Влияние синдрома старческой астении на риск развития инфаркта миокарда и фибрилляции предсердий

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из основных причин смерти в пожилом и старческом возрасте [1]. Для оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смерти в пожилом возрасте обычно используются такие параметры, как возраст, пол, дислипидемии, сахарный диабет (СД) 2 типа, уровень артериального давления (АД), курение, но не принимается во внимание гериатрический статус, в т.ч. наличие синдрома старческой астении (ССА). ССА — это ключевой гериатрический синдром, характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов, обусловливающий высокий риск потери самостоятельности, смерти от всех причин и развития других гериатрических синдромов. По-видимому, ССА также влияет на развитие и исходы ССЗ. Однако эта связь все еще обсуждается [2-5]. Часть исследований выявила повышение риска развития ССА у больных с ССЗ, в т.ч. после перенесённого инфаркта миокарда (ИМ) и при фибрилляции предсердий (ФП) [3-5]. Однако лишь единичные исследования продемонстрировали увеличение риска развития ИМ у больных с ССА даже в отсутствие классических факторов риска (ФР) ССЗ, таких как высокое АД, высокий уровень липопротеинов низкой плотности и избыточная масса тела [6]. Другие исследования, напротив, продемонстрировали отсутствие связи между ССЗ и риском развития ССА [2].

Таким образом, целью нашего исследования стало оценить влияние ССА на риск развития ИМ и ФП у лиц в возрасте от 65 лет и старше.

Материал и методы

Дизайн исследования. Данная работа была выполнена в рамках проспективного когортного исследования Хрусталь. В исследование случайным образом было отобрано 611 человек в возрасте от 65 лет и старше. Критерием включения был возраст старше 65 лет. Критерии исключения не применялись. Первое обследование было выполнено в 2009г. В первом обследовании 3 человека не ответили на все вопросы опросника "Возраст не помеха" и были исключены из дальнейшего анализа. Таким образом, в исследовании приняло участие 608 человек. Второе обследование было проведено в 2011-2012гг. Во втором обследовании приняло участие 379 человек (101 человек умер до его начала и 128 человек отказались от дальнейшего участия) (рис. 1).

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Исследование было одобрено Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Исследование Хрусталь было проведено при поддержке гранта Президента РФ (192-RP).

Основные методы обследования

1. Измерение АД проводилось в день исследования с помощью механического или полуавтоматического тонометров согласно рекомендациям Российского кардиологического общества. Значения из- мерений с обеих рук усреднялись, и для анализа выбиралось наибольшее значение.
2. Анализ принимаемой гипотензивной терапии проводился на основании опроса участников и анализа медицинской документации.
3. Анализ сопутствующих хронический заболеваний, в т.ч. данных о перенесенных в прошлом и новых случаях острого нарушения мозгового кровообращения, ИМ и ФП за 2,5 года наблюдения проводился на основании опроса и анализа медицинских карт.
4. Комплексная гериатрическая оценка включала оценку уровня когнитивных функций (Краткая шкала оценки психического статуса, КШОПС), эмоционального статуса (Гериатрическая шкала депрессии), нутритивного статуса (Мини-опросник питания), наличия сенсорных дефицитов, уровня физического функционирования (Краткая батарея тестов физического функционирования (КБТФФ), кистевой динамометрии). Участники исследования, набравшие по КШОПС 30-28 баллов, были отнесены в группу имеющих нормальный уровень когнитивных функций, 27-24 — преддементные нарушения, <24 — деменция разной степени тяжести. Количество баллов по Мини-опроснику питания <23,5 расценивалось как наличие недостаточности питания или риска развития недостаточности питания. Количество баллов >5, набранных по Гериатрической шкале депрессии, расценивалось как наличие депрессии. Низкий уровень физического функционирования диагностировался при значении КБТФФ ≤8.
5. Для диагностики ССА использовался опросник "Возраст не помеха" и КБТФФ.
6. Лабораторные тесты: клинический анализ крови, содержание холестерина в крови, глюкоза, С-реактивный белок (СРБ) и креатинин.

Статистический анализ данных проводился при помощи программ SPSS 20.0 (SPSS Inc., США) и MedCalc 11.5.00 (Medcalc Software, Бельгия). Для оценки межгрупповых различий использовались многофакторный анализ (логистическая и линейная регрессии), тест сравнения пропорций, критерий хи-квадрат, U-критерий Манна-Уитни. Критической границей значимости результатов была принята величина p<0,05.

Результаты

При использовании опросника "Возраст не помеха" и дополнительного теста КБТФФ ССА был выявлен у 26,8% (n=163) участников исследования, преастения — у 8,2% (n=50) и в группу без астении были определены 65,0% (n=395). Частота ССА увеличивалась с возрастом и была выше у женщин по сравнению с мужчинами (p<0,05).

У участников исследования с диагностированным ССА чаще выявляли ФП, артериальную гипертензию (АГ) 3 степени, изолированную систолическую АГ, СД 2 типа и хроническую обструктивную болезнь легких (p<0,05). Выявленные ассоциации оставались статистически значимыми и после поправки на пол и возраст участников исследования (p<0,05).

ССА был ассоциирован с увеличением доли основных гериатрических синдромов: недержанием мочи, снижением слуха и зрения, сопровождающихся появлением трудностей при выполнении повседневных задач, снижением уровня физического функционирования, синдромом мальнутриции, саркопенией, низкими показателями кистевой динамометрии, снижением когнитивных функций, депрессией и потерей автономности (p<0,05) (табл. 1).

При первичном обследовании ИМ в анамнезе был выявлен у 12,6% (n=77) участников исследования. Через 2,5 года новые случаи ИМ были выявлены еще у 4,2% (n=16), при этом их частота у мужчин была на 5,70% (95% доверительный интервал (ДИ): 0,25-13,43; р=0,0367) выше, чем у женщин. Новые случаи ИМ в течение 2,5 лет наблюдения чаще регистрировались у больных АГ, изолированной систолической АГ, СД, а также у людей со сниженным уровнем физического функционирования, ССА и сенсорными дефицитами, вызывающими трудности при выполнении повседневных задач (p<0,05) (табл. 2).

Частота новых случаев ИМ, зарегистрированных через 2,5 года наблюдения, у участников исследования с ССА была на 5,3% (95% ДИ: 0,13-13,4) (p<0,05) выше, чем в группе без ССА. ССА также был ассоциирован с более высоким риском развития новых случаев ФП. Риск развития ФП у участников исследования с ССА был выше на 7,6% (95% ДИ: 0,16-17,31) (p<0,05). Эти ассоциации оставались статистически значимыми и после поправки на пол, возраст, наличие в анамнезе АГ, СД 2 типа, прием гипотензивных препаратов (β-блокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента), уровень общего холестерина: для ИМ отношение шансов (ОШ) 3,195, 95% ДИ: 1,129-9,042 и для ФП ОШ 1,609, 95% ДИ: 1,013-2,555, но исчезали после поправки на уровень СРБ и величину АД. Величина АД и уровень СРБ оказывали более значимое влияние на риск развития ИМ.

При анализе критериев, используемых для скрининга ССА по опроснику "Возраст не помеха" (7 вопросов, балльная оценка), было выявлено, что наибольшее влияние на риск развития ИМ оказывало наличие травм, связанных с падениями в течение последнего года (ОШ 7,385, 95% ДИ: 1,837-29,691). При дополнительном использовании для скрининга ССА КБТФФ сильнее всего на риск развития ИМ влияло снижение скорости ходьбы (ОШ 0,542, 95% ДИ: 0,337-0,871). Выявленные ассоциации оставались статистически значимыми и после поправки на пол, возраст, уровень АД, холестерина, прием гипотензивных препаратов, наличие СД, но пропадали после коррекции на уровень СРБ.

Обсуждение

При анализе данных нами была выявлена связь между ССА и риском развития ССО. Через 2,5 года наблюдения риск развития ИМ у участников с ССА был в 3,2 раза выше, ФП — в 1,6 раз.

Выявленные в исследовании ассоциации могут быть объяснены общими ФР, лежащими в основе развития как ССА, так и ССЗ и их осложнений: хроническое воспаление, инсулинорезистентность. Оксидативный стресс и повышение в крови уровня провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6, СРБ, фибриногена, D-димера и лейкоцитов), влияющих на скорость пролиферации стволовых и сателлитных мышечных клеток, повышают риск развития саркопении и остеопении, и являются основными ФР развития ССА и саркопении [7][8]. Факторами развития системного воспаления также являются избыточная масса тела и ожирение, хронический стресс, в т.ч. психосоциальный, малоактивный образ жизни, хронические бактериальные и вирусные инфекции, изменения в составе кишечной микрофлоры, сопутствующие хроническим неинфекционным заболеваниям, в т.ч. ССЗ [9]. Хронический стресс также приводит к развитию каскада нейрогормональных процессов, в т.ч. к хроническому повышению в крови уровня кортизола, усилению процесса катаболизма, потери мышечной массы, перераспределению жира в организме, избыточному отложению висцерального жира, увеличению риска развития СД 2 типа и хронического воспаления [10]. Все описанные выше механизмы также ассоциированы и с более высоким риском развития ССЗ и их осложнений, что может объяснять исчезновение ассоциации между риском развития ИМ и ССА после коррекции на уровень СРБ [11].

Инсулинорезистентность и СД 2 типа являются ФР развития ССА и ССЗ. Инсулин участвует в сокращении мышечных волокон I типа (которые наиболее широко представлены в мышечных клетках пожилых людей), активирует поступление глюкозы и аминокислот в мышцы, способствуя наращиванию мышечной массы, участвует в энергообеспечении нейронов головного мозга, выполняет нейротрансмиттерную функцию. Инсулинорезистентность и СД 2 типа также ассоциированы с хроническим системным воспалением, дислипидемией, эндотелиальной дисфункцией, гиперкоагуляцией и атеросклерозом и, следовательно, по крайней мере, частично, может объяснять выявленную нами связь ССА с высоким риском развития ССО, высоким уровнем СРБ и СД 2 типа [10].

В нашем исследовании величина АД оказывала более сильное влияние на риск развития ИМ, чем наличие ССА. Это можно объяснить тем, что АД является одним из основных ФР развития ССО, в т.ч. ИМ и ФП, а его коррекция, напротив, позволяет существенно снизить этот риск [3]. Однако АГ является также одним из ФР развития ССА, снижения уровня физического функционирования, что было показано в предыдущих наших работах [12-14].

В нашем исследовании была выявлена связь между травмами, обусловленными падениями, в частности, переломами, и более высоким риском развития ИМ в течение 2,5 лет наблюдения. Этот факт подтвержден и в других исследованиях [11]. Выявленная ассоциация может быть объяснена общими патогенетическими механизмами развития ИМ и более высокого риска падений и травм, связанных с падениями. В пожилом возрасте существует четкая взаимосвязь между степенью жесткости сосудов, ФП, острым нарушением мозгового кровообращения, СД, АГ, систолической АГ, сенсорными дефицитами, уровнем физического функционирования, скоростью ходьбы, остеопорозом, риском падений и травмами, связанными с падениями. Эта связь описана в предшествующих публикациях [12-14]. Ее существованием можно объяснить и более высокий риск развития ИМ у этой категории участников исследования.

Ограничения исследования. К ограничениям нашего исследования можно отнести отсутствие информации о повторных случаях ИМ в исследуемой популяции и о причинах смерти участников исследования, которые умерли между первым и вторым обследованиями, т.к. часть этих смертей могла быть связана с перенесенными ИМ и другими ССО. В текущем исследовании ФП выявляли лишь путем опроса и анализа амбулаторных карт, что могло привести к недооценке частоты ФП в исследуемой популяции.

Сильной стороной нашей работы является то, что нами была обследована случайная выборка лиц в возрасте от 65 лет и старше, проспективный дизайн исследования, а также широкий спектр выполненных диагностических исследований.

Заключение

1. ССА в проспективном исследовании Хрусталь являлся одним из ФР развития ИМ и ФП в течение 2,5 лет наблюдения, что можно объяснить общими патогенетическими механизмами развития ССА и ССЗ, такими как хроническое воспаление и инсулинорезистентность.
2. АГ сохраняет свою значимость в увеличении риска развития ИМ у пациентов с ССА, что требует своевременного назначения им гипотензивной терапии.
3. Скрининг ССА может быть использован для оценки риска развития ССО в пожилом и старческом возрасте.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.