Врачебное наблюдение и отдаленная выживаемость больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, в регистре РЕГИОН-М

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) остается одной из значимых причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) во всем мире [1]. Значительная часть этих пациентов умирает в острой стадии болезни, однако и выжившие больные имеют неблагоприятный прогноз, в первую очередь из-за высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и повторных ОНМК [1][2]. Особенности развития и исходы острой фазы ОНМК/транзиторной ишемической атаки (ТИА) были изучены в целом ряде российских регистров [3-6].

Данные доказательной медицины свидетельствуют о том, что раннее начало комплекса мер по вторичной профилактике ССО у лиц, перенесших ОНМК, способно значительно снизить риск развития повторного инсульта [7][8], но для этого необходимо продолжение врачебного наблюдения и лечения на амбулаторном этапе. Немаловажную роль в обеспечении эффективной вторичной профилактики ССЗ играет приверженность пациентов не только к лечению, но и к посещению лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), в т.ч. после выписки из стационара. В литературе имеются данные российского регистра Люберецкого исследования смертности (ЛИС)-3 [9][10], не выявившего достоверного влияния на риск развития инфаркта миокарда (ИМ) и острого коронарного синдрома (ОКС) приверженности к посещению ЛПУ до развития ОКС, но выявившего повышение качества терапии у пациентов, регулярно посещавших ЛПУ после перенесенного ОКС.

В нашей предыдущей статье были представлены результаты двухлетнего наблюдения пациентов, перенесших ОНМК, из поликлинической части регистра — "РЕГИстр больных, перенесших Острое Нарушение мозгового кровообращения и госпитализированных в московский стационар" (РЕГИОН-М) с учетом факта посещения ими районной поликлиники. Было установлено, что пациенты, обратившиеся в поликлинику хотя бы 1 раз в течение 1 года после ОНМК, имели в 4 раза более низкий уровень смертности, чем не обратившиеся ни разу [11], однако не анализировался тип обращения (визит пациента в поликлинику или посещение врачом на дому).

Учитывая высокую социальную значимость инсульта и важность вторичной профилактики ССО, представляется важным изучить влияние приверженности к обращению в ЛПУ и его типа (визит пациента в поликлинику или посещение врачом на дому) в первый год после ОНМК на выживаемость пациентов в различные сроки наблюдения.

Цель: оценить выживаемость больных, перенесших ОНМК, в зависимости от приверженности посещению ими районной поликлиники и типа врачебного наблюдения в первый год после выписки из стационара.

Материал и методы

Подробно протокол всего госпитально-поликлинического ретроспективно-проспективного регистра РЕГИОН и отдельных его частей был опубликован ранее [12-14]. В данной части исследования использованы данные амбулаторной проспективной части регистра РЕГИОН-М, в которую были включены все пациенты, прикрепленные к Городской поликлинике № 64 г. Москвы, выписанные из "Городской клинической больницы им. Ф. И. Иноземцева г. Москвы" в период с 01.01.2012г по 30.04.2017г с подтвержденным диагнозом ОНМК: мозговой инсульт или ТИА. Факт прикрепления к ГБУЗ г. Москвы "Городская поликлиника № 64 ДЗМ" устанавливался по адресу регистрации, указанному пациентом или его родственниками при поступлении в стационар. На основании электронной базы данных поликлиники № 64 были выделены 684 пациента, выписанных за указанный период из данного стационара с диагнозом "ОНМК/ТИА". Информация, содержащаяся в амбулаторных картах больных, такая как социально-демографические признаки, тип перенесенного ОНМК, сердечно-сосудистые и сопутствующие заболевания, факт посещения поликлиники пациентом или визит врача к пациенту на дом, назначение в поликлинике лекарственной терапии до поступления в стационар по поводу ОНМК/ТИА, в первые 6 мес. после выписки, и с 6 до 12 мес. Учитывались данные о последнем обращении пациентов в поликлинику к врачам любой специальности и терапии, назначенной врачами следующих специальностей: кардиолог, терапевт, невролог, психиатр. Наличие заболевания фиксировалось на основании любого упоминания в диагнозе до референсного ОНМК (рОНМК).

Весь поликлинический этап наблюдения разделен на три этапа: 1 этап — выписка из стационара до 2017г — 1,83 (1,1-3,1), 2 этап с 2017 по 2020гг — 4,2 (2,4-5,6) лет и 3 этап — с 2020г по 2022г — 5,5 (2,4-7,0) лет, соответственно. Оценивалась выживаемость больных на трех этапах наблюдения.

В качестве конечной точки была выбрана "смерть от всех причин", как наиболее точно оцениваемый исход наблюдения. Лиц с неустановленным жизненным статусом на момент завершения периода наблюдения не было, но поскольку часть больных, включенных в амбулаторно-поликлиническую часть регистра РЕГИОН-М, после выписки из стационара в поликлинику не обращалась, то статус их жизни устанавливался на основании данных единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС) или в телефонном разговоре с родственниками. В течение первого года после развития рОНМК 451 (65,9%) пациент посетил поликлинику лично (гр. 1), к 166 (24,3%) пациентам врач приходил на дом (гр. 2), а 67 (9,8%) не обращались к врачу (гр. 3).

Статистический анализ. Для статистической обработки результатов применялся пакет статистических программ SPSS Statistics 23.0 (IBM, США). При нормальном распределении количественные показатели представлены в виде М (среднее значение) + σ (среднеквадратичное отклонение), при ненормальном — в виде медианы МЕ 50% (25; 75), номинальные и порядковые переменные представлены в виде абсолютного количества и % от общего числа. Различия между группами пациентов определялись при помощи критерия χ² Пирсона с поправкой Йетса. Для определения прогностической значимости влияния конкретных факторов на общую смертность использовался регрессионный анализ с определением относительного риска (RR) и 95% доверительных интервалов (ДИ) с корректировкой на заведомо значимые показатели (пол и возраст больных). Уровень статистической значимости был установлен при р<0,05.

Результаты

В таблице 1 представлена клинико-анамнестическая характеристика пациентов, включенных в амбулаторную часть регистра РЕГИОН-М.

Как видно из таблицы, по полу, среднему возрасту, типу референсного инсульта пациенты трех групп достоверно не различались.

У пациентов гр. 2, которых врач посещал на дому, мужчины имели более старший возраст, чаще имели ишемическую болезнь сердца (ИБС) и инсульт в анамнезе и инвалидность до ОНМК, чем в гр. 1 и 3.

Анализ обращаемости в поликлинику пациентов до развития ОНМК показал, что ~83% всех больных посещали поликлинику в течение последних 12 мес. до референсного события, причем достоверно реже пациенты гр. 3 (64% vs 83% в гр. 1 и 91% в гр. 2, p<0,05), не обратившиеся в поликлинику в первый год после ОНМК. Посещали поликлинику до рОНМК преимущественно коморбидные пациенты, имеющие инвалидность (р<0,01 для всех). Лекарственная терапия до рОНМК достоверно чаще (р<0,05) назначалась пациентам гр. 2, которых врач посещал на дому.

В течение первого года после развития рОНМК 451 (65,9%) пациент посетил поликлинику лично (гр. 1), к 166 (24,3%) пациентам врач приходил на дом (гр. 2), а 67 (9,8%) не обращались к врачу (гр. 3).

Из таблиц 1 и 2 видно, что пациенты гр. 3, которые не обращались к врачу, реже имели коморбидные заболевания и инвалидность, и реже посещали поликлинику до ОНМК, т.е. были или более здоровыми, или были необследованными.

Из таблиц 1 и 2 видно, что пациенты гр. 2, которых врач посещал на дому, имели более старший возраст среди мужчин, чаще имели ИБС и инсульт в анамнезе, они чаще обращались в поликлинику (91,0% в гр. 2 vs 83,1% в гр. 1 и 64,3% в гр. 3, р<0,05) и им достоверно чаще назначалась лекарственная терапия до рОНМК (63,3% в гр. 2 vs 45,2% в гр. 1 и 23,9% в гр. 3, р<0,05). Таким образом, пациенты, которых врач посещал на дому, были более отягощенными сопутствующими заболеваниями. Доля пациентов, обратившихся в поликлинику в первые 6 мес. после ОНМК, была достоверно больше в гр. 2 (87,3%), чем в гр. 1 (65%, р<0,05), как и тех, кому была назначена лекарственная терапия в первые 6 мес. после ОНМК в гр. 2 (80,1% vs 51,9%, р<0,05).

На протяжении всего периода наблюдения смертность пациентов гр. 3 (не обращавшихся к врачу) была достоверно выше, чем гр. 1 и гр. 2 и составила на 1, 2 и 3 этапах — 55,2%, 70,1% и 77,6% (p<0,001), соответственно, чем в гр. 2 — 31,2%, 55,4%, 71,1% (p<0,001) и гр. 1 — 23,7%, 37,0% и 54,3% (p<0,001) (рис. 1-3).

При сравнении гр. 1 и 2 было выявлено, что смертность пациентов, которые посещали поликлинику лично (гр. 1), была ниже, чем у тех, кого врач посещал на дому (гр. 2), на 1, 2 и 3 этапе наблюдения (p<0,05-0,01) (рис. 1-3).

RR смерти при посещении пациентом поликлиники лично составил 0,450 (95% ДИ: 0,333-0,608, p<0,0001) и при визите врача на дому — 0,668 (95% ДИ: 0,482-0,927, p<0,05). При многофакторном анализе и внесении поправки на пол и возраст (RR смерти 0,08 (95% ДИ: 0,048-0,133), p<0,0001 и 1,036 (95% ДИ: 1,031-1,042), p<0,001, соответственно), независимый вклад фактора посещения поликлиники после рОНМК сохранялся. Так, RR смерти для посещения полклиники пациентом составил 0,996 (95% ДИ: 0,994-0,999), p<0,001 и 0,998 (95% ДИ: 0,995-1,0), p<0,05. Таким образом, обращение к врачу поликлиники в первый год после выписки из стационара как в виде личного визита к врачу, так и в виде посещения пациента врачом на дому, оказалось самостоятельным прогностически благоприятным фактором.

Обсуждение

В нашем исследовании при анализе обращаемости в поликлинику пациентов до развития ОНМК установлено, что ~83% всех больных посещали поликлинику в течение последних 12 мес. до референсного события, причем из них достоверно реже пациенты гр. 3 (64% vs 83% в гр. 1 и 91% в гр. 2, p<0,05), не обратившиеся в поликлинику в первый год после ОНМК. Углубленный анализ, как было описано в нашей предыдущей статье [11], показал, что посещали поликлинику преимущественно пациенты, имеющие инвалидность и хронические заболевания, т.е. коморбидные. Тем не менее под наблюдением врачей до развития рОНМК находились не все пациенты с высоким сердечно-сосудистым риском, у которых должна была проводиться первичная и вторичная профилактика ССО. Лекарственная терапия до рОНМК достоверно чаще (р<0,05) назначалась пациентам гр. 2, которых врач посещал на дому, и реже всех в гр. 3 (не обращавшихся в поликлинику после развития ОНМК). Схожая ситуация была выявлена в больничном регистре ЛИС-2, где до развития рОНМК лечение получала лишь небольшая часть пациентов [2].

В течение первого года после выписки обратились в поликлинику только 84,2% пациентов, из них 65,9% посетили поликлинику лично, к 24,3% пациентов врач приходил на дом. Причина, по которой врача вызывали на дом, не была указана в амбулаторной карте, однако такие пациенты чаще имели ИБС, инсульт в анамнезе и инвалидность, т.е. были более "тяжелыми". Различий по типу инсульта между тремя группами не выявлено, а данных о тяжести моторных нарушений после ОНМК в амбулаторных картах не было, поэтому не удалось установить связь между последствиями инсульта и типом обращения к врачу. Причину неявки пациентов в поликлинику после выписки из стационара установить точно не представлялось возможным, лишь у 5% пациентов в карте была пометка, что они наблюдаются в другом лечебном учреждении.

Доля пациентов, обратившихся в поликлинику в первые 6 мес. после ОНМК, была достоверно больше в гр. 2 (87,3%), чем в гр. 1 (65%, р<0,05) и оставалась практически на том же уровне в период с 6 до 12 мес. (80,1% в гр. 2 и 51,9% в гр. 1). Доля тех, кому была назначена лекарственная терапия в первые 6 мес. после ОНМК, была выше в гр. 2 (80,1%) vs 51,9% в гр. 1, (р<0,05), но снижалась в период с 6 до 12 мес. до 38,0% в гр. 2 и оставалась на том же уровне в гр. 1 (57,4%). В доступной нам литературе отсутствуют данные о частоте и характере врачебного наблюдения пациентов (посещение ЛПУ или визит врача на дому) и частоте назначения лекарственных препаратов в течение 1 года до и 1 года после ОНМК, но есть данные по пациентам, перенесшим ОКС. В рамках госпитального регистра ЛИС-3 было показано, что до развития ОКС только 43,4% выписанных из стационара больных регулярно посещали врачей лечебно-профилактических учреждений, а 24,4% ни разу не посетили ЛПУ по поводу ССЗ. В этом исследовании факторами, положительно ассоциированными с приверженностью к посещению ЛПУ, явились: женский пол, возраст, ведение малоактивного образа жизни, наличие высшего образования, наличие в анамнезе ССЗ (ИБС, ранее перенесенный ИМ, ОНМК, артериальная гипертония, сахарный диабет), а факторами, отрицательно ассоциированными с приверженностью к посещению ЛПУ, — курение и занятость на работе [9][10]. В нашем исследовании посещение больными поликлиники также ассоциировалось с коморбидной отягощенностью и связанным с ней наличием инвалидности до развития рОНМК. Другой возможной причиной неявки пациентов в поликлинику представлялось то, что часть пациентов после рОНМК не нуждались в больничном листе или выдаче бесплатных лекарств, не имела инвалидности или поводов для обращения к врачу, т.е. были "легче", чем посетившие поликлинику, что схоже с результатами изучения приверженности посещению ЛПУ пациентами после ОКС в исследовании ЛИС-3. Среди причин непосещения ЛПУ пациентами, не посещавшими ЛПУ после ОКС (n=53), в ходе телефонного опроса были названы: отсутствие свободного времени/хорошее самочувствие (24,5%), трудности записи на прием (11,3%), физические трудности передвижения (20,8%), неверие в необходимость посещения (24,5%), предпочтение стационарного лечения амбулаторному (5,7%) [15].

Тем более парадоксальным оказался тот факт, что смертность среди лиц, не посетивших поликлинику ни разу после рОНМК, изначально менее отягощенных, была почти в 2 раза выше, чем у пациентов, обратившихся к врачу (55,2% в гр. 3 vs 31,2 в гр. 2, которых врач посещал на дому и 23,7% в гр. 1, посещавших ЛПУ лично, p<0,001) на 1 этапе наблюдения, в дальнейшем различия в смертности постепенно уменьшались, но оставались достоверными на 2 (70,1% в гр. 3 vs 55,4 в гр. 2, и 37,0% в гр. 1, p<0,001) и 3 этапах наблюдения (77,6% в гр. 3 vs 71,1 в гр. 2, и 54,3% в гр. 1, p<0,001). Вероятно, различия в уровне смертности объясняются тем, что пациенты, обращающиеся в поликлинику после перенесенного инсульта, находятся под врачебным наблюдением и чаще получают лечение, направленное на вторичную профилактику. Данное предположение соответствует данным Ю. Семеновой, что, хотя сама по себе приверженность к посещению ЛПУ не влияла на ближайший прогноз после ОКС, но достоверно улучшала качество лекарственной терапии, получаемой до и после ОКС [9][10][15]. Также косвенное подтверждение мы нашли в результатах Российского клинического исследования [16] по реабилитации пациентов после перенесенного ОНМК на амбулаторном этапе. В нем была выявлена значительная разница в уровне смертности среди пациентов, получавших эффективную вторичную профилактику ССО, как немедикаментозную (отказ от вредных привычек, повышение физической активности, снижение веса), так и медикаментозную. За период в среднем пятилетнего наблюдения умер 61 из 350 больных, поэтому смертность составила 17,4%, ежегодная смертность — 5,5%. Наиболее частой причиной смерти были повторный инсульт, ИМ или острая сердечно-сосудистая недостаточность. Большинство (281) больных проводили эффективную профилактику повторного инсульта. И только небольшая часть (45 из 326) больных отказывались от регулярного приема лекарственных средств даже при наличии рекомендаций со стороны врачей. Смерть от инсульта, инфаркта или острая сосудистая смерть развилась у 5% из 281 больного, которые принимали регулярное лечение, и у 47% из 45 больных, которые постоянно не принимали ни антигипертензивные препараты, ни антитромбоцитарные средства после перенесенного ишемического инсульта. От регулярного приема лекарственных средств достоверно чаще отказывались мужчины, курильщики, злоупотребляющие алкоголем пациенты. В группе больных, перенесших ишемический инсульт и регулярно принимающих лечение, значительно реже, чем у пациентов, отказавшихся от регулярного лечения, возникали повторный инсульт (3 и 16%, соответственно), ИМ (1 и 7%), смерть от ССЗ (1 и 13,8%). Таким образом, вероятной причиной более высокой смертности среди пациентов, не посещавших поликлинику после перенесенного ОНМК, явилось их нежелание заниматься своим здоровьем, посещать врача и принимать лекарственные препараты.

Несмотря на имеющиеся недостатки в проведении вторичной профилактики ССЗ на амбулаторном этапе у пациентов, перенесших ОНМК [17], врачебное наблюдение и назначение лекарственной терапии после выписки из стационара повышали выживаемость пациентов, обращающихся в поликлинику в первый год после перенесенного ОНМК.

Заключение

Более низкая смертность среди лиц, посещавших районную поликлинику в первый год после перенесенного ОНМК, и среди тех, кого врач посещал на дому, по сравнению с пациентами, не обращавшимися в лечебное учреждение, подтверждает важную роль врачебного наблюдения в постгоспитальном периоде.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.