Результаты тромбэктомии из артерий нижних конечностей у пациентов с COVID-19 и разной выраженностью дыхательной недостаточности

Известно, что новая коронавирусная инфекция (COVID-19), вызванная SARS-CoV-2, может сопровождаться артериальными и венозными тромбозами различной локализации [1-3]. Чаще всего данному осложнению подвержены пожилые пациенты с мультифокальным атеросклерозом [1-5]. Однако имеется информация о том, что тромботическая окклюзия может быть выявлена в "чистых" сосудах, без атерогенных изменений [6-8]. Тем не менее доля острых тромбозов артерий нижних конечностей от общей когорты этих больных достигает 70% [1-3][8][9]. Как правило, существующие методы реваскуляризации, наряду с консервативной антикоагулянтной/дезагрегантной терапией, характеризуются низкой эффективностью [10-13]. Поэтому более половины случаев потери просвета сосуда тромботического генеза на фоне COVID-19 даже после многочисленных попыток экстренной хирургической реваскуляризации заканчиваются ампутацией конечности [2]¹. В свою очередь дальнейшее течение инфекционного процесса, сопровождающееся системным воспалительным ответом, отягощается операционной травмой, что приводит к прогрессированию заболевания и летальному исходу [2][12-15].

Несмотря на то, что пандемия COVID-19 на территории Российской Федерации существует более двух лет, исследований, посвященных изучению результатов тромбэктомии из артерий нижних конечностей среди больных, зараженных SARS-CoV-2, недостаточно [16]. В частности, по данным электронных библиотек www.elibrary.ru и www.pubmed.ncbi. nlm.nih.gov отсутствуют публикации, отражающие исходы экстренной реваскуляризации в этой когорте пациентов, в зависимости от выраженности дыхательной недостаточности (ДН). Последняя чаще всего отражает тяжесть пневмонии [16-18]. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) легких выделяют 4 степени (КТ) поражения легочной ткани: КТ-1 — процент поражения легочной ткани <25%; КТ-2 — процент поражения легочной ткани 25-49%; КТ-3 — процент поражения легочной ткани 50-74%; КТ-4 — процент поражения легочной ткани >75% [16][19]. Как правило, чем больше степень, тем меньше сатурация (насыщенность) крови кислородом (SpO₂). В свою очередь снижение SpO₂ требует дополнительной дыхательной поддержки, осуществляемой одним из следующих методов: инсуффляция кислорода через носовые канюли, неинвазивная искусственная вентиляция легких (НИВЛ), искусственная вентиляция легких (ИВЛ) [16-19]. Таким образом, интерес могут представлять результаты тромбэктомии из артерий нижних конечностей в зависимости от вида кислородной поддержки, что в т.ч. отражало бы тяжесть ДН и выраженность воспалительного процесса в легочной ткани. Выявление каких-либо закономерностей, возможно, позволило бы определить группу больных, характеризующихся высоким риском повторного ретромбоза и ампутации.

Целью настоящей статьи стал анализ результатов тромбэктомии из артерий нижних конечностей у пациентов с COVID-19 на фоне разной выраженности ДН.

Материал и методы

В настоящее ретроспективное когортное сравнительное исследование за период с 01.05.2020 по 01.03.2022 было включено 305 пациентов с острым тромбозом артерий нижних конечностей на фоне течения COVID-19. Во всех случаях данное состояние развилось через 2,5±1,0 день после госпитализации.

В зависимости от вида кислородной поддержки было сформировано 3 группы пациентов:

1 группа (n=168) — инсуффляция кислорода через носовые канюли;
2 группа (n=92) — НИВЛ;
3 группа (n=45) — ИВЛ.

Критерии включения: 1. Положительный результат полимеразной цепной реакции на наличие SARS-CoV-2; 2. Наличие полисегментарной вирусной пневмонии, установленной по данным МСКТ; 3. Наличие ДН, требующей кислородной поддержки; 4. Наличие периферического коллатерального кровотока (на голени и/или стопе) по данным цветного дуплексного сканирования/МСКТ ангиографии.

Критерии исключения: 1. Наличие бактериальновирусной пневмонии по данным МСКТ; 2. Отсутствие ДН; 3. Наличие патологии, заранее определяющей высокий риск летального исхода (терминальная стадия онкологического процесса) и т.д.; 4. Нестабильная гемодинамика с вазопрессорной поддержкой кровообращения; 5. Тяжелый неврологический дефицит с угнетением сознания до комы.

Острый тромбоз во всех случаях диагностировался дежурным сосудистым хирургом на основании жалоб и анамнеза пациента, результатов цветного дуплексного сканирования и МСКТ ангиографии артерий нижних конечностей. После установки диагноза до начала оперативного лечения всем пациентам применялась следующая терапия: 1. Нефракционированный гепарин в/в через инфузомат с начальной скоростью 1000 ЕД в час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (достижение показателей в 2-3 раза превышающих норму); 2. Ацетилсалициловая кислота 125 мг внутрь; 3. Анальгетики.

Выбор тактики лечения осуществлялся коллегиально (сосудистый хирург, эндоваскулярный хирург, кардиолог, терапевт). Среднее время от развития данного состояния до установки диагноза составило 32,5±6,3 мин. Среднее время от установки диагноза до начала оперативного вмешательства — 37,9±4,8 мин. Тромбэктомия реализовывалась по стандартной методике с применением катетеров Фогарти (3F6F — в зависимости от размеров сосуда). В послеоперационном периоде продолжалась указанная выше схема терапевтического лечения.

Противовирусная терапия осуществлялась в зависимости от действующей временной версии рекомендаций [16]. Ввиду того, что на момент написания данной статьи было выпущено 15 вариантов данного документа, указывать изменения, имеющиеся в каждом из них, нецелесообразно [16]. В настоящий момент лечение осуществляется по схемам в зависимости от тяжести состояния больного с применением комбинаций следующих препаратов: Фавипиравир, Ремдисивир, иммуноглобулин человеческий, Тоцилизумаб, Канакинумаб, Сарилумаб, Левилимаб, Олокизумаб, Анакинра, Дексаметазон, Метилпреднизолон, антипиретики, муколитики, антикоагулянты [16].

Конечными точками исследования стали: летальный исход, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, кровотечение, ретромбоз, ампутация конечности.

Работа выполнялась в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации, не противоречила Федеральному закону Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля 2016г № 200н "Об утверждении правил надлежащей клинической практики".

Статистический анализ. Определение типа распределения осуществлялось с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Сравнение групп проводили с применением критерия хи-квадрат Пирсона и Манна-Уитни. Различия оценивались как значимые при р<0,05. Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ Graph Pad Prism (www.graphpad.com).

Характеристики групп. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) чаще всего диагностировалась у пациентов с ИВЛ. Среди них же наблюдалось преобладающее число больных с ожирением. По остальным характеристикам группы были сопоставимы (табл. 1).

Наименьшие показатели SpO₂ на атмосферном воздухе наблюдались среди больных, требующих ИВЛ. При этом у них же отмечался наибольший процент поражения легочной ткани по данным МСКТ (табл. 2).

Результаты

По данным лабораторных показателей уровень тромбоцитов в группах не различался. При этом концентрация маркеров воспаления (ферритин, С-реактивный белок, интерлейкин-6) и D-димера увеличивалась прямо пропорционально с ДН (табл. 3).

По результатам визуализационных методов обследования выявлена следующая закономерность. У пациентов 1 группы (кислородная поддержка через носовые канюли) чаще всего наблюдались тромбозы более проксимально лежащих артерий (поверхностная бедренная артерия, подколенная артерия). С нарастанием тяжести ДН, преимущественно у больных 3 группы (ИВЛ) тромбоз локализовался в большеберцовых артериях (табл. 4).

В госпитальном послеоперационном периоде частота летальных исходов, ретромбозов и ампутаций конечности возрастала с нарастанием ДН и достигла максимальных значений среди больных, требующих ИВЛ. Инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения зафиксированы не были. Несмотря на наличие коагулопатии и агрессивную антикоагулянтную/дезагрегантную терапию, возрастания частоты геморрагических осложнений между группами и в общей выборке в целом не отмечалось (табл. 5).

Обсуждение

По данным мировой литературы, развитие тромбозов различной локализации на фоне COVID-19 обусловлено тремя патологическими процессами.

Во-первых, больные, страдающие COVID-19, в связи с ДН длительно находятся в положении пронпозиции, что может приводить к стазу крови в дистальных отделах конечности (первый компонент триады Вирхова) [20-24]. Во-вторых, имея тропность к эндотелиоцитам, SARS-CoV-2 провоцирует воспаление в этих клетках с развитием эндотелиита [20-24]. В-третьих, с дальнейшим нарастанием коагулопатии, провоцируемой вирусными агентами, данный субстрат становится зоной пристеночного, а затем окклюзионного тромбоза, что вызывает острую ишемию [25-29]. В той ситуации, когда речь идет о пациентах с мультифокальным атеросклерозом, наличие атеросклеротической бляшки (АСБ) может ускорить процесс потери просвета сосуда. SARS-CoV-2 дестабилизирует ее "покрышку", что может приводить не только к разрыву АСБ с дистальной эмболией, но и к диссекции артерии [25-29].

Необходимо отметить, что в рамках нашего исследования ретромбоз у пациентов развивался в первые часы после операции. Затем выполнялась повторная тромбэктомия. При этом интраоперационно исключались технические погрешности первичного вмешательства в виде резидуального рестеноза зоны реконструкции, отслойки интимы или АСБ дистально. Такая закономерность говорит о том, что причиной ретромбоза становятся не ятрогенные факторы, а системные изменения, которые вызывает SARS-CoV-2 (коагулопатия, эндотелиит, воспаление) [30-34].

С нарастанием ДН ретромбэктомия все чаще приводила к неоптимальному результату. Так, в 1 группе ампутация конечности была выполнена практически в половине случаев, тогда как в 3 группе у всех больных. Возвращаясь к ангиографическим характеристикам поражения, нужно подчеркнуть, что именно у пациентов, котором требовалась ИВЛ, процесс чаще всего локализовался в артериях голени. Впоследствии после развития ретромбоза происходила дистализация тромбоза с вовлечением микроциркуляторного русла стопы, в результате чего повторное вмешательство оказывалось нерезультативным. Мы считаем, что такое агрессивное течение патологии можно объяснить более выраженным воспалительным синдромом (максимальные показатели С-реактивного белка, ферритина, интерлейкина-6 относительно других групп) и коагулопатией (максимальный уровень D-димера относительно других групп) среди больных с дыханием через ИВЛ относительно 1 и 2 групп.

Другая закономерность, которую мы отметили, заключалась в характеристике наиболее негативной по исходам лечения 3 группы пациентов. Среди них выявлялось максимальное количество больных с ожирением и ХОБЛ (табл. 1). Поэтому можно предположить, что данные факторы формируют портрет пациента с отрицательным прогнозом течения COVID-19, а именно риском развития тяжелой (КТ4) степени пневмонии и артериального тромбоза с высокой вероятностью ампутации конечности.

Заключение

1. Пациенты, зараженные COVID-19 и находящиеся на ИВЛ, чаще всего страдают ожирением и ХОБЛ.
2. У пациентов, зараженных COVID-19 и находящихся на ИВЛ, отмечается более агрессивное течение заболевания, выражающееся в нарастании лабораторных показателей (С-реактивный белок, ферритин, интерлейкин-6, D-димер), степени пневмонии (КТ-4 в подавляющем количестве) и локализации тромбозов артерий нижних конечностей преимущественно в берцовых артериях.
3. Среди пациентов, зараженных COVID-19 и находящихся на ИВЛ, отмечается наибольшее количество ретромбозов (91,1%), ампутаций конечности (91,1%), летальных исходов (100%), что позволяет предположить целесообразность отказа от открытой тромбэктомии в пользу антикоагулянтной/дезагрегантной терапии в этой когорте больных.
4. Развитие артериального тромбоза у пациентов, зараженных COVID-19 и находящихся на ИВЛ, является индикатором высокого риска летального исхода.
5. Открытая тромбэктомия в сочетании с антикоагулянтной/дезагрегантной терапией наиболее результативна у больных, находящихся на кислородной поддержке через носовые канюли или НИВЛ.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.