Роль коллатерального кровообращения в поддержании и восстановлении функции миокарда левого желудочка и современные методы его оценки

Коронарная болезнь сердца является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности взрослого населения в развитых странах [1]. Непосредственной причиной гибели пациентов нередко становится инфаркт миокарда (ИМ), возникающий вследствие критической ишемии, вызванной окклюзией или выраженным стенозом коронарной артерии. Однако эволюционно природой была разработана система резервного кровоснабжения миокарда, возникающая в случае снижения или прекращения кровотока в бассейне какой-либо из коронарных артерий. Данный механизм позволяет защитить миокард от ишемии и поддержать функцию кардиомиоцитов на приемлемом уровне [2]. В случае возникновения хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА), коллатеральные артерии визуализируются в 95% случаев [3]. С увеличением длительности окклюзии коллатерали подвергаются ремоделированию, увеличиваясь и превращаясь в артерии мышечного типа, подобно эпикардиальным сосудам [4][5]. Данные особенности коронарного кровотока потенциально могут играть ключевую роль в восстановлении сократительной функции миокарда при последующей реваскуляризации миокарда.

Сегодня коллатеральные сообщения и их классификации рассматриваются в первую очередь с практической для хирургов точки зрения — возможности их использования для ретроградной реканализации ХОКА. Правильная оценка, изучение и понимание механизмов их функционирования и влияния на процессы восстановления функции левого желудочка (ЛЖ) после ИМ могут оказать существенное влияние на оптимизацию оказания медицинской помощи данной категории больных. В обзорной статье проанализированы современные инвазивные и неинвазивные методы оценки степени развития и функционирования коллатеральных сосудов при ХОКА. Рассмотрена взаимосвязь коллатерального кровотока и показателей сократимости ЛЖ (табл. 1).

Взаимосвязь коллатерального кровотока и показателей сократимости ЛЖ

Взаимосвязь коллатерального кровотока и функционального состояния миокарда изучалась в нескольких исследованиях. Продемонстрировано, что хорошо развитые коллатерали (по классификации Rentrop) чаще отмечались у пациентов с жизнеспособным миокардом [6]. Схожие результаты были показаны в другом исследовании [7], в котором была отмечена связь между выраженностью коллатерального кровотока в бассейне окклюзированной артерии и степенью феномена “позднего накопления гадолиния” по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с контрастированием: чем более выражен коллатеральный кровоток, тем меньше данный феномен, и, следовательно, меньше зона поврежденного миокарда и больше ожидаемый эффект от реканализации хронической окклюзии на функцию ЛЖ [7]. В еще одном исследовании продемонстрировано, что наличие хорошо развитого коллатерального кровотока может независимо (отношение шансов 9,4, 95% доверительный интервал (ДИ): 2,6-33,6, р<0,001) прогнозировать жизнеспособность миокарда с чувствительностью и специфичностью 72% и 74%, соответственно (AUC: 0,796, 95% ДИ: 0,708-0,884, p<0,001) [8].

В исследование, показавшее противоположные результаты [9], были включены 71 пациент с ХОКА, у которых оценивались особенности коллатерального кровотока у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и с признаками гибернированного миокарда. Авторы продемонстрировали, что наличие ги бернированного миокарда и степень восстановления его сократительной функции не зависят от выраженности коллатерального кровотока. Так, чувствительность показателя выраженности коллатерального кровотока составила только 37% [9]. Однако необходимо отметить, что в 50% случаев у пациентов отмечалась аневризма ЛЖ, что могло оказать существенное влияние на результаты исследования.

Оценивалось влияние коллатерального кровотока на процессы ремоделирования ЛЖ у пациентов, которым выполнялось аортокоронарное шунтирование [10]. Ремоделирование ЛЖ определялось как уменьшение конечного систолического объема на 10% и более. В результате авторы показали, что у пациентов с хорошим коллатеральным заполнением окклюзированного сосуда (Rentrop 2-3) чаще отмечалось обратное ремоделирование миокарда ЛЖ.

Интересные данные были получены в исследовании REVASC [11]. Авторы продемонстрировали, что у пациентов с изолированными ХОКА и отсутствием гемодинамически значимых сужений в артерии-доноре, реваскуляризация приводила к статистически значимому улучшению показателей ЛЖ — на 14,8 (95% ДИ: 2,3-27,2; p=0,002). В то же время у пациентов с поражением артерии-донора подобного эффекта не отмечалось.

Важным общим недостатком всех вышеуказанных исследований является то, что оценка коллатерального кровотока проводилась только путем ангиографии, на основании которой увеличение степени развития коллатерального кровотока по классификации Rentrop было связано с более высокой вероятностью обнаружения жизнеспособного миокарда. Учитывая важность коллатерального кровотока в поддержании жизнеспособности миокарда, на протяжении долгого времени ведутся работы для ее точной и простой оценки. В настоящее время предложено несколько подходов к оценке коллатерального кровообращения. Условно эти подходы можно разделить на инвазивные и неинвазивные, на качественные и количественные.

Инвазивная оценка коллатеральных артерий

Качественные методы

Ангиографическая оценка. Традиционно ангиографическая оценка остается предпочтительным методом качественной оценки коллатерального кровообращения из-за своей простоты и удобства интерпретации. Еще в 1974г, на основании проанализированных коронароангиограмм, опубликована обширная схема 22 возможных путей коллатеральных сосудов. Они подразделяются на четыре типа: септальные, эпикардиальные с проксимальным отхождением (межпредсердные), эпикардиальные с дистальным отхождением и мостовидные [12]. Стоит отметить, что большая часть коллатеральных сосудов имеют малый диаметр (от 40 до 200 мкм), что ниже пространственного разрешения ангиографических изображений, и большинство этих сосудов на коронарограмме не видны [13]. Классификации по Rentrop и Werner — два анатомических метода описания коллатералей, наиболее часто используемые в рутинной практике. Классификация по Rentrop основана на степени заполнения окклюзированного сосуда, в то время как классификация по Werner учитывает размер коллатералей (рис. 1, 2) [14][15]. Учитывая, что диаметр коллатералей часто имеет более важное значение при попытке ретроградной реканализации ХОКА, классификация по Werner чаще используется в рутинной практике для прогнозирования вероятности прохождения коллатералей проводником/микрокатетером.

Оценка скорости вымывания контрастного вещества. В основании данного метода лежит определение времени (количество сердечных сокращений или количество кадров флюороскопии) от введения и до выведения рентгеноконтрастного вещества (“вымывание”) из дистального сегмента ХОКА [16]. Данная методика основана на гипотезе о том, что время до клиренса контраста дистальнее закупоренной артерии обратно пропорционально коллатеральному кровотоку: клиренс контраста осуществляется быстрее на хорошо обеспеченной коллатералями территории. Было продемонстрировано, что смыв контрастного вещества при пороге 11 сердечных сокращений позволяет точно различать “достаточное” и “недостаточное” коллатеральное кровоснабжение (чувствительность 88%, специфичность 81%). Данный метод хорошо коррелирует с инвазивной оценкой коллатерального кровотока (чувствительность 88%, специфичность 81%) [16].

Количественные методы

Как это часто бывает в практической медицине, качественная анатомическая оценка степени выраженности коллатерального кровообращения крайне слабо коррелирует со степенью их функционирования — перфузии миокарда. В метаанализе, включающем >3 тыс. пациентов, было показано, что наличие хорошо выраженных коллатералей не связано с более низкими показателями ИМ или смертности, а увеличивает вероятность успешной реканализации ХОКА [17]. Сопоставляя анатомию коллатералей (по классификации Rentrop) и их функционирование (средняя пиковая скорость по данным допплеровского кровотока и давление дистальнее окклюзии до реканализации), авторы исследования пришли к выводу о наличии слабой связи между данными параметрами [15]. В дальнейшем исследования особенностей коронарного кровотока в зоне окклюзии с помощью внутрисосудистого допплеровского метода демонстрировали одинаковый результат: рост пиковой скорости потока крови сразу после реканализации ХОКА [13][18]. Однако как с практической, так и с прикладной точки зрения использование методов измерения потоков крови ограничено из-за того, что скорость коронарного кровотока зависит от множества факторов, включающих артериальное давление, частоту сердечных сокращений, диаметр сосудов, возраст и другие [19]. Следовательно, существует большой разброс в “нормальных” значениях. Принимая это во внимание, значения могут значительно различаться у одного и того же пациента и с течением времени. Кроме того, допплеровские методы чувствительны к движениям пациента, дыханию, минимальным изменениям положения датчика и, как таковые, зависят от оператора.

За последние годы в практику были активно внедрены методы внутрисосудистой оценки градиента давления, которые в основном используются для определения показаний к реваскуляризации миокарда или оптимизации результатов чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). Первоначально в рамках лечения пациентов с ХОКА данным методикам всегда отводилась больше второстепенная роль, направленная на оптимизацию процедуры стентирования (определение остаточной ишемии и др.). Однако с годами, по мере усовершенствования методик оценки интракоронарной физиологии, ХОКА также стали предметом интереса, и многие исследователи пытались объяснить сложную физиологию изменений в сосудах и миокарде в области окклюзированного сосуда. Измерения внутрикоронарного давления позволяют более точно, чем при ангиографии, измерить коллатеральное кровообращение. Методика определения фракционного резерва кровотока (ФРК) или его аналогов основана на определении отношения давления в дистальных отделах коронарного русла (дистальнее интересующего стеноза) к давлению в аорте. Нормальное значение ФРК близко к 1,0, а значение >0,80 считается “не вызывающим значимую ишемию”, что указывает на потерю <20% коронарного давления (следовательно, потока) во время гиперемии. Таким образом, методики измерения давления пришли на замену методикам, измеряющим потоки крови, что позволило значительно повысить показатели чувствительности, специфичности и воспроизводимости.

Исследования, направленные на изучение функционирования коллатерального кровообращения, условно можно разделить на те, которые измеряют ФРК в области дистального русла ХОКА (сразу после реканализации), и на те, в которых измеряли ФРК в области стеноза в артерии-доноре коллатералей (определение выраженности синдрома “обкрадывания” коронарного русла).

При первых, оператор после успешной реканализации ХОКА проводит датчик давления дистальнее тела окклюзии, а затем по проводнику проводит баллон к месту окклюзии и раздувает последний, тем самым имитируя ХОКА. Анализируя результаты измерений ФРК в дистальном сегменте ХОКА по данным различных исследований, можно заметить близость среднего значения в выборках пациентов и среднеквадратических отклонений, что косвенно указывает на выраженный разброс данного показателя. Так, в одном исследовании среднее значение ФРК сразу после реканализации ХОКА составило 0,16 со среднеквадратическим отклонением 0,15 [20], а в другом — 0,32±0,13 (с диапазоном от 0,03-0,78) [21]. Таким образом, можно сделать вывод о том, что потоковые показатели в области дистального русла разнятся от пациента к пациенту. Исследования, объясняющие данный феномен, отсутствуют. Вполне возможно, что определенный “качественный и количественный вклад” могут вносить количество коллатералей, их диаметры, области впадения, а также состояние микроциркуляторного русла.

Исследованию микроциркуляторного русла в области ХОКА также были посвящены ряд научных работ, которые, в основном, базировались на интерпретациях значений ФРК, отражающих состояние эпикардиального русла коронарного кровообращения и коронарного резерва кровотока, т.е. способности коронарного сосудистого русла во много раз увеличивать коронарный кровоток в ответ на различные стимулы, отражающего состояние как эпикардиального, так и микроциркуляторного русел. При нормальных значениях ФРК и низком значении коронарного резерва делался вывод о патологии микроциркуляторного русла. Однако такое комбинированное измерение в лучшем случае дает качественную информацию, но не позволяет провести истинную количественную оценку функции микроциркуляторного русла. С целью количественной оценки обеих компартментов коронарного русла был разработан специальный датчик, позволяющий одновременно регистрировать показатели изменений давления в эпикардиальной артерии и резистентности микроциркуляторного русла в количественном отношении. В одном из исследований было показано, что успешная реканализация ХОКА приводила к увеличению максимального кровотока в целевой артерии на 49% и к снижению микрососудистого сопротивления на 29% по сравнению с исходом [22]. При этом увеличился диаметр сосуда ХОКА. Повидимому, увеличение коронарного кровотока является комбинацией двух факторов: снижение микрососудистого сопротивления, отражающее дальнейшее улучшение микроциркуляции, и снижение дистального эпикардиального сопротивления с положительным ремоделированием сосуда дистальнее ХОКА.

Наличие коллатерального кровообращения также может оказывать существенное влияние на ФРК в артерии-доноре. Множество исследований продемонстрировали увеличение значения ФРК в артерии-доноре после успешной реканализации ХОКА [23-26]. Из-за коронарного обкрадывания промежуточный стеноз в донорском сосуде может быть переоценен. Так, в серии случаев у 8 пациентов с ХОКА измеряли ФРК на промежуточных стенозах в артерии-доноре до и после реканализации [26]. Авторы отметили, что у пациентов с Rentrop 2 и более значение ФРК значительно увеличивалось после успешной реканализации ХОКА, тогда как в группе с коллатералями Rentrop ≤1 не отмечалось повышения значения ФРК после успешного ЧКВ. Схожие результаты были получены и в другом исследовании, которые в дополнение показали, что изменение ФРК в донорском сосуде коррелировало с ангиографической (%) тяжестью стеноза (r=0,44; p=0,009) [23].

Таким образом, на сегодняшний день накопились множество исследований, попытавшихся с разных сторон исследовать функционирование коллатеральных сосудов при ХОКА с помощью вычислений показателей инвазивной физиологии, однако малое количество включенных пациентов, ограниченное количество исследуемых параметров, короткий срок наблюдения — вот небольшая часть ограничений, присущих данным исследованиям. В настоящее время проводится крупное исследование IMPACT-CTO 2 (ClinicalTrials.gov: NCT03830853), в котором будут оцениваться все известные физиологические показатели (ФРК, коронарный кровоток и сопротивление микроциркуляторного русла) как в артерии-доноре, так и в целевой артерии сразу после ЧКВ и через 12 нед. Измерения будут сочетаться с интракоронарной визуализацией для характеристики ремоделирования дистального русла ХОКА после успешной реканализации. Возможно, результаты данного исследования обеспечат более интегрированное и полное представление о физиологии и анатомии коронарных артерий при ХОКА и могут быть полезны при планировании процедуры ЧКВ ХОКА.

Неинвазивная оценка коллатеральных артерий

Эхокардиография

Ультразвуковые методы диагностики активно развиваются, внутри метода постоянно появляются новые методики и активно совершенствуются имеющиеся. На этапе постановки диагноза стенокардия в ряде случаев в клинической практике используется эхокардиография (ЭхоКГ) с нагрузкой, как один из наиболее доступных методов исследования функции миокарда, основными плюсами которого является простота выполнения, отсутствие ионизирующего излучения, низкая стоимость, высокая чувствительность и специфичность [27][28]. Нагрузка может быть лекарственной или физической, последняя считается более физиологичной. Диагностическая точность ЭхоКГ с нагрузкой добутамином и использованием контрастного вещества для выявления ишемии миокарда имеет еще более высокие показатели чувствительности (90%) и специфичности (80%); что касается точности определения жизнеспособного миокарда, значения чувствительности составляют от 70% до 90%, а значения специфичности — от 60% до 90%, по данным литературы [29]. Таким образом, информация, полученная этим методом, хорошо коррелирует с информацией, полученной с помощью других неинвазивных методов визуализации. При использовании таких методик визуализации, как Speckletracking, анализ продольной деформации и скорости деформации ЛЖ, обеспечивается дальнейшее повышение точности диагностики [30]. Проведена оценка глобальной продольной деформации и региональной продольной деформации в области ХОКА, артерии-донора коллатеральных сосудов и остальной, “интактной” зоны миокарда у 37 пациентов [31]. В результате авторы обнаружили не только улучшение показателей деформации в области ХОКА, но и стойкое улучшение региональной продольной деформации в области артерии-донора, что коррелирует с данными исследований ФРК в артерии-доноре. Данная технология также продемонстрировала хорошие возможности в определении жизнеспособного миокарда [32].

Определение миокардиального кровотока как метода инвазивной оценки кровоснабжения миокарда, может быть осуществлено с помощью контрастной ЭхоКГ миокарда (КЭМ). В ряде исследований КЭМ продемонстрировала возможность оценки перфузии (в т.ч. и коллатеральной) и жизнеспособности на определенном участке миокарда, а также роль коллатеральных артерий в восстановлении функции ЛЖ после ИМ [33-35]. В отличие от ангиографической оценки, которая визуализирует коллатеральные сосуды от 100 мкм в диаметре, данная методика использует микропузырьки контрастного вещества со средним размером 6 мкм, которые способны проходить через мелкие по диаметру коллатеральные сети и визуализироваться ультразвуковым датчиком, давая представление о коллатеральной перфузии в определенной зоне миокарда [36]. Ограничения данной методики: невозможность оценки всего массива миокарда за одно введение контрастного препарата, ограничения в визуализации правых отделов сердца и операторозависимость [37]. Была продемонстрирована возможность оценки коллатерального кровотока с использованием КЭМ с системным введением ультразвукового контрастного вещества [38]. Отличительной особенностью предложенного метода было сравнение показателей изменений миокардиального коллатерального кровотока, полученных с помощью КЭМ, с показателями интракоронарного давления в неизмененных артериях. Это обусловлено тем, что миокардиальный кровоток, по данным нескольких исследований, имеет большой диапазон нормальных значений, в связи с чем вместо оценки кровотока в абсолютном выражении проводилась оценка относительно потока в нестенозированной коронарной артерии при тех же показателях гемодинамики. По итогам исследования авторами была продемонстрирована корреляция между показателями интракоронарного давления и коллатеральным миокардиальным кровотоком, подтверждая, что КЭМ может быть сильным исследовательским инструментом в неинвазивной количественной оценке коллатерального кровотока (y=0,88x+0,01; r(2)=0,92; p<0,0001) [38].

Компьютерная томография

На сегодняшний день компьютерная томография (КТ) все шире используется в клинической практике для выявления патологии коронарных артерий, в т.ч. хронических окклюзий. Несмотря на все еще недостаточное пространственное и временное разрешения для прямой визуализации коллатеральных сосудов, для их оценки был разработан метод на основании определения феномена транслюминального градиента ослабления (ТГО), который отражает кинетику контрастного вещества в коронарной артерии. При данной методике после прохождения внутривенно введенного контрастного вещества производится точечное измерение денситометрических показателей до и после стенозов в каждой контрастированной коронарной артерии. Несколько исследований показали, что ТГО продемонстрировал возможность неинвазивной оценки гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий [39-41]. В свою очередь, в другой работе авторы предположили, что концепция кинетики контрастного вещества в коронарной артерии также может быть применена к окклюзированному сегменту коронарной артерии, кровоснабжаемому посредством коллатерального кровотока [42]. В исследование было включено 325 пациентов с ХОКА, которым провели измерение ТГО и оценивали угол наклона угла регрессии, отражающего степень падения контрастирования просвета артерии и снижение кровотока. Оценка направления коллатерального кровотока, степень коллатерального соединения и классификация по Rentrop была осуществлена с помощью инвазивной коронарографии. Авторы показали, что ТГО последовательно увеличивался в зависимости от ангиографической степени Rentrop и степени коллатерального соединения, вне зависимости от направления коллатерального кровотока (P<0,001). Таким образом, высоким показателям ТГО соответствовали лучше развитые коллатерали на ангиографии (пограничное значение ≥-7,6 HU/10 мм, чувствительность 65%, специфичность 73%). Также было продемонстрировано, что ТГО за зоной окклюзии с антеградным коллатеральным кровотоком был в основном отрицательным по значению и увеличивался в зависимости от степени коллатерального кровотока по Rentrop или степени коллатерального соединения (P<0,01). В случае же ретроградного коллатерального кровотока ТГО за зоной окклюзии в основном был положительным по значению и демонстрировал тенденцию к снижению в зависимости от степени Rentrop или степени коллатерального соединения (P<0,05) (рис. 3) [42]. Таким образом, расчет ТГО способен дать не только функциональную неинвазивную оценку коллатерального кровотока, но и определять преимущественное направление коллатерального кровотока к дистальному сегменту ХОКА — антеградный и/или ретроградный.

На сегодняшний день в клиническую практику широко внедрены двухтрубочные КТ или КТ двух энергий, которые обеспечивают более низкую лучевую нагрузку, также возможно проведение КТкоронарографии с одновременным построением перфузионных карт миокарда в покое [43]. В прошлом году на рынок вышел КТ с принципиально новым сбором данных — спектральная КТ, в которой совершен прорыв как в пространственном разрешении, так и решена проблема дифференцировки кальцинатов на изображениях, еще более снижена лучевая нагрузка на пациента. Спектральная КТ обладает новыми возможностями, поскольку может получать изображения нескольких энергий за одно сканирование, выявляя лучшую контрастность и дифференцируя плотность на более высоком уровне [44]. Это потенциально открывает новую эру в КТ при сердечно-сосудистой патологии.

МРТ

Применение МРТ сердца у пациентов с ИБС прежде всего направлено на оценку региональной и глобальной функции ЛЖ, а также на прямую визуализацию рубцовой ткани миокарда и его количественной оценки. Однако способности данного метода в прямой визуализации коронарных артерий, и тем более коллатеральных сосудов, значительно уступают инвазивной коронарографии ввиду более низкого пространственного разрешения, лежащего в основе метода. Хотя и существуют данные о возможности визуализации коронарных артерий методом МРТ (например, в режиме SSFP), следует указать, что в большинстве случаев речь идет об оценке кровотока в крупных сосудах, преимущественно в проксимальных сегментах, т.к. дистальнее будет наблюдаться угасание сигнала, в особенности, при наличии стеноза [45]. В то же время выраженный коллатеральный кровоток при ХОКА легко может быть обнаружен, поскольку он приведет к появлению сигнала в просвете дистальнее окклюзии. Тем не менее, качество такого изображения будет недостаточным для полноценной оценки коллатеральных сосудов (количества, области впадения и т.д.). Однако это не означает, что МРТ как методика слабо применима к пациентам с ХОКА, т.к. она хоть и не обеспечивает прямую визуализацию коллатеральных сосудов, но позволяет путем морфометрической оценки сегмента миокарда в зоне окклюзии косвенно оценить степень функционирования данных сосудов. МРТ имеет наилучшую тканевую контрастность из всех представленных методов, что обеспечивает уверенную дифференцировку тканей сердца, при проведении МРТ нет затруднений в оценке правых отделов сердца, что является значимым ограничением при ЭхоКГ. Оценка перфузии миокарда на МРТ при применении таких методик, как Т2и Т1-картирование, является наиболее точной и безопасной из всех имеющихся на сегодняшний день методов [46]. Наиболее значимым ограничением МРТ являются технические сложности, которые присутствуют при любом МРТ исследовании. Для МРТ сердца необходима электрокардиографическая синхронизация, поэтому пациент должен быть подготовлен кардиологом к исследованию для обеспечения стабильного ритма сердечных сокращений. Во время проведения МРТ пациенту требуется задерживать дыхание, набор используемых в протоколе сканирования программ и плоскостей определяется целью исследования, длительность исследования всегда не <60 мин. Таким образом, применение МРТ возможно лишь у стабилизированных пациентов с конкретной клинической задачей, в стационарах с соответствующим оснащением, персонал подразделений лучевой диагностики которых имеет обучение и опыт работы с подобными пациентами. Однако для специализированных стационаров для исследовательских работ МРТ — это наиболее перспективный метод для получения наиболее полной информации о перфузионных возможностях миокарда, несмотря на то, что вопрос о том, могут ли коллатерали оказывать защитное действие на жизнеспособность и сократимость миокарда, уже давно является предметом дискуссий.

Данные ряда авторов свидетельствуют о том, что большинство участков миокарда, расположенных дистальнее ХОКА, содержат миокардиальный рубец различной степени выраженности. МРТ, в особенности с применением картирования в протоколе сканирования, является идеальным методом диагностики рубцовой ткани [47]. Обнаружено, что частота трансмуральных рубцов была меньше у пациентов с хорошо развитыми коллатеральными сосудами (19% у больных с хорошо развитыми коллатералями и 49% у больных со слабо развитыми коллатералями) [7]. Таким образом, существует предположение, что наличие хорошо развитых коллатералей может, в некоторой степени, защитить миокард от тяжелого ишемического повреждения. Было показано, что у пациентов с хорошо развитыми коллатералями объем рубцовой ткани по данным количественной оценки МРТ срезов был статистически значимо меньше (7,0% vs 13,1%, p=0,048), и лучше сохранена систолическая функция миокарда в зоне ХОКА [48]. Следует особо подчеркнуть, что жизнеспособность миокарда отмечалась у большинства пациентов с плохо развитыми коллатералями. В пользу последнего говорят и ряд исследований, в которых сообщалось, что коллатерали имеют низкую чувствительность в прогнозировании жизнеспособности миокарда [9][49]. В противовес, другой коллектив авторов не обнаружил статистически значимой разницы в распространенности миокардиального рубца или в показателях систолической функции миокарда у пациентов с хорошо и плохо развитыми коллатералями, а количество нежизнеспособных сегментов миокарда было меньше в группе пациентов с хорошо развитыми коллатералями [50]. Противоречивые результаты работ авторов могут быть объяснены сравнительно небольшими объемами выборки для анализа, а также тем, что на жизнеспособность и сократимость миокарда могут влиять многие дополнительные факторы, такие как многососудистое поражение коронарных артерий и микрососудистая дисфункция, а роль коллатеральных сосудов может быть переоценена. В подтверждение последнему можно привести результаты крупнейшего метаанализа, включающего >3 тыс. пациентов, проведенного для оценки влияния хорошо-развитых коллатералей на клинические исходы [17]. Авторы показали, что развитые коллатеральные сосуды у пациентов с ХОКА не приводят к снижению ИМ или смертности, а только лишь увеличивают вероятность успешной реканализации ХОКА.

Таким образом, несмотря на то, что методика МРТ не дает возможность напрямую оценить степень развития коллатеральных сосудов, она отвечает на ряд других вопросов, на которые прямые визуализирующие методики пока не в состоянии ответить, и тем самым дополняет их. Так как ряд работ демонстрируют, что коллатерали не могут точно предсказывать жизнеспособность миокарда и имеют низкую чувствительность в прогнозировании функционального улучшения миокарда в зоне ХОКА, оценка жизнеспособности миокарда с помощью неинвазивных методов визуализации имеет важное значение. Более того, из-за отсутствия корреляции между гибернацией миокарда и рубцом (треть сегментов с трансмуральным рубцом содержат гибернирующую ткань) эти два показателя дополняют друг друга, но не взаимозаменяемы [9].

Радионуклидная диагностика

Методы радионуклидной диагностики на сегодняшний день занимают одно из ведущих мест в диагностике у пациентов с ишемической болезнью сердца и с ХОКА, в частности. Это обусловлено их сравнительно невысокой стоимостью и хорошей чувствительностью. Данные методы в первую очередь используются с целью определения жизнеспособного миокарда в области окклюзированной артерии, что обусловливает прогноз пациента и как следствие показания к реваскуляризации миокарда. Было продемонстрировано, что наличие ишемии связано с более высоким риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ХОКА [51]. При этом наличие коллатерального кровотока к дистальному сегменту окклюзированной артерии не ассоциируется как с ишемией, так и с неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями. Но надо отметить, что оценка коллатералей в данном исследовании проводилась только с использованием шкалы Rentrop, которая не позволяет полноценно оценить коллатеральный кровоток. В то же время известно, что чем больше дефект перфузии, тем выше риск неблагоприятных событий. Методом однофотонной эмиссионной КТ (ОФЭКТ) оценивалась перфузия у пациентов с однососудистой ХОКА [52]. При этом было показано, что выраженный дефект перфузии (>10%) отмечается только в 40% случаев и в основном у пациентов с ХОКА передней нисходящей артерии. В другом исследовании оценивалась взаимосвязь перфузии миокарда, определяемая методом ОФЭКТ, и коллатерального кровотока [53]. В это исследование включались только пациенты с однососудистой ХОКА без предшествующего ИМ. В результате авторы показали, что наличие хорошо развитых коллатеральных сосудов не сопровождалось снижением перфузии в покое, но не при нагрузке. Особую важность для диагностики у пациентов с ХОКА играет позитронно-эмиссионная томография, которая позволяет оценить распределение радионуклидов в тканях и количественные характеристики их метаболической активности. В результате помимо перфузии миокарда можно оценить потребление глюкозы и кислорода миоцитами, оксигенацию и метаболизм жирных кислот. Этот метод потенциально может использоваться для поиска взаимосвязи между степенью развития коллатерального кровотока, структурными изменениями в кардиомиоцитах и процессами ремоделирования миокарда после реваскуляризации. Однако высокая стоимость ограничивает применение данной методики в клинической практике.

Заключение

Коллатеральное кровообращение играет ключевую роль в поддержании жизнеспособности миокарда. Большая вариативность и ограничения существующих методов диагностики не позволяют полноценно оценить коллатеральный кровоток и спрогнозировать эффективность реваскуляризации миокарда. Поиск наиболее эффективного, воспроизводимого и одномоментно безопасного метода оценки коллатеральных сосудов остается важной задачей не только с научной точки зрения, но и для практической медицины.

Отношения и деятельность. Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда и НСО № 22-25-20131 от 22.03.2022 и № р-28 от 06.04.2022.