Сочетание кардиомиопатии такоцубо с миксомой сердца. Клинический случай.

Введение

Кардиомиопатия такоцубо (КМПТ) диагностируется у 1,0-2,5% пациентов, госпитализированных с подозрением на острый коронарный синдром (ОКС) [1]. Первичные новообразования сердца встречаются в кардиологии с частотой до 0,2%. Почти 50% всех опухолей сердца составляют миксомы [2-4]. Миксомы сердца чаще встречаются у женщин в возрасте 40-60 лет [2]. Их преимущественная локализация — левое предсердие (ЛП) — в 70% случаев [5].

Мы не встретили в отечественной литературе случаев сочетания КМПТ и миксомы сердца. Приводим собственное наблюдение (табл. 1).

Презентация случая

Пациентка С., 1983 года рождения.

Заболела 29.06.2023 после эмоционального стресса. В 15.00 часов возникли потемнение перед глазами, тупая боль в грудной клетке, холодный пот. В приёмном отделении районной больницы при проведении эхокардиографии (ЭхоКГ) выявлено образование в ЛП. На следующий день пациентка была переведена в специализированный стационар. В анамнезе артериальная гипертензия несколько лет, лекарства не принимает.

Жалоба при поступлении: общая слабость. Состояние удовлетворительное, пульс 76 в мин, артериальное давление (АД) 120/60 мм рт.ст., тоны сердца ритмичные приглушенные, слабый систолический шум на верхушке. В легких дыхание везикулярное, частота дыхания 16 в мин. Печень не пальпируется. Рост 165 см, вес 90 кг. Индекс массы тела 33 кг/м².

Анализ крови при поступлении: см. таблицы 2 и 3.

Электрокардиограмма (ЭКГ): ритм синусовый, частота сердечных сокращений (ЧСС) 75 уд./мин. Вертикальное положение электрической оси сердца. Отрицательные зубцы Т в III, aVF отведениях.

ЭхоКГ при поступлении: данные см. в таблице 4. В полости ЛП умеренно подвижное округлое средней эхогенности образование, крепящееся на широком основании в области крыши с переходом на верхнюю часть межпредсердной перегородки, размерами 4,0×2,8 см (рис. 1). Систолическое давление в легочной артерии 43 (N <36 мм рт.ст.). Акинезия миокарда всех апикальных и медиальных сегментов левого желудочка (ЛЖ). Митральная и трикуспидальная регургитации 1-2 степени.

Осмотрена кардиохирургом: экстренное оперативное лечение не показано.

Коронарная ангиография от 30.07.2023: Тип коронарного кровообращения — правый. Правая и левая коронарные артерии проходимы. Кровоток по TIMI-3.

Рентгенография легких: признаки венозного застоя (легочные артерии расширены, нечеткость контуров сосудистой стенки).

Ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной системы, почек и надпочечников. Патологических изменений не выявлено.

Общий анализ мочи без патологии.

Дуплексное сканирование вен нижней конечности. Признаков тромбоза не выявлено.

Рентгенография легких 02.07.2023. Признаки венозного застоя исчезли.

ЭКГ от 02.07.2023 (рис. 2). Ритм синусовый, ЧСС 85 уд./мин. Отрицательные зубцы Т в I-III, aVF, V₄-V₆ отведении. Двухфазные зубцы Т в V₄ отведении.

ЭКГ от 04.07.2023. Синусовый ритм с ЧСС 85 уд./мин. Зубец Т отрицательный низкоамплитудный в отведениях II, III, aVF, V₄-V₆.

Суточное мониторирование АД 05.07.2023. Все средние показатели АД выше нормы. Недостаточная степень ночного снижения АД.

Суточное мониторирование ЭКГ 10.07.2023. Синусовый ритм, средняя ЧСС 63 уд./мин. Единичные суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы.

ЭхоКГ 10.07.2023: конечный диастолический объем ЛЖ 92 см³, фракция выброса (ФВ) ЛЖ по Симпсону 61%.

Магнитно-резонансная томография сердца (МРТ) с контрастированием 10.07.2023. Заключение: объемное образование в полости ЛП. Данных за перенесенный инфаркт миокарда нет (рис. 3).

Общий анализ крови от 10.07.2023: скорость оседания эритроцитов 96 мм/ч, лейкоциты 10,5×10⁹/л.

Биохимический анализ крови от 10.07.2023 см. таблицу 5.

Состояние при выписке удовлетворительное. На ЭКГ в динамике сформировались отрицательные зубцы Т в I, II, II, aVL, aVF, V₄-V₆ отведениях.

По данным ЭхоКГ ФВ увеличилась до 61%, зоны акинезии и гипокинезии не выявляются.

В стационаре были назначены бета-адреноблокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Диагноз при выписке: кардиомиопатия стресс-индуцированная (синдром такоцубо). Миксома ЛП 3,9×2,8 см. Гипертоническая болезнь II стадии. Гипертрофия ЛЖ.

Рекомендовано для амбулаторного применения: бисопролол 2,5 мг, эналаприл 5 мг в сутки.

Запланировано оперативное удаление миксомы.

Обсуждение

У пациентки на фоне стрессовой ситуации возникли симптомы, подобные инфаркту миокарда. Неизмененные коронарные артерии по данным коронароангиографии, быстрое восстановление сократительной способности миокарда, отсутствие признаков поражения миокарда по данным МРТ позволили исключить острые заболевания — инфаркт миокарда, острый миокардит — и установить КМПТ. Миксома ЛП оказалась неожиданной находкой.

Миксома может способствовать развитию КМПТ через неврологические механизмы — острой цереброваскулярной эмболии и прогрессирующего вовлечения надсегментарной вегетативной нервной системы в результате распространения опухоли [6][7]. Существует мнение, что на фоне миксомы возникает дисфункция лимбической системы головного мозга, в результате нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы человека в ответ на эмоциональный стресс [7-9].

Кроме того, у пациентов с миксомой сердца усиливается системное воспаление, что снижает порог развития КМПТ в ответ на стрессовые факторы [6]. В приведенном нами случае эмоциональный триггер на фоне сниженного порога из-за воспалительного синдрома, вызванного миксомой, мог привести к развитию КМПТ. Патогенез поражения миокарда при КМПТ связывают с повреждающим воздействием на его ткань во время стресса большого количества катехоламинов: плазменных, поступающих из надпочечников, и местных тканевых за счет высвобождения норадреналина из адренергических терминалей симпатической нервной системы, концентрация которых максимальна именно в апикальных отделах ЛЖ.

Патофизиология синдрома такоцубо до конца не изучена. Известно, что на фоне стрессовой ситуации происходит чрезмерное высвобождение катехоламинов из надпочечников с поступлением их в плазму крови и катехоламинов в сердце из адренергических нервных окончаний симпатической нервной системы, концентрация которых максимальна в апикальных отделах ЛЖ. Катехоламины способствуют развитию острой дисфункции миокарда, нарушается микрососудистая перфузия, возникают воспаление миокарда и электрофизиологические расстройства, все это способствует клиническим проявлениям [10, 11]. В углубленном обзоре [12] освещены вопросы эпидемиологии и особенности патогенеза КМПТ.

Заключение

У пациентки С. выявлено необычное сочетание: синдром такоцубо и миксома ЛП. Миксома ЛП, возможно, послужила основой для возникновения синдрома такоцубо, спровоцированного стрессовой ситуацией.

Прогностические характеристики: возможно повторное возникновение синдрома такоцубо при очередной стрессовой ситуации до тех пор, пока не будет устранен хронический воспалительный синдром в связи с миксомой. Также возможно развитие эмболии из опухоли сердца.

От пациента получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию описания клинического случая, на использование медицинских данных в научных целях (дата подписания 10.08.2023).

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.