномедуллин, опухолевый антиген СА125, сердечные тропонины, маркеры воспаления и/ или фиброза (фактор дифференцировки роста-15, растворимый ST2-рецептор, галектин-3), маркеры острого повреждения почек (расчётная СКФ, цистатин С, липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов, прокальцитонин, альбуминурия).

Повышение уровней NT-proBNP и высокочувствительного тропонина позволяет выявить пациентов с ХСН и риском серьезных событий, что имеет значительное преимущество по сравнению с клиническими параметрами. Высокая концентрация вазодилатирующего биологически активного пептида адреномедуллина ассоциирована с застоем, поскольку его экспрессия стимулируется объёмной перегрузкой. Существуют доказательства его тесной связи с повышенным риском общей смертности и госпитализаций в связи с СН [42].

СА-125 оказался высокочувствительным биомаркером, позволяющим отличить острую СН от декомпенсации ХСН у амбулаторных пациентов. Эти данные были получены в исследовании BIOSTAT-CHF [43], в котором приняли участие 935 госпитализированных (с острой СН) и 805 амбулаторных пациентов (с декомпенсацией ХСН). Повышение уровня этого маркера отражает системный застой и воспаление, поскольку СА-125 синтезируется мезотелиальными клетками в ответ на повышение гидростатического давления или синтеза медиаторов воспаления, и ассоциирован с увеличением общей смертности и госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН [44].

Эксперты рассматривают альбуминурию в качестве доступного индикатора системного застоя у пациентов с ХСН, значимость которого повышается при высоком функциональном классе ХСН, повышенном уровне биологически активного адреномедуллина, СА-125, NT-proBNP и нарушенной функции почек (в меньшей степени).

Ухудшение функции почек у пациентов с УХСН развивается из-за повышения центрального венозного давления, что способствует нарастанию давления в интерстициальной ткани почек и нейрогуморальной активации. По результатам апостериорного анализа исследования PARAGON-HF, у пациентов, перенесших госпитализацию по причине ухудшения ХСН, наблюдалось ускоренное снижение расчетной СКФ как за год до госпитализации, так и после нее, по сравнению со значением СКФ у пациентов с УХСН, но без госпитализации [45].

Методы визуализации

Эхокардиография позволяет тщательно оценить признаки застойных явлений, включая диаметр нижней полой вены, давление в легочной артерии, давление наполнения желудочков и диастолическую функцию, например, соотношение E/e'.

Трансторакальное УЗИ легких используют для выявления внесосудистой жидкости в паренхиме легких и оценки ее количества. В качестве чувствительного маркера наличия и накопления внесосудистой жидкости в паренхиматозной ткани легких рассматривают В-линии (прежнее название "кометы легких", "хвосты кометы") — вертикальные гиперэхогенные артефакты, развивающиеся в результате повышения плотности ткани легких, позволяющие диагностировать, контролировать течение и оценивать риск последствий декомпенсации ХСН [46]. При развитии отека лёгких визуализируется три или более В-линий в двух и более межреберных промежутках с двух сторон (чувствительность 94%, специфичность 92%). Наличие ≥15 В-линий на момент запланированной выписки из стационара под наблюдение врача амбулаторного звена свидетельствует о неблагоприятном прогнозе и высокой вероятности повторной госпитализации [47]. УЗИ легких является ценным неинвазивным методом для полуколичественной оценки застоя и остаточного застоя в легких (включая плевральный выпот) как перед выпиской, так и во время планового наблюдения за пациентами с ХСН в амбулаторных условиях.

Интегральная оценка застоя превосходит по чувствительности и специфичности одиночные методы исследования, в частности подтверждена наилучшая предсказательная способность в плане неблагоприятного прогноза комбинации УЗИ легких, непрямой эластометрии печени и повышения уровня NTproBNP (ОР 6,3; 95% ДИ: 1,9-21,0, p=0,003) [36].

Имплантируемые устройства

Имплантируемые системы мониторинга контролируют состояние гемодинамики, позволяя ежедневно передавать данные в медицинские учреждения, устраняя необходимость личного обращения к врачу и облегчая телемониторинг на дому. Цель имплантируемых устройств — выявление ухудшения ХСН на доклинической стадии для быстрой коррекции терапии и снижения частоты экстренных госпитализаций. Беспроводной имплантируемый датчик давления в легочной артерии "CardioMEMS" позволяет докторам эффективно выявлять первые признаки застоя и своевременно оказывать медицинскую помощь, что недавно было показано в исследовании GUIDE-HF (GUIDEed management of Heart Failure) [48].

Лечение

Лечение пациентов с УХСН рассматривается с позиций нахождения их в стационаре, в отделении экстренной помощи и в амбулаторных условиях.

Стационарное лечение

Медикаментозное лечение пациентов с ухудшающейся ХСН, требующих госпитализации, подробно изложено в национальных клинических рекомендациях обществ по ведению пациентов с СН [49].

Европейскими коллегами предложено дополнить алгоритм диуретической терапии в соответствии с недавними результатами исследования ADVOR (Acetazolamide in Decompensated Heart Failure with Volume Overload). В исследовании сравнивалось внутривенное введение ацетазоламида или плацебо, начиная с первого дня, в дополнение к приёму фуросемида у пациентов, госпитализированных по поводу острой СН. У пациентов, получавших внутривенно комбинацию фуросемида и ацетазоламида, выраженность уменьшения застойных явлений в течение первых 3 дней наблюдали чаще, чем в группе плацебо и фуросемида, что, однако, не ассоциировалось с улучшением прогноза (в частности, снижением общей смертности) [50]. Авторы отмечают, что в этом исследовании пациенты не получали другие препараты, действующие в проксимальных канальцах почек, такие как ингибиторы натрий-г люкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ2).

Предварительный анализ исследования EMPULSE (EMPagliflozin in patients hospitalized with acUte heart faiLure who have been StabilizEd) показал, что дополнительное назначение эмпаглифлозина через 3 дня после поступления в стационар, приводило к более выраженному уменьшению застойных явлений, по сравнению с монотерапией фуросемидом, уже на 15-й день после выписки из стационара и было связано с более высокой вероятностью клинического улучшения на 90-й день. Учитывая эти результаты, предложено совместное применение ацетазоламида и иНГЛТ2 с фуросемидом в разные периоды госпитализации и после выписки (в/в назначение ацетазоламида с момента госпитализации до 3-го дня, иНГЛТ2 — с 3-го дня и далее) [51].

Обращения в отделение экстренной помощи

Лечение пациентов с ухудшающейся ХСН и низким риском неблагоприятного прогноза возможно в отделении экстренной помощи. Особенностью данных отделений является краткосрочное пребывание пациентов, которые после обследования могут быть выписаны или оставаться под наблюдением в течение 24-48 ч. У значительной части пациентов наблюдается уменьшение выраженности одышки и/ или полное исчезновение симптомов в течение 24 ч после начала внутривенной терапии (например, диуретиков, вазодилататоров). Эта стратегия требует перехода на амбулаторное лечение с тщательным последующим наблюдением.

Место оказания медицинской помощи

Лечение пациентов с ухудшающейся ХСН традиционно проводят в стационаре, но нарастание случаев ХСН и затрат на лечение привело к необходимости развития других подходов, не требующих длительного пребывания в стационаре (табл. 1).

В последние годы появляются данные о безопасности и эффективности стратегии досрочной выписки из стационара и перевода пациентов в условия междисциплинарного стандартизированного наблюдения — в так называемый "уязвимый период" (от 1-2 нед. до 30 дней и более после выписки), когда вероятность неблагоприятных исходов и регоспитализаций максимально велика [41]. Одной из причин неблагоприятного прогноза в этот период рассматривается недостаточно эффективное лечение гиперволемии. Так, согласно данным исследования OPTIMIZEHF, в котором приняли участие госпитализированные пациенты c декомпенсированной ХСН, на момент выписки из стационара хрипы в легких выслушивались у 15,4%, периферические отеки были зарегистрированы у 26,9% пациентов, что свидетельствует о необходимости тщательного наблюдения в ранний и последующий постгоспитальный период [52].

В РФ развивается система оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН, которые, в большинстве случаев, представляют собой мультиморбидных пациентов, что требует междисциплинарного подхода. Фомин И. В. и др. [53] представили данные когортного проспективного исследования, в которое были включены 942 пациента в возрасте 18 лет и старше, получавших стационарное лечение по поводу декомпенсации ХСН. В основном, это были пациенты пожилого возраста, чаще проявления декомпенсации выявлялись у женщин, причиной ХСН были артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа и фибрилляция предсердий. Одышка (88,2%), слабость (72,7%), сердцебиение (65,8%) и периферические отеки (55,9%) были ведущими проявлениями, а средний период госпитализации составил 11 койкодней, за который практически невозможно достичь состояния эуволемии: периферические отеки сохранялись более чем у половины пациентов, хрипы в легких — у каждого третьего, ортопноэ — у каждого пятого, кашель — у каждого шестого пациента. Такие проявления застоя, как плеврит, гидроперикард, асцит, анасарка, гепатомегалия, регистрировались реже. В большинстве случаев пациенты не достигали целевых значений артериального давления, частоты сердечных сокращений и других показателей, что требует пристального наблюдения за пациентами в постгоспитальный период. В связи с этим одна из групп пациентов после госпитализации наблюдалась амбулаторно в специализированном центре лечения ХСН, вторая — находилась в условиях рутинного амбулаторного наблюдения в поликлинике по месту жительства. Результаты двухлетнего наблюдения свидетельствуют о преимуществах наблюдения в условиях специализированного центра лечения ХСН по сравнению с рутинным амбулаторным наблюдением, что подтверждает необходимость широкого развития и внедрения в практическую деятельность так называемой "бесшовной" формы оказания медицинской помощи пациентам после выписки из стационара и усиления преемственности между госпитальным и амбулаторным этапами.

Амбулаторная внутривенная или подкожная диуретическая терапия

В этом разделе авторы согласительного документа ссылаются на практическое руководство по амбулаторному ведению пациентов с УХСН, в котором достаточно подробно изложены подходы к ведению этой категории лиц, включая и амбулаторное внутривенное введение диуретиков как в условиях дневного стационара амбулаторного учреждения, так и "стацион ара на дому", так называемую "домашнюю госпитализацию" [54].

Краеугольным камнем лечения ухудшающейся ХСН является внутривенное введение петлевых диуретиков, поскольку задержка жидкости играет важнейшую роль в патофизиологии декомпенсации ХСН. Целью терапии диуретиками является достижение эуволемии и поддержание перфузионного давления в почках и других органах на достаточном уровне.

Парентеральное введение диуретиков обычно проводится в течение 3-6 ч, а их дозировка зависит от дозы постоянно принимаемых диуретиков. Поскольку состояние гидратации пациента с ХСН меняется и подвержено многим внешним и внутренним факторам, принципиальное значение имеет динамический контроль за клиническим состоянием, количеством выпитой и выделенной за 24 ч жидкости, объём которой должен составлять не менее 75% от общего количества принятой жидкости, уровнем натрия в моче, электролитов и биомаркеров в сыворотке крови и др.

Эффективность и безопасность подкожной формы фуросемида (средняя доза 100 мг/сут.), который вводили с помощью эластомерной микроинфузионной помпы в течение не <72 ч, была оценена у 50 амбулаторных пациентов с декомпенсацией ХСН. Уровни NT-proBNP сыворотки и натрия в моче исходно составили 5218 пг/мл (2856-10878) и 68±3 ммоль/л, соответственно. В течение первых 72 ч лечения по сравнению с исходным уровнем наблюдалось увеличение уровня натрия в моче и уменьшение клинических признаков застоя, что позволяет рассматривать данную форму фуросемида эффективной и безопасной стратегией для амбулаторного лечения [55].

Увеличение дозы пероральных диуретиков в амбулаторных условиях

Увеличение дозы пероральных диуретиков у амбулаторных пациентов с ХСН и признаками декомпенсации включает назначение петлевых диуретиков пациентам, которые ранее не получали диуретическую терапию, увеличение суточной дозы петлевого диуретика и кратковременное добавление к терапии диуретиков с разными механизмами действия (тиазидные диуретики, метолазон). Тиазидоподобные диуретики, а именно пероральную форму метолазона (от 2,5 до 5 мг), можно использовать у пациентов с выраженной СН и резистентностью к диуретикам при гипоперфузии нефронов или у пациентов с расчетной СКФ <30 мл/мин/1,73 м². Этот подход требует более тщательного мониторинга концентрации электролитов в сыворотке крови. Также можно рассмотреть возможность замены фуросемида на буметанид или торасемид.

"Часто госпитализируемые пациенты" ("frequent flyers")

Пациентов с декомпенсацией СН, прогрессирующей до IV функционального класса по NYHA, с рефрактерными симптомами и признаками застойных явлений, несмотря на применение высоких доз пероральных петлевых диуретиков и оптимальную медикаментозную терапию, предложено отнести к одной из основных целевых групп для парентерального введения диуретиков в амбулаторных условиях ("дневной стационар" или "стационар на дому"). Поскольку такие пациенты проводят значительное количество времени в больнице, предложена стратегия курсового лечения инотропными препаратами и высокотехнологичной медицинской помощи. Что касается рекомендаций по трансплантации сердца, то эксперты ссылаются на рекомендации по ведению пациентов с ХСН.

Профилактика

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, бета-адреноблокаторы и иНГЛТ2 рекомендованы для снижения риска госпитализации по поводу СН и смерти (табл. 3).

Результаты исследования PARAGLIDE-HF, изучающего безопасность, переносимость и эффективность сакубитрила/валсартана по сравнению с валсартаном у пациентов с ФВ ЛЖ >40%, включенных в исследование в течение 30 дней после декомпенсации ХСН, дополнят данные о лечении этих пациентов [56].

Рандомизированные контролируемые исследования доказали вклад иНГЛТ2 в улучшение клинического состояния пациентов с декомпенсацией ХСН. В соответствии с рекомендациями и недавними исследованиями пациентам с дефицитом железа и ФВ ЛЖ <50% рекомендовано назначение карбоксимальтозата железа для снижения риска повторной госпитализации по поводу СН и улучшения симптомов и качества жизни.

Верицигуат рекомендован дополнительно к четырем основным компонентам терапии ХСНнФВ у пациентов с клинически выраженной ХСН и в раннюю фазу после перенесенной декомпенсации ХСН, что согласуется с мнением российских экспертов по СН [57].

Будущие направления исследований

Эксперты акцентируют внимание на необходимость дополнительных эпидемиологических данных для лучшего понимания масштабов проблемы ухудшения ХСН. Это закономерно, поскольку в настоящее время все большее количество пациентов получают лечение амбулаторно, а новые лекарственные препараты могут существенно улучшить клиническое течение ХСН. Биомаркеры, методы визуализации и имплантируемые устройства позволяют на ранней стадии выявлять застойные явления и пациентов с риском развития УХСН, однако убедительные данные рандомизированных проспективных исследований, свидетельствующие о благоприятном влиянии на исход при использовании любого из этих инструментов, отсутствуют. Механизмы декомпенсации сердечной деятельности и наиболее эффективные стратегии устранения застойных явлений с использованием диуретиков требуют дальнейшего изучения.

Заключение

Несмотря на доступность различных методов лечения, обострение СН все еще является распространенной проблемой с ограниченными возможностями своевременной диагностики и лечения, особенно на догоспитальном этапе. Ухудшение симптомов СН требует срочного повторного обследования и интенсификации терапии, т. к. может привести к госпитализации и риску преждевременной смерти. В связи с этим необходим более тщательный контроль за клиническим состоянием пациентов с ХСН, своевременное обнаружение признаков УХСН с использованием биомаркеров, методов визуализации, а также подбор эффективного лечения, как на госпитальном, так и на амбулаторном этапе, для предотвращения жизнеугрожающих осложнений и улучшения прогноза. Таким образом, введение русскоязычного аналога термина "worsening heart failure (WHF)", которым видится "ухудшающаяся ХСН (УХСН)", представляется необходимым для выделения когорты пациентов с обострением СН с установленным диагнозом ХСН с целью унификации терминологии и оптимизации подходов к тактике ведения пациентов.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.