Смертность от алкогольной кардиомиопатии: фактические данные и проблемы статистического учета

В настоящее время в литературе для описания широкого спектра сердечно-сосудистых расстройств, развивающихся на фоне острой или хронической алкогольной интоксикации, используются термины алкогольная болезнь сердца и алкогольная кардиомиопатия (АКМП). Частота обнаружения АКМП у лиц, проходящих лечение по поводу алкогольной зависимости, составляет 21-32% [1].

Типичным для АКМП считается расширение полостей сердца (преимущественно левого желудочка) со снижением сократительной функции с возможным вовлечением других отделов сердца на фоне злоупотребления алкоголем, без выявления другой причины выявляемых изменений [2]. Учитывая сложность постановки диагноза АКМП ввиду отсутствия четких лабораторно-инструментальных критериев при наличии дилатации полостей сердца, необходимо исключить другие потенциальные причины и провести всестороннюю оценку употребления алкоголя пациентами. Maisch B считает, что дифференцирование идиопатической, хронической воспалительной и АКМП даже при эндомиокардиальной биопсии практически невозможно ввиду схожести микроскопической картины (фиброз, гипертрофия кардиомиоцитов с изменением структуры ядер) и выполнения Далласских критериев по определению миокардита, предложенного Всемирной ассоциацией сердца [3]. Таким образом, при жизни АКМП может рассматриваться в качестве диагноза исключения, косвенным подтверждением которого может служить наличие положительной клинической динамики на фоне отказа от употребления алкоголя [4].

По данным патоморфологов АКМП не имеет специфических морфологических изменений; могут быть выявлены мелкоочаговый, преимущественно периваскулярный субэндокардиальный склероз; очаги жировой ткани в интерстиции и периваскулярно в стенке левого желудочка, межжелудочковой перегородки вплоть до субэндокардиального слоя; микроциркуляторные расстройства в виде расширения капилляров и мелких сосудов с истончением эндотелия, застоем крови и сладж-феноменом, увеличение отложения железа в миокарде, а также атеросклеротические изменения артерий в виде атероматозных бляшек, обычно со степенью стеноза не более 50% периметра сосудистого русла [5][6]. Пусковые механизмы патологических процессов при АКМП и ишемической болезни сердца — близкие, а внезапная сердечная смерть, обусловленная АКМП, может наступить на фоне относительно низких и крайне низких концентраций этанола в крови, а также при полном его отсутствии [7]. Все это затрудняет дифференциальную диагностику АКМП с различными формами ишемической болезни сердца и определение АКМП в качестве основной причины смерти, т.к. отсутствует международный консенсус по диагностическим критериям АКМП [8].

По оценкам Manthey J, Rehm J во всем мире число смертей от АКМ в 2015г (всего 25 тыс. смертей) увеличилось примерно на 100% по сравнению с 2000г, но авторы признают неточность данных из-за различий в диагностике и отчетности [9].

Цель: обсудить учет и корректность анализа смертности от АКМ; в т.ч. оценить вариабельность и динамику региональных стандартизованных коэффициентов смертности (СКС) за 2013-2021гг; провести анализ медицинских свидетельств о смерти (МСС) и обсудить критерии указания АКМП в качестве первоначальной причины смерти (ППС).

Материал и методы

Источником информации для реализации первой задачи были полученные по запросу ФГБУ "НМИЦ ПМТ" Минздрава России данные Росстата о среднегодовой численности населения и числе умерших по форме С51 "Смерти по полу и однолетним возрастным группам" на основе "Краткой номенклатуры причин смерти Росстата" (КНПСР) в 2013-2021гг по регионам. Согласно КНПСР АКМП учитывается отдельной строкой. СКС рассчитывались с помощью программного обеспечения (номер государственной регистрации программы для ЭВМ 216661114) с использованием Европейского стандарта населения (European Standard Population) методом прямой стандартизации на 100 тыс. населения. Определены среднерегиональные значения СКС (M), среднеквадратические отклонения (SD), максимальные и минимальные СКС, коэффициенты вариации (Сv).

Источником информации для реализации второй задачи являлась электронная база данных Главного управления ЗАГС Московской области (система ЕГР ЗАГС МО), из которой получены обезличенные персонифицированные данные из МСС на умерших в возрасте 18 лет и старше (коды и наименования заболеваний/состояний, указанных в части I и II МСС; возраст, пол, место смерти, организация, заполнявшая МСС) за 2019, 2021 и 2022гг — исключен 2020г из-за проблем с учетом в первый год пандемии новой коронавирусной инфекции (всего 87625 МСС в 2019г, 115316 — в 2021г и 98212 — в 2022г). Предоставленные по запросу данные не содержали информацию о проведении или отсутствии патологоанатомического исследования. Были отобраны все случаи с указанием кода АКМП (I42.6) в качестве ППС; определены средний возраст смерти, доля мужчин и женщин.

Расчеты и графический анализ данных проводились на базе пакетов прикладных программ Statistica 6.0, Microsoft Excel.

Результаты

В таблице 1 представлены СКС от АКМП (2013- 2021гг) и их вклад в смертность от всех причин. Несмотря на тенденцию к снижению среднерегионального значения СКС, различия статистически не значимы. Единственный регион, в котором последовательно ежегодно отмечалось снижение СКС от АКМП — Тюменская область (2013г — 7,4 на 100 тыс. населения, 2014г — 6,1; 2015г — 5,5; 2016г — 5,0; 2017г — 4,6; 2018г — 4,4; 2019г — 3,3; 2020г — 1,9; 2021г — 1,5). Ни в одном регионе не зарегистрирован ежегодный рост СКС за весь наблюдаемый период. Нулевые значения отмечены в республиках Ингушетия и Чечня. В остальных регионах отмечена "волнообразная" динамика — снижение или увеличение СКС. В 7 регионах в 2021г СКС от АКМП был ниже, чем в 2013г более, чем в 5 раз: Астраханская область (5,9 и 0,5 на 100 тыс. населения), Волгоградская (14,1 и 2,6), Кабардино-Балкарская Республика (12,1 и 2,1), Краснодарский край (17,5 и 2,6), Рязанская (2,3 и 0,1), Самарская (2,3 и 0,2), Ульяновская области (13,8 и 2,1).

Отмечается значительная вариабельность СКС между регионами — коэффициент вариации был минимальным в 2016г — 73% и максимум в 2021г — 103%. Наиболее высокие СКС отмечены в Чукотском АО, Магаданской и Новгородской областях. Средний вклад в смертность от всех причин все годы составлял около 1%, однако в отдельных регионах доля смертей от АКМП составляла от 3 до 6%. Даже в соседних регионах отмечаются значительные различия в показателях смертности. Для примера на рисунке 1 представлены СКС в Москве и Московской области — различия были минимальными (в 3 раза) в 2019г и максимальными в 2021г (в 10 раз).

Согласно данным МСС, в Московской области доля умерших от АКМП женщин составила 23% (814), мужчин 77% (2724). Средний возраст умерших мужчин (52,9±10,9 лет) и женщин (52,6±10,6 лет) не отличался (р=0,9). Как видно из таблицы 2 женщины от АКМП в стационаре умирали чаще, чем мужчины (р=0,008), а мужчины несколько чаще в "другом месте" (на работе, на улице и т.д.). Большинство МСС выданы бюро судебно-медицинской экспертизы (мужчин 86% и 88% женщин; р=0,09).

В качестве непосредственной причины смерти в 93,3% (3300) МСС указаны коды группы СН (I50), из них 92% составили коды I50.1 (левожелудочковая недостаточность). Кроме того, в качестве непосредственной причины смерти были указаны следующие: группа кодов легочная эмболия (I26)—1,1% (41 МСС); группа кодов другие формы легочно-сердечной недостаточности (I27) — 0,7% (22); 1,1% (39) сердечнососудистая болезнь неуточненная (I51.6); 0,6% (20) фибрилляция и трепетание желудочков (I49.0); 0,4% группа кодов пневмония (J18); 0,5% (16) отек легких (J81); 0,5% (16) отек мозга (G93.6); в 2% случаев непосредственная причина смерти не указана и остальные 13 причин составили 2,7%.

Часть II МСС была заполнена в 39,1% (1382 МСС). В качестве наиболее частой причины, способствующей смерти, указан код F10.1 — 16,8% (596 МСС). Код F10.2 указан еще в 8,1% (288 МСС). Подавляющее большинство таких свидетельств было выдано бюро судебно-медицинской экспертизы (так, для кода F10.1560 из 596; F10.2244 из 288).

Болезни печени указаны в 376 МСС (10,5%); из них:

• K70.0 (Алкогольная жировая дистрофия печени) 184 (5,2%);
• K70.1 (Алкогольный гепатит) 18 (0,5%);
• K70.2 (Алкогольный фиброз и склероз печени) 17 (0,5%);
• K70.3 (Алкогольный цирроз печени) 36 (1,0%);
• K71.3 (Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического персистирующего гепатита) 1 (0,05%);
• K73.0 Хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках 1 (0,05%);
• K73.8 Другие хронические гепатиты, не классифицированные в других рубриках 1 (0,05%);
• K74.0 Фиброз печени 1 (0,05%);
• K74.2 Фиброз печени в сочетании со склерозом печени 4 (0,1%);
• K74.6 Другой и неуточненный цирроз печени 14 (0,4%);
• K76.0 Жировая печень (дегенерация печени), не классифицированная в других рубриках 99 (2,8%).

В остальных 122 МСС указаны 55 четырехзначных кодов (от 1 до 9 случаев на код).

Обсуждение

Выраженная региональная вариабельность СКС от АКМП может быть связана с различиями в региональном уровне потребления алкоголя [10][11], но наличие алкоголь-ассоциированных поражений не всегда находит отражение в медицинской документации [12]. Так, Manthey J и Rehm J на основании анализа данных из 77 стран мира, собираемых в рамках исследования Global Burden of Disease (GBD), поднимают вопрос о корректности указания в МСС от АКМП и высказывают предположение, что на каждую зарегистрированную смерть от AКМП приходится почти 5 дополнительных незарегистрированных смертей от данной причины [9]. Авторы отмечают уменьшение зарегистрированного числа смертей от АКМП в возрасте 65 лет и старше (что зарегистрировано и в нашем исследовании), в то время как расчетная смертность от АКМП в пожилом возрасте наоборот возрастала. Manthey J и Rehm J объясняют этот факт особенностями методики расчета и считают, что в пожилом возрасте показатели смертности от АКМП, если и не увеличиваются, то во всяком случае не снижаются. А зарегистрированное по данным МСС снижение показателей смертности от АКМП связано с более широким использованием других кодов для указания причины смерти пожилых людей.

В мире не существует единых подходов к учету алкоголь-ассоциированных смертей, основанных на критериях злоупотребления алкоголем. В исследованиях различаются понятия "стандартный дринк", "опасное пьянство", "опасное потребление алкоголя" [13]. В разных странах "дозы" вредного для здоровья употребления алкоголя (Harmful drinking) значительно варьируют от 60 г в Австрии до 180 г в Японии. В некоторых исследованиях было показано, что лица, употребляющие >80 г алкоголя в день в течение как минимум 5 лет, подвержены риску развития АКМП с сердечной недостаточностью [14]. Однако существует мнение, согласно которому этанол является лишь триггером или веществом, способствующим развитию дилатации левого желудочка, вызванной другими причинами [1][2][8], поскольку не у всех лиц, потребляющих избыточное количество алкоголя, развивается АКМП. Остается неясным почему некоторые люди могут употреблять чрезмерное количество алкоголя без развития АКМП. В то же время небольшое или умеренное употребление алкоголя по сравнению с нулевым связано с более низким риском серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [15][16]. Andersson C, et al. отмечают, что данные, связывающие потребление алкоголя с риском АКМП, немногочисленны, концепция АКМП основана в основном на исследованиях типа "описание случаев", в которых пациенты с дилатационной кардиомиопатией сообщили о чрезмерном употреблении алкоголя в анамнезе, а имеющиеся генетические эпидемиологические данные не подтверждают причинно-следственную связь между потреблением алкоголя и риском сердечной недостаточности [8]. Авторы указывают, что до сих пор нет данных о том, какое количество и как длительно должно продолжаться воздействие для того, чтобы вызвать заболевание, и пока не будет получено больше доказательств, следует соблюдать осторожность, прежде чем маркировать пациентов как страдающих АКМП.

Следует обратить внимание, что при анализе МСС нами выявлено, что в части II МСС часто указываются коды, связанные со злоупотреблением алкоголя. Следует отметить, что подавляющее большинство таких МСС было выдано в бюро судебномедицинской экспертизы. Наиболее частой причиной, способствующей смерти, был указан код F10.1. АКМП в настоящее время считается самостоятельным заболеванием, но если следовать принципам Международной классификации болезней 10-го пересмотра, то теоретически причиной всех случаев органного алкоголь-ассоциированного поражения является хроническое злоупотребление алкоголем, т.е. код из группы F10. Это противоречит самому названию части II МСС "Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней".

Заключение

Таким образом, необходим консенсус патологоанатомов, специалистов в области судебномедицинской экспертизы, наркологов, психиатров, кардиологов по вопросу, что именно следует считать ППС: АКМП или хроническое злоупотребление алкоголем и в каких случаях следует считать алкоголь фактором риска смерти, но не причиной и, следовательно, не включать эту информацию в МСС.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.