Особенности инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST при наличии метаболически-ассоциированной жировой болезни печени

Метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП), прежде обозначаемая как неалкогольная жировая болезнь, относится к независимым факторам риска сердечно-сосудистой патологии [1-5]. По данным метаанализа, распространенность ишемической болезни сердца при МАЖБП составляет 44,6%, возрастая по мере увеличения тяжести стеатоза (С) [6].

Среди больных с острым коронарным синдромом (ОКС) МАЖБП диагностируется у 60%, сочетается с более значительным поражением коронарных артерий, повышает риск осложнений инфаркта миокарда (ИМ) и внутригоспитальную летальность [7-10].

Критериями диагностики МАЖБП является наличие стеатоза печени (СП), подтвержденного с помощью одной из визуализационных методик или гистологического исследования при отсутствии значительного потребления алкоголя (30 г/сут. этанола для мужчин и 20 г/сут. для женщин) и конкурирующих причин СП, включая сопутствующие хронические заболевания печени [11][12].

Цель исследования состояла в оценке клинических особенностей ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) у пациентов, поступивших для проведения первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), страдающих МАЖБП.

Материал и методы

В работу включены 144 больных с ИМпST в сочетании с метаболическим синдромом (МС), поступившие для выполнения первичной коронароангиографии (лучевой доступ) и ЧКВ, из них 71 с МАЖБП (1 группа, возраст 62,9 (59,9;66,0) лет, женщин 17 человек, 23,9%). МАЖБП диагностировалась в соответствии с критериями AASLD и EASL: 1) наличие СП, подтвержденного с помощью одной из визуализационных методик (в нашей работе фиброэластометрии печени) или гистологического исследования, 2) отсутствие значительного потребления алкоголя (30 г/сут. этанола для мужчин и 20 г/сут. для женщин), 3) отсутствие конкурирующих причин СП и сопутствующих хронических заболеваний печени [11][12]. Алкогольный генез заболевания исключали на основании нормальных значений уровня гаммаглутамилтрансферазы (ГГТ), отсутствия стигм хронической алкогольной интоксикации, сообщения самим больным или его родственников об отсутствии факта избыточного употребления алкоголя, отрицательного результата опросника CAGE. Дополнительными критериями исключения являлись асцит, отечный синдром, в т. ч. на фоне хронической сердечной недостаточности, терминальная стадия хронической почечной недостаточности, злокачественные образования. Остальные больные без патологии печени (73 человек) составили контрольную группу, 63,2 (59,1;66,8) лет (женщин 17 человек, 23,3%), формирование которой осуществлялось таким образом, чтобы не только уравновесить демографические характеристики 1 группы, но как можно больше соответствовать ей по критериям МС — величине индекса массы тела, окружности талии, степени артериальной гипертензии, уровню дислипидемии и гипергликемии [13].

До поступления в стационар все пациенты получали ацетилсалициловую кислоту 300 мг, клопидогрел 600 мг, нефракционированный гепарин (60-70 Ед/кг), анальгетическую терапию. Инфаркт-ответственной артерией (ИОА) считался сосуд с острой тромботической (полной или субтотальной) окклюзией. У 133 человек (62 пациента основной, 87,3% и 69 контрольной группы, 94,5%) выполнено экстренное стентирование (стент "Калипсо"). У 11 больных с массивным тромбозом (7,6%), имеющих высокую вероятность развития феномена "no-reflow", проведено первичное двухэтапное ЧКВ: в начале осуществлялось восстановление кровотока способом механической реканализации проводником в сочетании с баллонной дилатацией, дополненной или независимо исполненной аспирацией тромба, после чего назначалась инфузия блокаторов IIb/ IIIa гликопротеиновых рецепторов; далее при сохранении гемодинамически значимого (≥75%) стеноза в ИОА через 5 сут. имплантировался стент.

Для описания сосудистых поражений в прогнозировании успеха и осложнений коронарной ангиопластики использована шкала SYNTAX. Ангиографическая оценка коронарного тромбоза проведена по шкале TIMI trombus grade (ТТG) [14]. Рассчитывался процент разрешения подъема сегмента ST (РПС-ST): отношение разницы суммарного значения подъема точки J во всех отведениях с элевацией ST до и через 90 мин после ЧКВ к сумме исходной величины ее подъема в этих отведениях ×100 (РПС-ST=Σ↑J[до]-Σ↑J[после]/Σ↑J[до]×100). Всем больным проведена фиброэластометрия печени (Fibroscan FS-502 Touch, Echosens, Франция) с функцией САР (Controlled Attenuation Parameter). Показатель плотности печени (ПП), характеризуемый килопаскалями (кПа), определялся как среднее значение всех измерений. Фиброз (Ф) устанавливали при значениях >5,9 кПа, стадии Ф определялись согласно шкале METAVIR: Ф0 ≤5,8 кПа — отсутствие Ф печени; Ф1 — 5,9-7,2 кПа — начальный Ф; Ф2 — 7,3-9,5 кПа — умеренный Ф; Ф3 — 9,6-12,5 кПа — выраженный Ф; Ф4 — ≥12,6 кПа — цирроз печени. Для оценки выраженности С применяли параметр затухания ультразвуковой волны, измеряемый в децибелах/ метр (дБ/м), коррелирующий со степенью С: С0 — нет С — <215 дБ/м; С1 — минимальный С (≤5% гепатоцитов со С) — 215-251 дБ/м; С2 — умеренный С (6-32% гепатоцитов со С) — 252-295 дБ/м; С3 — выраженный С (33-100% гепатоцитов со С) — ≥296 дБ/м. Для исключения конгестивного фактора в повышении ПП при градации Killip ≥II острой сердечной недостаточности суждение об истинных значениях ПП выносили спустя 72 ч после ее купирования.

Кардиоспецифичный тропонин I (cTnI ELISA, США) определяли при поступлении (cTnI-1) и через 24 ч (cTnI-24). В программу обследования входила оценка уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), ГГТ, холестерина липопротеинов высокой плотности, триглицеридов, глюкозы натощак, билирубина, креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации по Кокрофту-Голту. Для неинвазивной оценки стеатогепатита (СГ) использовали тест, включающий изучение уровня фрагментов цитокератина-18 (ФЦК-18, TPS ELISA, Biotech, Швеция) в сочетании с показателем ПП >8,5 кПа и концентрацией АСТ >40 Ед/л [15]. В общем анализе крови определяли уровень тромбоцитов и их средний объем (MPV).

Различия между двумя группами для непрерывных переменных, выраженных медианой, 25 и 75 квартилем, рассчитаны по U-критерию Манна-Уитни, при сравнении трех групп использован критерий Н (Крускала-Уоллиса), категориальные переменные сравнивались с использованием критерия χ². В связи с выполнением ЧКВ несколькими операторами рассчитывались значения каппы (κ) Коэна для всех ангиографических показателей. Для изучения влияния переменных на формирование особенностей и неблагоприятного прогноза ИМпST при МАЖБП использовались однофакторные и многофакторные модели логистической регрессии (результаты выражались в виде отношения шансов (ОШ) c 95% доверительным интервалом (ДИ)). Переменные с p<0,150 в одномерном анализе были введены как ковариаты в многомерный анализ. Для получения пороговых значений концентрации ФЦК-18 при ИМпST в сочетании с МАЖБП использован метод логистической регрессии с построением ROC-кривой. Аналогичное построение далее выполнено для оценки результативности прогнозирования неблагоприятного течения ИМ при наличии СГ в многофакторной модели с учетом клинических данных возраста, концентрации АСТ (непрерывные переменные) параметра ПП: >8,5 или ≤8,5 кПа (категориальная переменная). На втором этапе проведена проверка возможности повышения качества этой модели путем внесения в нее дополнительной характеристики — концентрации ФЦК-18 в крови (непрерывная переменная); площади под ROC-кривой исходной и улучшенной модели сравнены с применением теста Делонга. Оптимальное пороговое значение во всех случаях задано с условием баланса между чувствительностью (Se) и специфичностью (Sp) — Se~Sp. Использовалась регрессионная модель Кокса наступления одного из неблагоприятных событий в течение 18 мес. с коррекцией на исходное наличие СГ у пациентов: повторный ИМ, повторное ЧКВ, стенокардии. Статистический анализ выполнен с программным обеспечением RStudio 4.3.0 и Statistica 12.0 для Windows.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации.

Все участники дали информированное согласие.

Результаты

Структура тяжести С и Ф по данным эластометрии печени при ИМпST у пациентов с МАЖБП представлена в таблице 1.

Основным клиническим проявлением ИМ в опытной и контрольной группах являлся ангинозный синдром: 63 человека (88,7%) с МАЖБП, из них у 54,9% (39 человек) появившийся первично, у остальных ставший условием к обращению в силу увеличения интенсивности (15 человек, 21,1%), длительности (7 человек, 9,9%) или появления дополнительных симптомов (2 человека, 2%); у 8 пациентов (11,3%) причинами вызова бригады скорой помощи (БСП) являлось сердцебиение, изменение артериального давления или слабость. В контроле ангинозный приступ имелся у 64 больных (87,7%): первично возник у 42 пациентов (57,5%), увеличил интенсивность — у 18 человек (24,7%), длительность — у 4 (5,5%); еще у 5 больных (6,8%) причиной вызова БСП была тошнота или рвота, изменения артериального давления (3 случая, 4,1%) и слабость (1 человек, 1,4%).

Средние значения времени от появления симптомов до решения о вызове БСП, как и общее время от возникновения симптомов до поступления в стационар, не имели межгрупповых различий и составляли для пациентов с МАЖБП соответственно 60 (40;120) и 155 (100;210) мин (в контроле — 60 (40;90) и 150 (100;180) мин, р>0,05). Тактика терапии ИМ на догоспитальном этапе между группами также совпадала. Исключением явилось более частое использование при МАЖБП метоклопрамида в связи тошнотой или рвотой после внутривенного введения наркотических анальгетиков (9 человек, χ²=4,68; р=0,031), а амбулаторное лечение, практикуемое до развития ИМ, здесь отличалось большим числом пациентов, использовавших "гепатопротекторы" (12 человек, χ²=7,21; р=0,007).

Преобладающей локализацией ИМ являлась передняя стенка левого желудочка (ЛЖ) (47,9% в 1-й и 49,3% во 2 группе), включая вариант новой/предположительно новой блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) с электрокардиографической (ЭКГ) картиной Sgarbossa Е, et al. (1996) [16] либо в дополнении критериями Smith S, et al. (2012) [17] с вариантом дискордантной элевации ST в V1-3 или симптомами Hands M, et al. (1988) [18] (табл. 2).

При наличии картины повреждения нижней стенки ЛЖ на момент госпитализации (особенно с элевацией ST III>II) всегда проводился целенаправленный поиск признаков повреждения правого желудочка с обязательной регистрацией дополнительных правых грудных отведений, что позволило у 2 пациентов с МАЖБП (2,8%) и в 1 случае контроля (1,4%) установить данный вид патологии (р>0,05). Следует отметить, что клинически показательной гемодинамической нестабильности или брадикардии здесь зафиксировано не было, а у 1 пациента с МАЖБП на повторной ЭКГ, выполненной до проведения ЧКВ, элевация ST в V4R больше не обнаружена. ЭКГ-дебют ОКС с полной БЛНПГ регистрировался одинаково часто у пациентов с наличием и отсутствием МАЖБП (р>0,05).

Известно, что ТnI является суррогатным маркером степени распространенности некроза миокарда. Для ИМ при МАЖБП тропонинемия фиксировалась на значительно большем уровне, чем в группе сравнения на момент госпитализации (в среднем на 26,7%) и через 24 ч (в среднем на 22,6%) (р<0,05).

В связи с выполнением ЧКВ несколькими операторами рассчитывались значения κ Cohen's, которые для всех ангиографических показателей составляли от 0,68 до 0,79. Во всех случаях ИМ преобладало поражение левой коронарной артерии. Для группы с МАЖБП таких было 40 человек, 56,3% (из них с проксимальной локализацией в левой нисходящей артерии или огибающей артерии 57,1%), а в контроле 46 человек, 63,0% (из них в проксимальном отделе левой нисходящей артерии и огибающей артерии — 52,8%). У 14 человек (19,7%) 1 группы и 18 человек без патологии печени (24,6%) окклюзия была неполной (TIMI I или II, р>0,05). Сравнительный анализ характеристик рентгенморфологии бляшки и иных сосудистых нарушений (извитость, кальциноз, признаки коллатерального кровотока) не позволил выявить существенных различий среди пациентов с наличием и отсутствием МАЖБП; потому итоговые значения шкалы Syntax также совпадали. Наоборот, по критерию TTG 5 у пациентов с МАЖБП зафиксировано преобладающее число клинических ситуаций, требовавших отсроченного стентирования для недопущения развития феномена "no-reflow" (р<0,05). Данные ангиографические нарушения сочетались у этих больных с ростом на 5,4% уровня тромбоцитов и на 7,1% MPV (р<0,05).

В ходе оценки уровня печеночных трансаминаз отмечено, что не всегда присутствие эластометрических маркеров С и Ф дополняется повышением уровня АЛТ. Таких примеров в группе с МАЖБП было 12,7% (9 человек). В контрольной группе подобные случаи встречались закономерно чаще (52 человека, χ²=17,27; р<0,001), однако и здесь не исключались ситуации превышения пороговой величины для данного показателя. Наоборот, по характеристике частоты встречаемости нормальных значений АСТ подобная межгрупповая разница отсутствовала. При парном сравнении значений АЛТ отмечен прогнозируемый (почти двукратный) рост ферментемии у пациентов с патологией печени (р<0,001). Аналогичная картина отмечена и для АСТ: у пациентов с ИМ без МАЖБП медиана показателя была ниже на 6,6%.

Подобным образом формировались различия по критериям концентрации ГГТ и общего билирубина, где у пациентов с МАЖБП соответствующие значения на 61,3% и 26,1% превосходили данные в контрольной группе.

Результативность ЧКВ при ИМпST по критерию восстановления потока в ИОА в двух группах оказалась различной в связи с преобладанием при МАЖБП случаев с отсроченной постановкой стента. В итоге степень РПС-ST при исключении ситуаций ИМ с БЛНПГ среди пациентов с МАЖБП для инфаркта передней (1), нижней (2) и боковой (3) стенки ЛЖ составляла, соответственно, 54 (40;63), 63 (10;78) и 43 (10;50), отличаясь от показателей контрольной группы на 8,3 (р₁=0,021), 13,7 (р₂=0,009) и 3,3% (р₃=0,144).

МАЖБП объединяет СП и СГ, являющихся градациями тяжести болезни. Золотым стандартом диагностики СГ служит гистологическая оценка, однако в клинике (особенно при ОКС) чаще используются неинвазивные валидированные методы. Потому отдельно рассмотрены случаи ИМ при МАЖБП с высокой вероятностью СГ, где главным критерием считалось значение ПП >8,5 кПа в сочетании с уровнем АСТ >40 Ел/л (Konerman MA, et al. 2017). Таких в работе было 27 человек. Оказалось, что СГ ассоциирован с высокой тромботической нагрузкой (TTG 5, однофакторное ОШ 0,07, 95% ДИ: 0,01-0,59; р=0,016). Наоборот, СП был связан с существенно меньшей градацией тромбоза — TTG 1 (ОШ 18,0 (95% ДИ: 2,15-150,42), р=0,008) и TTG 2 (ОШ 4,37 (95% ДИ: 1,26-15,09), р=0,02). В этой связи здесь зафиксирован лишь один случай двухэтапного ЧКВ, тогда как при СГ оно требовалось 8 больным (29,6%, χ²=8,40; р=0,0038).

Дополнительно прослежена связь наличия СГ и величины MPV (ОШ 0,66 (95% ДИ: 0,44-0,99), р=0,044), а уровень сТnI-1 и сТnI-24 существенно превышал не только контрольные значения, но и величину среди пациентов со С (табл. 3). Аналогичная разница при ИМ со СГ установлена и для показателя трансаминаземии.

Хроническое воспаление с гибелью гепатоцитов в результате апоптоза определяет рост концентрации второго маркера СГ — ФЦК-18. Медиана и межквартильный интервал показателя при ИМ с наличием и отсутствием МАЖБП составляли 242,6 (100,2;358,6) и 107,6 (65,1;283,7) Ед/л, р=0,004, причем наибольший уровень ФЦК-18 регистрировался среди больных СГ (критерий Н=40,03).

Изучен 18-мес. катамнез больных. При использовании регрессионной модели Кокса с коррекцией на исходное наличие СГ установлено повышение в 8,52 раза риска наступления одного из неблагоприятных событий в этот срок у таких пациентов (рис. 1).

Построение ROC-кривой было выполнено для определения наилучшего порогового значения показателя ФЦК-18 при сочетании МАЖБП и ИМ. Установлено, что наилучшее значение отсечения при ИМпST в случае сопутствующего СГ составляет 427 Ед/л с характеристикой Se этого отсечения 81,7% (95% ДИ: 79,0-96,3), Sp — 44,2% (95% ДИ: 41,9-95,1), положительная прогностическая ценность, отрицательная прогностическая ценность и значение точности (аccuracy), соответственно, равнялись 86,0% (95% ДИ: 79,1-98,1), 95,0% (95% ДИ: 88,3-100) и 91,0% (95% ДИ: 87,0-98,0) с площадью под кривой ROC 94,5 (95% ДИ: 88,7-99,5).

Результаты однофакторной и многофакторной логистической регрессии, анализирующие предикторы неблагоприятного прогноза ИМ, представлены в таблице 4.

При однофакторном анализе показало, что возраст >65 лет, курение, синдром апноэ во сне, балл SYNTAX ≥23, персистирующая форма фибрилляции предсердий в анамнезе, TTG ≥3, ПП >8,5 кПа, ФЦК-18 ≥427 Ед/л и сахарный диабет были связаны с ростом вероятности наступления неблагоприятного события за 18-мес. период наблюдения. В многофакторном анализе роль независимых предикторов при сочетании ИМ-МАЖБП после поправки на другие переменные имели показатели ПП >8,5 кПа и ФЦК-18 ≥427 Ед/л.

Для прогнозирования высокой вероятности неблагоприятных событий в ближайшие 18 мес. у пациентов с ИМ на фоне МАЖБП использована клиническая модель, включающая показатель возраста, АСТ и ПП и вариант с введением дополнительно показателя ФЦК-18. Кривые ROC исходной и улучшенной модели в данном прогнозировании представлены на рисунке 2.

Привнесение в модель критерия ФЦК-18 существенно улучшает дискриминационные значения указанного прогнозирования: площадь под кривой 89,9 (95% ДИ: 81,0-98,3) в сравнении с 69,3 (95% ДИ: 56,2-82,0), тест DeLong’s — z-показатель =-3,4, p=0,0007.

Обсуждение

МАЖБП редко встречается у лиц с нормальным индексом массы тела, преимущественно становясь дополнением неразрывного процесса метаболической дисфункции организма и предполагаемого условия повышения сердечно-сосудистого риска [19-22]. Для уточнения такой роли МАЖБП был использован подход оценки особенностей ИМпST при МС, когда в структуре последнего обнаруживается либо отсутствует названная патология печени. В свою очередь, точность диагностики данной малосимптомной нозологии, — часто исключающей выполнение гистологического анализа, особенно при ОКС, — во многом зависит от разрешающей возможности неинвазивного метода. К наиболее совершенным из них сейчас относятся эластометрия печени и магнитно-резонансная томография, при том что эластометрия более проста в использовании в практике кардиологических стационаров, включая отделения неотложной кардиологи. Кроме того, оперируя показателями ПП и уровня ФЦК-18, появляется возможность различать морфологические формы МАЖБП — СП и СГ [23][24]. Цитокератин-18 является промежуточным филаментным белком I типа, на его долю приходится 5% от общего белка гепатоцитов и холангиоцитов; хроническое воспаление с апоптотической гибелью этих клеток повышает концентрацию расщепляемых каспазой фрагментов цитокератина-18, коррелирующих с тяжестью СГ [25][26].

Установлено, что при ИМпST с МС и МАЖБП фиксируется более высокий уровень сТнl-1. Причем, если повышение относительно групп без МАЖБП значений сТnI-24 можно трактовать в т. ч. и в связи с более частым отказом здесь от выполнения стентирования в первые 24 ч по причине массивного коронарного тромбоза, то факт преимущественного увеличения сТnI-1 только у больных со СГ требует анализа возможных механизмов тромботической нагрузки. Действительно, сТnI является суррогатным маркером распространенности некроза миокарда. Сохранение ишемии вследствие двухэтапного ЧКВ с отсроченным стентированием среди пациентов с МАЖБП закономерно увеличивает средние цифры сТnI-24. Но, как установлено в работе, лишь СГ выступает в качестве предиктора TTG 5, тогда как у больных со СП TTG 5 встречается существенно реже (χ²=7,18; р=0,0074). СП, наоборот, служит предиктором наименьшей в данном исследовании градации тромбоза — TTG 1 и 2 (р<0,05). Именно с этим, вероятно, связано, что концентрация сТnI-1 при СГ превосходит не только значения у лиц без МАЖБП, но и уровень у больных со СП.

Более выраженный коронарный тромбоз при МАЖБП в отличие от контрольной группы сопровождается ростом количества тромбоцитов и их среднего объема, что согласуется с данными других исследований [27][28]. В дополнение следует указать на факт, установленный в нашей работе, — преимущественный рост MPV регистрируется только при СГ. Итогом высокой тромботической нагрузки с двухэтапным ЧКВ является меньшая степень разрешения элевации ST в основной группе. Ранее показано, что причиной повышенной тромботической реакции при МАЖБП служит еще системная гиперкоагуляция и нарушение фибринолиза [29][30]. Нами не были выявлены различия между группами с наличием и отсутствием МАЖБП по остальным традиционным ангиографическим критериям. В то же время в предыдущих работах обращается внимание на преобладание при МАЖБП/неалкогольной жировой болезни печени многососудистого поражения и кальцификации коронарных артерий [10][31], что противоречит иным результатам, где MAЖБП достоверно коррелировала, наоборот, с некальцифицированными и смешанными бляшками, а количество пораженных сосудов оказывалось сопоставимым с картиной ОКС без патологии печени [9][32]. Такие расхождения обусловлены несколькими причинами, среди которых главными следует считать, по-видимому, рассмотрение в названных исследованиях МАЖБП как однородной патологии с отсутствием детализации различных форм болезни — СГ и СП при ОКС. Кроме того, заключение строилось на основе традиционной коронароангиографической методики, уступающей в точности регистрации кальциноза, к примеру, методом мультиспиральной компьютерной томографии.

Исследования последних лет свидетельствуют о самостоятельной патогенетической роли МАЖБП в отношении ОКС и ИМ. Доказано, что для развития неалкогольного СГ достоверно больше факторов риска атеросклероза и ИМ [33], а причина дестабилизации бляшки заключается в высокой концентрации медиаторов воспаления и активности эффекторных клеток звена врожденного иммунитета: хроническая гибель гепатоцитов, перегруженных каплями триглицеридов, вызывает высвобождение продуктов группы DAMP (Damage-associated molecular patterns, молекулярные паттерны, связанные с повреждением), которые запускают активацию макрофагов, увеличение количества последних, включая клетки Купфера, приводит к росту циркулирующих системных маркеров воспаления (интерлейкинов-1, -6 и -20), потенцируя атерогенез [32][34]. Клиническим итогом этого служит преобладание в группе МАЖБП случаев осложнений в острый период ИМ и рост внутригоспитальной летальности [35].

Следует подчеркнуть важность раздельного рассмотрения составляющих МАЖБП при ИМ. Именно больных со СГ, как показано в настоящей работе, отличает высокий риск неблагоприятных событий в ближайшие 18 мес. Для чего рационально не только выделять пациентов с высокой вероятностью СГ на основании значений показателя ПП (>8,5 кПа) и цифр АСТ, но и по возможности повышать точность диагностики гепатита, включая оценку уровня ФЦК-18.

Заключение

Больных с ИМпST на фоне МС в сочетании с МАЖБП отличает преобладание значительного тромбоза (ТТG5) и случаев, требующих двухэтапного ЧКВ, рост числа тромбоцитов и показателя MPV, снижение степени РПС-ST после первичного ЧКВ и закономерно больший уровень трансаминаземии и маркеров печеночной дисфункции (билирубина и ГГТ). Условием высокой тромботической нагрузки и фактором неблагоприятных событий после ОКС в ближайшие 18 мес. наблюдения является СГ. В его диагностике при сочетании ИМпST с МАЖБП целесообразно выполнение эластометрии печени с дополнением оценки концентрации ФЦК-18.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.