Взгляд на проблему хронической сердечной недостаточности и остеопороза с позиции доказательной медицины: систематический обзор

В условиях глобального старения населения возрастает заболеваемость хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и остеопорозом (ОП), обусловленная демографическим старением и увеличением количества пациентов с данными патологиями. В Российской Федерации ~14 млн человек страдают ОП и ~20 млн человек имеют остеопению [1]. Ежегодно в мире происходит >1,6 млн переломов бедра и 700 тыс. смертей, обусловленных падением (многие из которых связаны с переломами) [2].

Увеличение продолжительности жизни, усовершенствование стратегии предупреждения внезапной сердечной смерти и ишемической болезни сердца, индустриализация общества, влекущая нездоровый образ жизни, способствуют увеличению количества пациентов с ХСН [3, 4]. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о нарастании встречаемости случаев ХСН до 8,2% в общей популяции за последние 20 лет. Отмечается, что ХСН сопровождается множественными патологиями, предопределяющими тяжесть её течения на фоне сохраняющего неблагоприятного прогноза и высокой частоты госпитализаций, достигающей более чем 1 млн случаев ежегодно [5, 6]. Метаболические нарушения, развивающиеся на фоне ХСН, негативно влияют на составляющие скелетной мускулатуры, жировой ткани, костной ткани, провоцируя кахексию и потерю костной массы, повышая риск переломов и ухудшая прогноз основного заболевания, а неблагоприятные исходы (сердечно-сосудистые события и смерть) у пациентов с ХСН и ОП отмечаются значимо чаще, чем у лиц без ОП [7-10].

На сегодняшний день сохраняется открытым вопрос относительно того, связан ли ОП с развитием ХСН и наоборот, поскольку существующие данные, в большинстве случаев, получены из перекрёстных (наблюдательных) исследований и нередко противоречивы [11]. Практически отсутствуют работы, в которых обследование пациентов с ХСН было комплексным с определением структурно-функционального состояния сердца и метаболизма костной ткани. К тому же, спектр программ по особенностям ведения таких пациентов существенно ограничен.

Целью работы являлся анализ литературных данных, посвященных изучению прогностической взаимосвязи ХСН и ОП, и поиск современных принципов и подходов к тактике ведения пациентов с ХСН и остеопоротическим анамнезом на основании существующих наблюдательных рандомизированных исследований и метаанализов. 

Материал и методы

Алгоритм поиска информации был разработан в соответствии с требованиями и положениями отчетности для систематических обзоров и метаанализов "PRISMA". В обзор включены результаты анализа статей за период 2012-2022гг. Поисковый запрос включал статьи на русском и английском языках, индексированные в базах данных Pubmed/MEDLINE и Российском индексе научного цитирования (РИНЦ). Исследования, которые были включены в обзор, соответствовали следующим критериям: (I) тип исследования должен был быть рандомизированным контролируемым исследованием, метаанализом или другими типами клинических исследований; (II) пациенты должны были иметь ХСН и ОП. Поиск был проведен с использованием следующих сочетаний слов: "osteoporosis and heart failure", "treatment of osteoporosis in heart failure patients". Запросы были сделаны в период с 20.12.22 по 17.01.23. По результатам поискового запроса было получено 124 работы, после удаления дубликатов осталось 100 потенциально релевантных статей. Затем были исключены работы, в которых отсутствовали полнотекстовые материалы, также были исключены наблюдательные исследования и аналитические обзоры (рис. 1).

Результаты

Характеристика публикаций представлена в таблице 1. Всего в обзор было включено 3 метаанализа, 1 исследование типа случай-контроль, 2 многоцентровых исследования, остальные 3 относились к ретроспективным анализам данных проведенных ранее рандомизированных контролируемых исследований (ARISTOTLE, ALLHAT, ACTIVE). Возраст пациентов был не менее 49 лет, в анализ, в основном, были включены пациенты пожилого возраста. Медиана наблюдения варьировала от 12 мес. до 10,5 лет. Больший процент составляли лица женского пола, в одном из исследований участвовали только женщины [17]. В 2 исследованиях изучалось влияние применяемых при лечении ОП лекарственных средств на развитие сердечно-сосудистых заболеваний (в т.ч. ХСН). По результатам было выяснено, что использование препаратов, таких как абалопаратид, деносумаб, розосумаб, не влияет на развитие сердечной недостаточности и не приводит к развитию других серьезных сердечно-сосудистых осложнений [17, 18]. В одном из исследований была выявлена связь между пациентами с фибрилляцией предсердий и падениями в анамнезе, получающими антикоагулянтную терапию, и высоким риском серьезных кровотечений (отношение шансов (ОШ) 1,39; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,05-1,84; p=0,020) [15]. В японском исследовании было продемонстрировано увеличение потребности в долгосрочном уходе у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и ОП (ОШ 1,74; 95% ДИ 1,25-2,41) [19]. Строгий контроль артериального давления оказался важен для снижения прогрессирования ухудшения состояния здоровья мультиморбидных пациентов с ХСН и ОП [16].

Обсуждение

На основании проведенного качественного анализа результатов исследований можно сделать вывод о взаимосвязи ХСН и ОП, а также об их вкладе в развитие неблагоприятных осложнений, приводящих в т.ч. к госпитализациям и смертности. Несмотря на актуальность проблемы, остается много вопросов относительно тактики ведения пациентов с ХСН и ОП.

Статистические данные о количестве пациентов с ХСН, страдающих ОП, также ограничены и представлены данными единичных наблюдательных исследований, которые варьируют в зависимости от изучаемой популяции пациентов, критериев включения в исследование, разновидности сопутствующей патологии, возраста пациентов и др. В исследовании с участием 210 пациентов в возрасте от 40 до 78 лет с ХСН I-IV функционального класса (ФК) ОП позвоночника был подтверждён у 34,65% лиц мужского пола и у 39% — женского пола, при этом разница по встречаемости ОП с группой сравнения оказалась статистически значимой (р<0,05) [21]. Согласно данным Stöhr R, et al. ОП имелся у 9% пациентов с низкой, 12% — с промежуточной и у 18% — с сохраненной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ (р=0,09) среди 382 пациентов в возрасте 60 лет и старше с ХСН II-IV ФК [22]. Анализ структуры мультиморбидности и гериатрических синдромов свидетельствует о наличии ОП, подтверждённого с помощью двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии, у 58,6% пациентов в возрасте 60 лет и старше c ХСН II-III ФК. Вероятность ОП при ХСН была в 4,5 раза выше (ОШ 4,5; р=0,019) при сопутствующей вероятной старческой астении [23].

Одним из неблагоприятных вариантов развития коморбидности ХСН и ОП является риск случайного перелома, на котором также акцентировалось внимание в анализируемых исследованиях. В метаанализе Liu XP, et al. пациенты с ХСН имели более высокий риск любого случайного перелома (ОШ 1,67; 95% ДИ 1,30-2,16; р<0,001) и перелома бедра (ОШ 2,20; 95% ДИ 1,28-3,77; р<0,001) [14]. В свою очередь, переломы бедра ассоциированы с повышением смертности на 8,4-36% в течение 1 года, при этом смертность у мужчин выше, чем у женщин. Около 20% пациентов с переломом шейки бедра нуждаются в длительном уходе в доме престарелых, а 60% — не полностью восстанавливают независимость от окружающих. Перелом бедра в анамнезе увеличивает вероятность повторных переломов в 2,5 раза в будущем [24]. В случае возникновения перелома бедра, большинство летальных исходов происходят в первые 3-6 мес., частота которых на 5-20% выше по сравнению с лицами аналогичного возраста без переломов [1].

Существующие данные, подтверждающие более высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с ОП в отличие от лиц без ОП, позволяют рассматривать нарушение минерального обмена костной ткани в качестве дополнительного фактора сердечно-сосудистого риска. В представленном выше метаанализе Gu Z, et al. было показано увеличение на 17% вероятности развития ХСН у лиц с ОП, в отличие от лиц без ОП. Последующий post hoс анализ показал, что риск развития ХСН у мужчин с ОП на 30% выше (ОШ 1,30; 95% ДИ 1,05-1,62, р=0,02), чем у мужчин без ОП. Однако такой закономерности не наблюдалось среди лиц женского пола (ОШ 1,14; 95% ДИ 0,94-1,37, р=0,19). Комментируя полученные результаты, авторы обращают внимание на необходимость осторожной их интерпретации, поскольку у лиц в возрасте 62 лет имеется комплексная сопутствующая патология и факторы риска остеопенического синдрома, включая старший возраст, малоподвижный образ жизни, ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию, сахарный диабет, хроническую болезнь почек, системное неинфекционное воспаление и др., что может влиять на полученные данные [12].

Лекарственные препараты также оказывают влияние на метаболизм кости и риск переломов. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов, тиазидные диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, кардиоселективные бета-адреноблокаторы благоприятно, а петлевые диуретики, водорастворимые статины негативно влияют на костный метаболизм [25]. Напротив, в анализируемых нами исследованиях оценивалась безопасность препаратов, используемых при лечении ОП, в отношении развития различных серьезных сердечно-сосудистых осложнений (в т.ч. ХСН). Процент участников, у которых наблюдались неблагоприятные последствия лекарственной терапии, оказался незначительным (0,5% в группе абалопаратида, 0,6% в группе терипаратида и 1,7% в группе плацебо) [17][18].

Ограничения исследования. Ограничения работы связаны с малым количеством исследований по сочетанию ХСН и ОП, в которых практически не рассматриваются принципы организации оказания медицинской помощи, в связи с чем оценить тактику ведения таких пациентов не представляется возможным.

Заключение

Согласно проведенному анализу, ОП ассоциирован с риском развития ХСН, а пациенты с сердечной недостаточностью имели более высокий риск случайного перелома, обусловленного ускоренным метаболизмом костной ткани. Вышесказанное позволяет рассматривать пациентов с ХСН как группу повышенного риска возникновения ОП и связанных с ним переломов, а нарушение минерального обмена — в качестве возможного дополнительного фактора сердечно-сосудистого риска. В перспективе требуется более детальное изучение механизмов сочетания ХСН и ОП в виде проведения рандомизированных многоцентровых исследований, что позволит определить направления усовершенствования организации медицинской помощи этой категории пациентов.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.