Перейти к:
Госпитальные исходы инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов, перенесших COVID-19
https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5278
Аннотация
Цель. Изучить клинико-анамнестические характеристики и госпитальные исходы у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), по сравнению с ранее неинфицированными пациентами с ИМпST.
Материал и методы. В проспективное исследование включен 181 пациент, проходивший лечение по поводу ИМпST. Больные разделялись на 2 группы, в зависимости от титра IgG к SARS-CoV-2: в основную группу вошли 62 серопозитивных пациента, в контрольную группу — 119 серонегативных пациентов без COVID-19 в анамнезе. Проводились сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы исследования, включая электрокардиографию, эхокардиографию, коронароангиографию. Проанализированы летальность и частота развития осложнений ИМпST на госпитальном этапе.
Результаты. Средний возраст пациентов составил 62,6±12,3 лет. Подавляющее большинство составляли мужчины (69,1% (n=125)). Медиана срока от начала клинических проявлений COVID-19 до развития ИМпST составила 60,00 [45,00; 83,00] дней. По выраженности явлений недостаточности кровообращения пациенты обеих групп были сопоставимы (p>0,05). В результате коронароангиографии установлено, что у пациентов основной группы значительно реже регистрировался кровоток в инфаркт-связанной артерии (Thrombolysis In Myocardial Infarction) TIMI 0-1 (62,9% (n=39) vs 77,3% (n=92), p=0,0397). Пациенты основной группы демонстрировали более низкую концентрацию лейкоцитов (9,30*109/л [7,80; 11,40] vs 10,70*109/л [8,40; 14,00], p=0,0065), более высокие уровни С-реактивного белка (21,5 мг/л [9,1; 55,8] vs 10,2 мг/л [5,1; 20,5], p=0,0002) и тропонина I (9,6 нг/мл [2,2; 26,0] vs 7,6 нг/мл [2,2; 11,5], p=0,0486). Летальный исход зафиксирован у 6,5% (n=4) случаев в основной группе и 8,4% (n=10) в контрольной (p=0,6409). По частоте развития осложнений (рецидив ИМ, фибрилляция желудочков, полная атриовентрикулярная блокада, нарушение мозгового кровообращения, желудочно-кишечные кровотечения) в период госпитализации обе группы были сопоставимы (р>0,05).
Заключение. Пациенты с ИМпST, перенесшие COVID-19, несмотря на более отягощенный анамнез и более высокие уровни С-реактивного белка и тропонина I, по сравнению с больными ИМпST без COVID-19, по клиническому статусу, частоте развития осложнений и госпитальной летальности достоверно не различались.
Для цитирования:
Чащин М.Г., Стрелкова А.В., Горшков А.Ю., Драпкина О.М. Госпитальные исходы инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов, перенесших COVID-19. Российский кардиологический журнал. 2023;28(2):5278. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5278
For citation:
Chashchin M.G., Strelkova A.V., Gorshkov A.Yu., Drapkina O.M. In-hospital outcomes of ST elevation myocardial infarction in post-COVID-19 patients. Russian Journal of Cardiology. 2023;28(2):5278. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5278
Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19, COronaVIrus Disease-2019) оказала существенное влияние на системы здравоохранения всех стран. Несмотря на постоянные мутации коронавируса и пройденные волны распространения различных штаммов как с тяжелым течением, так и с более легким, характерным для преобладающих на данный момент подвидов штамма "Омикрон", остается актуальным вопрос патологических эффектов, которые оказывает COVID-19 на организм человека в целом и на сердечно-сосудистую систему в частности. Не вызывает сомнений потенциальное негативное влияние сопутствующей сердечно-сосудистой патологии на течение COVID-19, приводящее к высокой частоте развития осложнений [1]. Течение COVID-19 может сопровождаться не только обострением хронических сердечно-сосудистых заболеваний, но и, в ряде случаев, может стать причиной развития инфаркта миокарда (ИМ) [2]. В литературе приводятся данные о высоком риске развития острого коронарного синдрома (ОКС) у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, инфицированных COVID-19 [3]. При этом течение ОКС сопряжено с более неблагоприятными исходами. Результаты, полученные в рамках регистра ТАРГЕТ-ВИП [4], указывают на высокий уровень смертности среди перенесших COVID-19 (4,2%) в течение 12 мес. после выписки из стационара, при этом в 53% случаев летальный исход наступал в первые 90 дней. Полученные данные могут свидетельствовать о сохранении фонового воспалительного процесса, эндотелиальной, микрососудистой дисфункции и протромботической активации системы гемостаза в течение длительного времени после угасания симптомов острой фазы инфекции. В настоящее время данные о течении сердечно-сосудистых заболеваний в постковидном периоде существенно ограничены. Доказанная роль хронического воспаления в патогенезе острой сердечно-сосудистой патологии и его влияние на ближайший и отдаленный прогнозы позволяет сформировать гипотезу о том, что развитие ИМ у лиц, перенесших COVID-19, может быть сопряжено с более тяжелым клиническим течением и более худшими непосредственными и отдаленными исходами.
В связи с этим актуальными исследовательскими задачами являются изучение особенностей течения и госпитальных исходов у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST), перенесших COVID-19, по сравнению с ранее неинфицированными пациентами.
Материал и методы
В исследование включен 181 пациент, проходивший лечение в отделении реанимации для больных кардиологического профиля ГКБ им. В. П. Демихова г. Москвы с диагнозом ИМпST за период с июля 2020 по март 2021гг.
Критерии включения: диагноз ИМпST, подтвержденный клинически, лабораторно и инструментально; отсутствие клинических проявлений острых респираторных вирусных инфекций на момент поступления в стационар; возраст пациентов старше 18 лет; согласие на участие в исследовании.
Критерии невключения: острое повреждение миокарда, развившееся вследствие проведения эндоваскулярного или хирургического вмешательств; гнойные и хронические воспалительные заболевания в анамнезе, признаки внебольничной пневмонии, вне зависимости от этиологии; наличие клинических или лабораторных данных, указывающих на острый период COVID-19 на момент поступления в стационар или выявившиеся в течение периода госпитализации.
Объем лечебных мероприятий соответствовал действующим стандартам оказания медицинской помощи и актуальным клиническим рекомендациям по ведению пациентов с ИМпST Минздрава России.
Факт перенесенного COVID-19 устанавливался на основании анамнестических данных и подтверждался выписными эпикризами, а также лабораторными и инструментальными исследованиями, верифицировавшими диагноз (положительный результат полимеразной цепной реакции и/или наличие антител класса IgG к SARS-CoV-2, а также наличие характерных изменений по данным компью-
терной томографии органов грудной клетки). Бессимптомные случаи COVID-19 определялись исходя из впервые выявленного повышения титра IgG к SARS-CoV-2 выше верхнего референсного значения, не сопровождающегося ранее клиническими проявлениями COVID-19 или острой респираторной инфекции. Диагноз ИМ выставлялся в соответствии с Четвёртым универсальным определением ИМ.
При поступлении у всех больных проводились подробный сбор анамнеза, физикальное обследование, общеклинические и биохимические исследования крови, в т.ч. анализ уровня С-реактивного белка (СРБ), количественная оценка концентрации тропонина I, показателей гемостаза; взятие мазков из рото- и носоглотки для диагностики тестом полимеразной цепной реакции COVID-19, определение титров IgM и IgG к SARS-CoV-2; регистрировалась электрокардиограмма в 12 отведениях, выполнялись эхокардиография и коронароангиография с последующим проведением чрескожных коронарных вмешательств по показаниям.
Определение титра IgM/IgG к SARS-CoV-2 проводилось полуколичественным методом на анализаторе CL 6000i (Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Cо.; Китай) с референсными значениями для IgM <2 Ед/мл и для IgG <10 Ед/мл.
Статистический анализ данных осуществлялся при помощи программного обеспечения Microsoft Excel (США), SPSS Statistics 26 (США). Для описания непрерывных данных с нормальным распределением использовалось среднее значение со стандартным отклонением (M±SD), в случае распределения, отличного от нормального, — медиана и интерквартильный размах (Me [Q25%; Q75%]). Нормальность распределения проверялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Качественные показатели описаны в виде абсолютного значения и частоты выявления признака n (%). Достоверность различий между двумя независимыми группами определялись с помощью критерия U Манна-Уитни для количественных переменных и с помощью критерия χ2 Пирсона или точного критерия Фишера для качественных переменных. Уровень статистической значимости определен на уровне р<0,05.
Источник финансирования не заявляется.
Результаты
Средний возраст пациентов составил 62,6±12,3 лет. Перенесенный COVID-19 верифицирован у 34,3% (n=62) больных. В подавляющем большинстве COVID-19 перенесен в бессимптомной или легкой формах — 71,0% (n=44). Медиана срока от начала клинических проявлений COVID-19 до развития ИМпST составила 60,00 [ 45,00; 83,00] дней. Данные по клиническому течению COVID-19 представлены в таблице 1.
На основании повышения титра антител IgG к SARS-CoV-2 пациенты распределялись на две группы. В основную группу вошли 62 серопозитивных пациента, перенесших COVID-19, в группу контроля — 119 серонегативных пациентов без COVID-19 в анамнезе. Характеристика пациентов в изучаемых группах представлена в таблице 2. Предшествующую стенокардию напряжения достоверно реже отмечали пациенты основной группы (р=0,0322), кроме того, доля пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), по сравнению с группой контроля была достоверно выше (p=0,0065).
По основным клиническим данным пациенты обеих групп сопоставимы (табл. 3).
Результаты инструментальных обследований приведены в таблице 4. По данным коронароангиографии у пациентов основной группы достоверно реже регистрировался антеградный кровоток TIMI 0-1 (p=0,0397). Объем поражения коронарных артерий и объем реваскуляризации в обеих группах были сопоставимы (p>0,05).
Пациенты основной группы демонстрировали более низкую концентрацию лейкоцитов, более высокие уровни СРБ и тропонина I, по сравнению с группой контроля (p<0,05). По остальным показателям клинического, биохимического анализов крови и коагулограммы (табл. 5) обе группы не различались (p>0,05).
В таблице 6 представлены данные о клиническом течении ИМпST на госпитальном этапе. Средняя длительность госпитализации пациентов составила 8 дней. Летальный исход зафиксирован у 7,7% (n=14) пациентов. По частоте развития значимых нарушений ритма и проведения сердца обе группы были между собой сопоставимы (р>0,05). У одного пациента основной группы отмечался рецидив ИМпST на 3 сут. в связи с острым тромбозом имплантированного стента, в дальнейшем состояние пациента оставалось стабильным. У 10,0% (n=18) пациентов проводилась искусственная вентиляция легких. Больные основной группы несколько чаще нуждались в вазопрессорной и инотропной поддержке (р=0,0526), однако по частоте летального исхода группы между собой были сопоставимы (р=0,6409).
В результате проведенного анализа основных клинических, лабораторных, инструментальных данных и госпитальных исходов среди пациентов основной группы, в зависимости от тяжести перенесенной инфекции (табл. 7), установлено, что перенесшие COVID-19 в тяжелой форме пациенты достоверно реже отмечали типичный ангинозный болевой синдром (60% (n=3)), по сравнению с перенесшими инфекцию в легкой (100% (n=23)) и бессимптомной формах (95,2% (n=25)) (p<0,05). Титр IgG к SARS-CoV-2 оказался достоверно выше среди пациентов с более тяжелым течением. У больных, перенесших COVID-19 бессимптомно, медиана титра IgG составила 60,89 [ 22,89; 116,30] Ед/л, у больных с легким течением — 127,70 [ 39,00; 171,25] Ед/л, со среднетяжелым течением — 146,90 [110,23; 205,50] Ед/л и с тяжелым течением — 253,30 [191,00; 340,72] Ед/л (p=0,0355). По остальным изученным показателям пациенты статистически значимо между собой не различались (p<0,05). Риск летального исхода у пациентов, перенесших COVID-19 в легкой форме, составил отношение рисков (ОР) 0,18 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,01-3,61), для больных со среднетяжелым течением ОР 0,81 (95% ДИ 0,08-8,05) и с тяжелым течением ОР 2,10 (95% ДИ 0,23-18,83).
Таблица 1
Анамнестические и лабораторные данные
пациентов с ИМпST, перенесших COVID-19
Показатель |
Перенесшие COVID-19 (n=62) |
Срок от развития COVID-19 до ИМпST, дни |
60,00 [ 45,00; 83,00] |
Бессимптомное течение, n (%) |
21 (33,9%) |
Легкое течение, n (%) |
23 (37,1%) |
Среднетяжелое течение, n (%) |
13 (21,0%) |
Тяжелое течение, n (%) |
5 (8,0%) |
IgM, Ед/л |
0,44 [ 0,23; 1,23] |
IgG, Ед/л |
115,58 [ 38,25; 197,12] |
Сокращения: ИМпST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, COVID-19 — новая коронавирусная инфекция.
Таблица 2
Клинико-анамнестические характеристики пациентов с ИМпST в изучаемых группах
Показатель |
Основная группа (n=62) |
Контрольная группа (n=119) |
р |
Мужской пол, n (%) |
41 (66,1%) |
84 (70,6%) |
0,5380 |
Возраст, лет |
63,9±12,7 |
61,9±12,0 |
0,1862 |
ИМТ, кг/м2 |
30,0 [ 27,0; 32,0] |
29,0 [ 27,0; 32,0] |
0,4561 |
Курение, n (%) |
8 (12,9%) |
7 (5,9%) |
0,1040 |
Отягощенная наследственность, n (%) |
8 (12,9%) |
22 (18,5%) |
0,3377 |
Артериальная гипертензия, n (%) |
48 (77,4%) |
78 (65,5%) |
0,0993 |
Сахарный диабет, n (%) |
16 (25,8%) |
34 (28,6%) |
0,6930 |
Предшествующая стенокардия, n (%) |
38 (61,3%) |
91 (76,5%) |
0,0322 |
Постинфарктный кардиосклероз, n (%) |
21 (33,9%) |
26 (21,8%) |
0,0800 |
Ранее проведенные ЧКВ, n (%) |
6 (9,7%) |
9 (7,6%) |
0,6244 |
АКШ, n (%) |
1 (1,6%) |
4 (3,4%) |
0,4958 |
ХОБЛ, n (%) |
10 (16,1%) |
13 (10,9%) |
0,3184 |
ОНМК в анамнезе, n (%) |
15 (24,2%) |
11 (9,2%) |
0,0065 |
Тромбозы глубоких вен, n (%) |
2 (3,2%) |
1 (0,8%) |
0,2704 |
Фибрилляция предсердий, n (%) |
12 (19,4%) |
25 (21,0%) |
0,7935 |
Сокращения: АКШ — аортокоронарное шунтирование, ИМТ — индекс массы тела, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.
Таблица 3
Клинические данные пациентов с ИМпST при поступлении в стационар
Показатель |
Основная группа (n=62) |
Контрольная группа (n=119) |
р |
Типичный болевой синдром, n (%) |
56 (90,3%) |
107 (89,9%) |
0,9309 |
Кашель, n (%) |
8 (12,9%) |
7 (5,9%) |
0,1040 |
Одышка, n (%) |
22 (35,5%) |
20 (16,8%) |
0,0047 |
SpO2, % |
97,0 [ 96,0; 98,0] |
96,0 [ 96,0; 98,0] |
0,7489 |
САД, мм рт.ст. |
132,5 [ 116,2; 152,8] |
130,0 [ 120,5; 142,0] |
0,5406 |
ДАД, мм рт.ст. |
79,0 [ 70,2; 80,0] |
77,0 [ 70,0; 83,0] |
0,9808 |
ЧСС, уд./мин |
74,0 [ 65,2; 90,0] |
76,0 [ 69,5; 90,0] |
0,7353 |
Killip I, n (%) |
49 (79,0%) |
88 (73,9%) |
0,7985 |
Killip II, n (%) |
8 (12,9%) |
19 (16,0%) |
|
Killip III, n (%) |
3 (4,8%) |
5 (4,2%) |
|
Killip IV, n (%) |
2 (3,2%) |
7 (5,9%) |
|
Передняя локализация ИМ, n (%) |
23 (37,1%) |
61 (51,3%) |
0,1674 |
Нижняя локализация ИМ, n (%) |
35 (56,5%) |
50 (42,0%) |
|
Боковая локализация ИМ, n (%) |
4 (6,5%) |
8 (6,7%) |
|
Время от первого контакта до госпитализации, мин |
37 [ 35,25; 61,00] |
64 [ 38,00; 86,00] |
0,0546 |
Время от начала симптомов до КАГ, мин |
150 [ 60,00; 240,00] |
240 [ 150,00; 300,00] |
0,0814 |
Сокращения: ДАД — диастолическое артериальное давление, ИМ — инфаркт миокарда, КАГ — коронароангиография, САД — систолическое артериальное давление, ЧСС — частота сердечных сокращений.
Таблица 4
Данные инструментальных методов обследования пациентов с ИМпST в изучаемых группах
Показатель |
Основная группа (n=62) |
Контрольная группа (n=119) |
р |
Коронароангиография |
|||
TIMI 0-1, n (%) |
39 (62,9%) |
92 (77,3%) |
0,0397 |
TIMI 2-3, n (%) |
23 (37,1%) |
27 (22,7%) |
|
Однососудистое поражение, n (%) |
24 (38,7%) |
42 (35,3%) |
0,8849 |
Двухсосудистое поражение, n (%) |
18 (29,0%) |
38 (31,9%) |
|
Три и более пораженных сосудов, n (%) |
20 (32,3%) |
39 (32,8%) |
|
SYNTAX Score |
20,0 [ 8,5; 30,0] |
18,0 [ 11,0; 24,0] |
0,7634 |
Стентирование ИОА, n (%) |
61 (98,4%) |
118 (99,2%) |
0,6370 |
ЧКВ на других сосудах, n (%) |
10 (16,1%) |
11 (9,2%) |
0,1699 |
Эхокардиография |
|||
ФВ ЛЖ, ٪ |
48,00 [ 41,03; 55,00] |
47,00 [ 43,00; 51,00] |
0,4927 |
СДЛА, мм рт.ст. |
32,00 [ 30,00; 35,00] |
31,50 [ 30,00; 38,00] |
0,9436 |
Нормокинезия, n (%) |
3 (4,9%) |
4 (3,5%) |
0,7015 |
Гипокинезия, n (%) |
28 (45,9%) |
44 (38,9%) |
|
Акинезия, n (%) |
27 (44,3%) |
56 (49,6%) |
|
Дискинезия, n (%) |
3 (4,9%) |
9 (8,0%) |
Сокращения: ИОА — инфаркт-ответственная артерия, СДЛА — систолическое давление в легочной артерии, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, TIMI — Thrombolysis in Myocardial Infarction.
Таблица 5
Данные лабораторных исследований пациентов с ИМпST в изучаемых группах
Показатель |
Основная группа (n=62) |
Контрольная группа (n=119) |
р |
Гемоглобин, г/л |
139,00 [ 122,00; 151,00] |
144,00 [ 129,00; 152,00] |
0,2770 |
Тромбоциты, 109/л |
247,00 [ 213,50; 296,50] |
248,00 [ 203,00; 291,00] |
0,5178 |
Лейкоциты, 109/л |
9,30 [ 7,80; 11,40] |
10,70 [ 8,40; 14,00] |
0,0065 |
Общий белок, г/л |
71,1 [ 64,9; 75,8] |
72,2 [ 68,0; 76,5] |
0,1562 |
Креатинин, мкмоль/л |
93,8 [ 87,7; 106,4] |
93,8 [ 80,7; 107,5] |
0,3453 |
Мочевина, ммоль/л |
6,1 [ 5,1; 7,6] |
6,0 [ 4,8; 7,9] |
0,9485 |
Глюкоза, ммоль/л |
7,5 [ 6,3; 9,9] |
8,2 [ 6,4; 10,4] |
0,2637 |
Калий, ммоль/л |
4,1 [ 3,8; 4,6] |
4,3 [ 3,9; 4,6] |
0,4719 |
C-реактивный белок, мг/л |
21,5 [ 9,1; 55,8] |
10,2 [ 5,1; 20,5] |
0,0002 |
Тропонин I, нг/мл |
9,6 [ 2,2; 26,0] |
7,6 [ 2,2; 11,5] |
0,0486 |
АЧТВ, с |
28,2 [ 25,2; 36,3] |
28,4 [ 24,0; 35,6] |
0,6253 |
Протромбиновое время, c |
12,9 [ 11,7; 14,3] |
12,6 [ 11,8; 13,4] |
0,5166 |
Фибриноген, г/л |
3,2 [ 3,2; 3,2] |
3,9 [ 3,8; 4,0] |
0,2207 |
Сокращение: АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время.
Таблица 6
Клиническое течение ИМпST на госпитальном этапе у пациентов в изучаемых группах
Показатель |
Основная группа (n=62) |
Контрольная группа (n=119) |
р |
Длительность госпитализации, дни |
7,5 [ 7,0; 9,0] |
8,0 [ 6,0; 9,0] |
0,9041 |
Летальный исход, n (%) |
4 (6,5%) |
10 (8,4%) |
0,6409 |
Рецидив ИМ, n (%) |
1 (1,6%) |
0 (0,0%) |
– |
Фибрилляция желудочков, n (%) |
4 (6,5%) |
9 (7,6%) |
0,7835 |
АВ блокада 3 ст., n (%) |
5 (8,1%) |
6 (5,0%) |
0,4193 |
Пароксизм фибрилляции предсердий, n (%) |
6 (9,7%) |
14 (11,8%) |
0,6708 |
ЖЭС градации III-V по классификации Lown-Wolf, n (%) |
3 (4,8%) |
10 (8,4%) |
0,3781 |
Искусственная вентиляция легких, n (%) |
6 (9,7%) |
12 (10,1%) |
0,9309 |
Вазопрессорная и инотропная поддержка, n (%) |
12 (19,4%) |
11 (9,2%) |
0,0526 |
ОНМК, n (%) |
2 (3,2%) |
1 (0,8%) |
0,2329 |
ЖКК, n (%) |
0 (0,0%) |
5 (4,2%) |
– |
Сокращения: АВ блокада — атриовентрикулярная блокада, ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение, ЖЭС — желудочковая экстрасистола, ИМ — инфаркт миокарда, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.
Таблица 7
Сравнение основных клинических, лабораторных, инструментальных данных и госпитальных исходов
в группе пациентов с ИМпST, перенесших COVID-19, в зависимости от тяжести перенесенной инфекции
Показатель |
Бессимптомное течение (n=21) |
Легкое течение |
Среднетяжелое течение (n=13) |
Тяжелое течение |
p (df=3) |
Клинико-анамнестические характеристики |
|||||
Возраст, лет |
64,2±14,3 |
63,5±11,9 |
65,9±11,0 |
59,6±16,3 |
0,8892 |
ИМТ, кг/м2 |
30,0 [ 27,0; 33,0] |
30,0 [ 27,5; 31,5] |
28,0 [ 25,0; 31,0] |
31,0 [ 29,0; 35,0] |
0,5347 |
Мужской пол, n (%) |
14 (66,7%) |
14 (60,9%) |
10 (76,9%) |
3 (60,0%) |
0,7899 |
Предшествующая стенокардия, n (%) |
13 (61,9%) |
12 (52,2%) |
10 (76,9%) |
3 (60,0%) |
0,5415 |
Постинфарктный кардиосклероз, n (%) |
9 (42,9%) |
6 (26,1%) |
5 (38,5%) |
1 (20,0%) |
0,5868 |
ОНМК в анамнезе, n (%) |
6 (28,6%) |
5 (21,7%) |
3 (23,1%) |
1 (20,0%) |
0,9400 |
Сахарный диабет, n (%) |
6 (28,6%) |
6 (26,1%) |
4 (30,8%) |
0 (0,0%) |
0,5742 |
Артериальная гипертензия, n (%) |
16 (76,2%) |
19 (82,6%) |
10 (76,9%) |
3 (60,0%) |
0,7429 |
Клинический данные на момент поступления |
|||||
Срок от развития COVID-19 до ИМпST, дни |
– |
59,0 [ 44,0; 69,0] |
77,00 [ 64,0; 92,0] |
45,0 [ 44,0; 62,0] |
0,2336 |
Типичный болевой синдром, n (%) |
20 (95,2%)* |
23 (100,0%)* |
10 (76,9%) |
3 (60,0%)* |
0,0119 |
Кашель, n (%) |
2 (9,5%) |
4 (17,4%) |
2 (15,4%) |
0 (0,0%) |
0,6967 |
Одышка, n (%) |
8 (38,1%) |
8 (34,8%) |
5 (38,5%) |
1 (20,0%) |
0,8869 |
Killip I, n (%) |
16 (76,2%) |
20 (87,0%) |
10 (76,9%) |
3 (60,0%) |
0,4293 |
Killip II, n (%) |
2 (9,5%) |
3 (13,0%) |
2 (15,4%) |
1 (20,0%) |
|
Killip III, n (%) |
3 (15,3%) |
0 (0,0%) |
1 (7,7%) |
0 (0,0%) |
|
Killip IV, n (%) |
1 (4,8%) |
0 (0,0%) |
0 (0,0%) |
1 (20,0%) |
|
Лабораторные данные |
|||||
Гемоглобин, г/л |
135,00 [ 114,00; 150,00] |
142,00 [ 126,50; 148,50] |
129,00 [ 117,00; 158,00] |
133,50 [ 122,75; 148,50] |
0,9305 |
Тромбоциты, 109/л |
256,00 [ 230,00; 289,00] |
229,00 [ 197,00; 312,00] |
240,00 [ 227,00; 284,00] |
304,50 [ 231,25; 451,25] |
0,6370 |
Лейкоциты, 109/л |
9,30 [ 8,10; 11,80] |
9,10 [ 8,20; 10,80] |
9,70 [ 6,60; 10,30] |
11,00 [ 6,55; 15,55] |
0,8854 |
Глюкоза, ммоль/л |
7,70 [ 7,00; 8,50] |
7,50 [ 5,80; 10,20] |
8,18 [ 6,02; 9,30] |
7,10 [ 6,60; 7,81] |
0,8863 |
Креатинин, мкмоль/л |
102,70 [ 89,45; 110,30] |
92,00 [ 86,20; 102,70] |
101,50 [ 87,70; 129,20] |
101,95 [ 92,95; 149,25] |
0,4479 |
C-реактивный белок, мг/л |
18,70 [ 8,00; 45,40] |
16,20 [ 8,65; 49,15] |
52,80 [ 12,10; 68,00] |
79,00 [ 41,00; 159,00] |
0,0831 |
Тропонин I, нг/мл |
9,20 [ 2,90; 22,00] |
10,60 [ 2,13; 28,25] |
12,00 [ 1,60; 24,50] |
12,40 [ 5,40; 23,10] |
0,5607 |
АЧТВ, с |
23,70 [ 19,18; 31,90] |
27,95 [ 27,30; 30,32] |
45,80 [ 25,00; 47,20] |
31,90 [ 30,90; 34,15] |
0,4261 |
IgG к SARS-CoV-2, Ед/л |
60,89 [ 22,89; 116,30] |
127,70 [ 39,00; 171,25] |
146,90 [ 110,23; 205,50] |
253,30 [ 191,00; 340,72] |
0,0355 |
Результаты КАГ и ЭхоКГ |
|||||
TIMI 0-1, n (%) |
14 (66,7%) |
14 (60,9%) |
9 (69,2%) |
2 (40,0%) |
0,6788 |
TIMI 2-3, n (%) |
7 (33,3%) |
9 (39,1%) |
4 (30,8%) |
3 (60,0%) |
|
Многососудистое поражение, n (%) |
9 (42,9%) |
7 (30,4%) |
4 (30,8%) |
2 (40,0%) |
0,8192 |
SYNTAX Score |
30,00 [ 17,00; 33,00] |
13,00 [ 8,00; 30,00] |
32,50 [ 32,25; 32,75] |
9,00 [ 9,00; 9,00] |
0,2309 |
ФВ ЛЖ, ٪ |
46,00 [ 40,00; 55,00] |
50,00 [ 44,00; 54,50] |
48,00 [ 45,00; 51,00] |
50,00 [ 30,00; 62,00] |
0,7744 |
Госпитальные исходы |
|||||
Длительность госпитализации, дни |
7,00 [ 5,00; 8,00] |
9,00 [ 7,00; 10,00] |
7,00 [ 7,00; 9,00] |
8,00 [ 4,00; 8,00] |
0,1630 |
Летальный исход, n (%) |
2 (9,5%) |
0 (0,0%) |
1 (7,7%) |
1 (20,0%) |
0,3249 |
Примечание: * — межгрупповые различия статистически значимы (p<0,01).
Сокращения: АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время, ИМТ — индекс массы тела, ИМпST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, КАГ — коронароангиография, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ЭхоКГ — эхокардиография, COVID-19 — новая коронавирусная инфекция, TIMI — Thrombolysis in Myocardial Infarction.
Обсуждение
Длительно сохраняющиеся последствия COVID-19 являются актуальной проблемой для врачей различных специальностей и системы здравоохранения в целом. В нашем исследовании средний срок от появления симптомов COVID-19 до развития ИМпST составил 60 дней, что укладывается в интервал от 4 до 12 нед. и соответствует периоду симптоматического COVID-19 [5]. Установлено, что вне зависимости от тяжести перенесенной инфекции сроки до развития ИМпST у пациентов сопоставимы, а медиана не превышает 77 дней. Особое внимание обращает на себя то, что 71% всех пациентов перенесли COVID-19 в легкой или бессимптомной формах, при этом примерно половину всех случаев составили пациенты с бессимптомным течением. Эти данные могут указывать на то, что вне зависимости от тяжести перенесенной инфекции реконвалесценты потенциально могут быть подвержены более высокому риску развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО).
Основным ограничением проведенного нами исследования является относительно небольшой объем выборки, однако несмотря на это изученная когорта больных по своим характеристикам продемонстрировала высокую сопоставимость с данными, представленными в других крупных регистрах, таких как Московский регистр ОКС [6], Люберецкое исследование смертности-1 и 3 (ЛИС-1 и 3) [7], Российский независимый регистр ОКС-3 (РЕКОРД-3) [8], International Registry of Acute Coronary Syndromes in Patients With COVID-19 (COVID-ACS) [9], данными British Cardiovascular Intervention Society (BCIS)/Myocardial Ischaemia National Audit Project (MINAP) [10].
Несмотря на то, что доля пациентов с предшествующей стенокардией напряжения в нашем исследовании оказалась сопоставимой с регистрами, пациенты с ИМпST, перенесшие COVID-19, отмечали предшествующую стенокардию достоверно реже. Доля пациентов, ранее переносивших ИМ, по данным Московского регистра ОКС достигала 42,4% пациентов, что значительно выше показателей, полученных в нашем исследовании и изученных регистрах.
У пациентов основной группы регистрировался более высокий индекс массы тела по сравнению с контрольной группой. Пациенты с избыточной массой тела имеют существенно больший риск гипофибринолиза, что на фоне изменений в системе гемостаза, сопровождающих COVID-19, может в значительной степени повышать вероятность тромботических осложнений. Повышение склонности к тромбообразованию среди больных ИМпST, перенесших COVID-19, также подтверждается высокой частотой ранее перенесенного ОНМК, по сравнению с пациентами контрольной группы. Склонность к относительной тромбофилии, наличие антифосфолипидного синдрома являются общепринятыми предикторами тромботических событий, в частности атеротромбоза коронарных артерий с развитием ИМпST, особенно среди пациентов с COVID-19 [11]. Эта гипотеза находит подтверждение в работе Макацария А. Д. и др. (2020) — пациенты с исходными нарушениями в системе гемостаза в анамнезе обладают наиболее высоким риском развития тромбозов среди всех пациентов с COVID-19 [12]. Однако среди пациентов, перенесших COVID-19 бессимптомно и в более тяжелых формах, достоверных различий по данным показателям выявлено не было. Полученные результаты могут косвенно указывать на однородность характеристик пациентов внутри группы ранее инфицированных, у которых течение постковидного периода осложнилось развитием ИМпST. Однако достоверность данной гипотезы предстоит выяснить в ходе будущих исследований с достаточным объемом выборки, который позволит наиболее полно сформировать "портрет" пациента группы риска.
По сравнению с ранее опубликованными данными, тяжесть поражения коронарного русла по шкале SYNTAX в изучаемой нами когорте пациентов была существенно выше. В исследовании Montero-Cabezas JM, et al. (2022) [13] продемонстрировано, что у пациентов с COVID-19 средний показатель SYNTAX составил 13 баллов, а многососудистое поражение коронарного русла отмечалось у 46% пациентов.
У перенесших COVID-19 достоверно чаще выявлялся кровоток TIMI 2-3, что может ассоциироваться с несколько большей распространенностью ИМ без обструкции коронарных артерий. Данный тип ИМ наблюдается примерно у половины пациентов с ИМпST в остром периоде инфекции COVID-19 [14]. Кроме того, в метаанализе Wang Y, et al. (2022) продемонстрировали, что ИМ без обструкции коронарных артерий достоверно чаще выявлялся в группе пациентов с COVID-19 (отношение шансов 9,57 (2,14-42,83), р=0,003) [15].
По данным лабораторных исследований уровень СРБ у пациентов, перенесших COVID-19, оказался существенно выше, что может быть обусловлено сохраняющимся воспалением в постковидном периоде. Среди пациентов, перенесших COVID-19, прослеживалась корреляции величины СРБ с тяжестью течения COVID-19, однако статистическая значимость различий достигнута не была (p=0,0831). Результаты обследования пациентов в постковидном периоде указывают на сохраняющееся повышение концентрации острофазных белков в течение длительного периода времени после исчезновения симптомов острой фазы COVID-19 [16]. Четверть пациентов после перенесенного COVID-19 в 19% случаев имеют признаки подострого миокардита, остаточные воспалительные изменения почек (4%), печени (12%), поджелудочной железы (15%) [17].
Более высокий уровень тропонина I среди реконвалесцентов может быть обусловлен не только объемом ишемизированного миокарда, но и являться следствием продолжающегося ковидного стрессорного миокардита. Подобные различия подтверждаются данными, представленными в регистрах COVID-ACS и BCIS/MINAP.
Госпитальная летальность и частота развития осложнений в нашем исследовании были сопоставимы между пациентами обеих групп с данными регистров. Тяжесть перенесенной ранее COVID-19 достоверно не увеличивала риск наступления летального исхода на госпитальном этапе. В метаанализе Wang Y, et al. (2022) [15] летальность в группе пациентов с ИМпST и сопутствующим COVID-19 была существенно выше, что могло быть обусловлено не только сопутствующим острым COVID-19, но и более старшим возрастом пациентов, по сравнению с возрастом больных, включенных в наше исследование.
Заключение
В результате проведенного анализа установлено, что среди пациентов с ИМпST, перенесших COVID-19, достоверно чаще встречались больные, переносившие ранее ОНМК, по сравнению с группой больных без COVID-19. Реконвалесценты COVID-19 имели более высокие значения показателей СРБ и тропонина I, по сравнению с не болевшими. По клиническому течению, частоте развития осложнений и госпитальной летальности пациенты, переносившие ранее COVID-19, были сопоставимы с пациентами без COVID-19. Сроки развития ИМпST после COVID-19, соответствующие продолжающемуся симптоматическому COVID-19, указывают на высокий риск развития ССО в данном периоде. Исследовательский интерес представляют дальнейшее наблюдение за пациентами в постинфарктном периоде, проведение анализа выживаемости и частоты развития ССО в отдаленном периоде.
Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Список литературы
1. Голухова Е. З., Соколова Н. Ю., Булаева Н. И. Кардиоваскулярные заболевания и осложнения у пациентов с COVID-19. Профилактическая медицина. 2020;23(7):72-7. doi:10.17116/profmed20202307172.
2. Madjid M, Safavi-Naeini P, Solomon SD, et al. Potential Effects of Coronaviruses on the Cardiovascular System: A Review. JAMA Cardiol. 2020;5:831-40. doi:10.1001/JAMACARDIO.2020.1286.
3. Gitto M, Novelli L, Cozzi O, et al. Specific characteristics of STEMI in COVID-19 patients and their practical implications. Kardiol Pol (Polish Hear Journal). 2022;80:266-77. doi:10.33963/KP.A2022.0072.
4. Лукьянов М. М., Кутишенко Н. П., Марцевич С. Ю. и др. Отдаленные исходы у больных, перенесших COVID-19 (данные регистра ТАРГЕТ-ВИП). Российский кардиологический журнал. 2022;27(3):4912. doi:10.15829/1560-4071-2022-4912.
5. COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). 2020. p. 35. ISBN-13 978-1-4731-3943-5.
6. Эрлих А. Д. Первый московский регистр острого коронарного синдрома: результаты 6-месячного наблюдения. Неотложная Кардиология. 2014:3-9.
7. Марцевич С. Ю., Семенова Ю. В., Кутишенко Н. П. и др. Регистр острого коронарного синдрома ЛИС-3: что изменилось за прошедшие годы в "портрете" больного и ближайших исходах заболевания в сравнении с регистром ЛИС-1. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2017;13(1):63-8. doi:10.20996/1819-6446-2017-13-1-63-68.
8. Эрлих А. Д. 12-месячные исходы у пациентов с острым коронарным синдромом, включённых в российский регистр РЕКОРД-3. Российский кардиологический журнал. 2018;(3):23-30. doi:10.15829/1560-4071-2018-3-23-30.
9. Kite TA, Ludman PF, Gale CP, et al. International Prospective Registry of Acute Coronary Syndromes in Patients With COVID-19. J Am Coll Cardiol. 2021;77:2466. doi:10.1016/J.JACC.2021.03.309.
10. Herrett E, Smeeth L, Walker L, et al. The Myocardial Ischaemia National Audit Project (MINAP). Heart. 2010;96:1264-7. doi:10.1136/HRT.2009.192328.
11. Бекетова Т. В., Насонов Е. В. Васкулопатия у пациентов с COVID-19 тяжелого течения. Клиническая Медицина. 2020;98(5):325-33. doi:10.30629/0023-2149-2020-98-5-325-333.
12. Макацария А. Д., Слуханчук Е. В., Бицадзе В. О. и др. COVID-19, нарушения гемостаза и риск тромботических осложнений. Вестник РАМН. 2020;75(4):306-17. doi:10.15690/vramn1368.
13. Montero-Cabezas JM, Córdoba-Soriano JG, Díez-Delhoyo F, et al. Angiographic and Clinical Profile of Patients With COVID-19 Referred for Coronary Angiography During SARS-CoV-2 Outbreak: Results From a Collaborative, European, Multicenter Registry. Angiology. 2022;73:112-9. doi:10.1177/00033197211028760.
14. Popovic B, Varlot J, Metzdorf PA, et al. Changes in characteristics and management among patients with ST-elevation myocardial infarction due to COVID-19 infection. Catheter Cardiovasc Interv. 2021;97:E319-26. doi:10.1002/CCD.29114.
15. Wang Y, Kang L, Chien C-W, et al. Comparison of the Characteristics, Management, and Outcomes of STEMI Patients Presenting With vs. Those of Patients Presenting Without COVID-19 Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Cardiovasc Med. 2022;0:386. doi:10.3389/FCVM.2022.831143.
16. Sonnweber T, Sahanic S, Pizzini A, et al. Cardiopulmonary recovery after COVID-19: an observational prospective multicentre trial. Eur Respir J. 2021;57:1-11. doi:10.1183/13993003.03481-2020.
17. Dennis A, Wamil M, Alberts J, et al. Multiorgan impairment in low-risk individuals with post-COVID-19 syndrome: a prospective, community-based study. BMJ Open. 2021;11:48391. doi:10.1136/bmjopen-2020-048391.
Об авторах
М. Г. ЧащинРоссия
Врач-кардиолог, врач-анестезиолог-реаниматолог, научный сотрудник Лаборатории микроциркуляции и регионарного кровообращения.
Москва
Конфликт интересов:
нет
А. В. Стрелкова
Россия
Младший научный сотрудник лаборатории микроциркуляции и регионарного кровообращения.
Москва
Конфликт интересов:
нет
А. Ю. Горшков
Россия
Кандидат медицинских наук, руководитель лаборатории микроциркуляции и регионарного кровообращения.
Москва
Конфликт интересов:
нет
О. М. Драпкина
Россия
Профессор, доктор медицинских наук, академик РАН, директор.
Москва
Конфликт интересов:
нет
Дополнительные файлы
Рецензия
Для цитирования:
Чащин М.Г., Стрелкова А.В., Горшков А.Ю., Драпкина О.М. Госпитальные исходы инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов, перенесших COVID-19. Российский кардиологический журнал. 2023;28(2):5278. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5278
For citation:
Chashchin M.G., Strelkova A.V., Gorshkov A.Yu., Drapkina O.M. In-hospital outcomes of ST elevation myocardial infarction in post-COVID-19 patients. Russian Journal of Cardiology. 2023;28(2):5278. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5278