Диастолическая дисфункция у пациенток в поздней постменопаузе с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и артериальной гипертензией

В классическом представлении клиника хронической сердечной недостаточности (ХСН) связана со снижением фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). При этом после внедрения эхокардиографии в широкую практику представления о ХСН претерпели значительные изменения. В последние десятилетия возрастает частота выявления ХСН, развивающейся на фоне сохраненной ФВ. В основе ХСН с сохранённой (>50%) и промежуточной (>40%) ФВ лежит диастолическая дисфункция (ДД) ЛЖ [1-4]. При этом риски смерти и развития сердечно-сосудистых катастроф у пациентов с ХСН с сохраненной ФВ столь же высоки, как и у пациентов со сниженной ФВ [5][6].

Диастолическая функция (ДФ) — способность ЛЖ к достаточному наполнению для обеспечения требуемого ударного объема без превышения определенных пределов давления в период наполнения. ДД — неспособность ЛЖ к достаточному наполнению в диастолу.

ДД в свою очередь может как предшествовать систолической дисфункции ЛЖ, так и самостоятельно обусловливать развитие сердечно-сосудистых катастроф. Основные этиологические факторы развития ДД: хроническая ишемия миокарда, патология клапанов, нарушение ритма сердца, болезни перикарда и эндокарда, артериальная гипертензия (АГ), кардиомиопатии различного генеза [7][8].

Малые аномалии сердца, входящие в классификацию висцеральных признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ), также обусловливают нарушение расслабления миокарда [9]. Наличие малых аномалий сердца приводит к значительным структурным и функциональным изменениям левого предсердия (ЛП), прежде всего, к нарушению резервуарной функции ЛП, что связано с увеличением растяжимости миокарда ЛП. Генетические мутации, приводящие к НДСТ, обусловливают нарушение сборки коллагена и эластина, снижая прочность миокарда к механическим нагрузкам [10].

Роль ЛП в диастолу — регуляция наполнения ЛЖ и эффективности работы сердечно-сосудистой системы [10].

При нарушении наполнения ЛП изменяются пропорции следующих фракций кровотока: величины венозного возврата, конечно-диастолического давления (КДД) в ЛЖ и его систолического резерва для сохранения ударного объема ЛЖ [11]. При ДД ЛЖ вклад фракции пассивного опорожнения ЛП снижается ввиду уменьшения градиента давления между ЛП и ЛЖ в раннюю диастолу, что влечёт компенсаторное увеличение резервуарной и контрактильной фракций. При развитии псевдонормального и рестриктивного типов ДД увеличивается фракция пассивного опорожнения ЛП [10].

Механизмы формирования различных сердечно-сосудистых нарушений у женщин в постменопаузе являются в последние годы предметом интенсивного изучения. Понимание физиологических изменений, протекающих в миокарде в пери- и постменопаузальном периодах, имеет важное значение в определении тактики ведения пациенток постменопаузального периода с ДД.

Целью настоящего исследования являлось выявление особенностей ДФ миокарда у женщин в поздней постменопаузе с НДСТ и АГ.

Материал и методы

В одномоментное исследование на условиях добровольного информированного согласия включены 135 женщин, находящихся в постменопаузе, медиана возраста — 68 лет (65÷70,5 год), продолжительность менопаузы — 18 лет (16÷21 год). Первую группу составили 20 (14,8%) пациентов с верифицированными НДСТ и АГ. Во вторую группу вошли 88 (65,2%) пациентов с АГ, не имеющих НДСТ. Группа контроля была представлена 23 (30%) пациентами без АГ, не имеющих критериев НДСТ. Различий по возрасту, продолжительности постменопаузы и индексу массы тела между группами не выявлено.

Классифицировали ДД миокарда ЛЖ по трём типам: ригидный, псевдонормальный и рестриктивный, которые определялись по следующим параметрам:

• по размерам ЛП в режиме двумерного серошкального сканирования;
• по соотношению E/A;
• по скорости в позднюю диастолу в импульсно волновом режиме;
• по интегральному эхокардиографическому соотношению E/e’ [17].

При преобладании раннего наполнения ДФ верифицировали как нормальную (E>A). ДД 1 степени (ригидный) определяли при Е≤А, ДД 2 степени выявляли при наличии структурных изменений сердца (гипертрофия, дилатация ЛЖ, увеличение объема ЛП), снижении ФВ, либо у пациентов >65 лет, в случае E>A и времени замедления потока ранне-диастолического наполнения ЛЖ <200 мс.

ДД 3 степени (рестриктивный тип) верифицировали при наличии структурных изменений сердца и E/A >2 [12].

Оценка сократительной функции миокарда ЛЖ проводилась по методу Simpson в четырех и двухкамерной апикальных позициях в режиме двумерного серошкального сканирования [17][18].

Результаты

При сравнительном анализе частоты встречаемости типов ДД у 108 (100%) пациенток выявлены нарушения ДФ ЛЖ, среди пациенток группы контроля нарушения ДФ не выявлено. У 8 (40%) пациенток в 1 группе встречалась "псевдонормализация" трансмитрального потока, у 12 из 20 пациенток (60%) выявлена ДД ригидного типа, ни в одном случае не выявлено случаев рестриктивного нарушения ДФ (рис. 1).

При оценке ДФ ЛЖ у пациенток с АГ без признаков НДСТ (2 группа) получен ряд изменений показателей, свидетельствующих о нарушении ДФ (табл. 1). Пациентки с АГ без НДСТ имели статистически значимое снижение E/A, которое составило — 0,84 (0,68÷1,11), тогда как в контрольной группе — 1,5 (1,30÷1,70) (p<0,01). При измерении показателей жесткости миокарда ЛЖ во 2 группе и группе контроля выявлены следующие изменения. Показатели, отражающие позднее диастолическое наполнение ЛЖ у пациенток с АГ, так же как и у пациенток с НДСТ, статистически значимо превышали таковые в группе контроля.

При анализе частоты встречаемости типов ДД у 2 из 3 (57,80%) пациенток 2 группы выявлена ДД ригидного типа, псевдонормальный тип имела каждая третья (32,2%) пациентка данной группы и ни одна пациентка не имела рестриктивного нарушения ДФ (рис. 1).

При сравнении ДФ ЛЖ у пациенток с АГ и НДСТ (1 группа) и АГ без признаков НДСТ (2 группа) статистически значимых различий выявлено меньше, чем при сравнении 1 и 2 группы с контролем (табл. 1). Пациентки с АГ и НДСТ имели статистически значимое снижение ранней диастолической скорости движения септальной и латеральной части митрального кольца (скорость e´), так, скорость e´ в 1 группе — 6,9 (5,8÷7,3), во 2 группе — 8,1 (7,7÷9,6) (p<0,01).

Е/e´ статистически значимо выше в группе пациенток с АГ без НДСТ, 8,7 (6,8÷9,1) vs 11,1 (9,8÷12,3) в группе 1 (p<0,01).

Таким образом, при всей схожести клинической картины и спектра встречаемости различных типов ДД при условии нормальной ФВ ЛЖ, рассчитанной по стандартной методике Simpson, больные с АГ и НДСТ имели более выраженное нарушение ДФ ЛЖ, чем пациенты с АГ без НДСТ.

Обсуждение

На начальных этапах развития ДД размеры ЛП чаще всего остаются нормальными [19]. Различия в структурных показателях ЛП у пациенток с АГ и НДСТ и АГ без НДСТ, полученные в текущем исследовании, могут свидетельствовать о наличии нарушения ДФ ЛЖ в течение длительного периода времени до обследования.

При НДСТ, вследствие деградации и нарушении синтеза коллагена, значительно изменяются ее характеристики, обеспечивающие растяжимость, что существенно влияет на резервуарную функцию ЛП [10]. ДД у пациентов с НДСТ обусловлена генетическими аномалиями, обеспечивающими нарушение биохимических процессов синтеза и деградации коллагена, приводящее к увеличению содержания в сыворотке сульфатированных гликозаминогликанов в результате повышенной активности матриксных металлопротеиназ, в т.ч. и обусловленной тканевым дефицитом магния [20].

Интегральное эхокардиографическое соотношение E/e’ — высокочувствительный маркер давления наполнения ЛЖ. При 9< E/e’ <15 высока вероятность повышения давления наполнения в ЛЖ. Величина E/e’ >15 является высокоспецифичной для повышения давления наполнения в ЛЖ. В нашем исследовании значения E/e’ у пациенток с АГ и НДСТ значимо превышали значения E/e’ у пациенток без НДСТ, что свидетельствует о большей выраженности ДФ у пациенток с НДСТ.

В текущем исследовании как в 1, так и во 2 группе наиболее часто выявлялись начальные нарушения ДФ, соответствующие ригидному типу ДД. При этом среди пациенток с АГ и НДСТ псевдонормальный тип нарушения ДФ выявлялся в 40,0% случаев, против 32,8% случаев среди пациенток без НДСТ (p=0,1).

В выборке пациенток, последовательно обратившихся к кардиологу в амбулаторных условиях, не выявлено случаев рестриктивного нарушения ДФ, как среди пациенток с АГ и НДСТ, так и с АГ без НДСТ, что в целом отражает благоприятный прогноз относительно прогрессирования клинических признаков ХСН [8][11].

При наличии общих клинических проявлений и сходства эхокардиографических параметров, характеризующих ЛП и ЛЖ, у больных с НДСТ и АГ отмечаются более выраженные нарушения ДФ, чем у пациентов с АГ без НДСТ. На жесткостные свойства миокарда и его ремоделирование при данной патологии в значительной степени влияет синтез функционально неполноценного коллагена. Связанная с патологией коллагена возрастающая упругость миокарда в значительной мере затрудняет наполнение камер во время диастолы, рост внеклеточного матрикса из фактора компенсации на начальных стадиях заболевания становится важным фактором патогенеза постепенно нарастающей ХСН. Митральная регургитация у пациентов с пролапсом митрального клапана способствует увеличению предсердного компонента при сохраненной скорости раннего наполнения, увеличение ускорения и замедления потока быстрого наполнения, особенно, в условиях ремоделирования миокарда у пациентов с АГ. Пролапс митрального клапана способствует повышению давления в ЛП, дилатации сначала ЛП, а затем и ЛЖ, обуславливая прогрессирование ДД [8][10][19].

Увеличение параметров, характеризующих жесткость миокарда в группе пациенток с АГ и НДСТ, вероятно, обусловлено нарушением интрамурального кровотока, возникающего вследствие наличия аномальных хорд [10].

При сравнении полученных нами данных с результатами других исследователей следует отметить схожесть полученных данных. В ряде исследований, посвященных оценке ДФ женщин в поздней постменопаузе, наиболее часто выявлялся ригидный тип ДД, что подтверждено и нашим исследованием [13][21].

Важный вклад в развитие ДД имеют заболевания, ассоциированные с постменопаузой, в частности, наличие остеопороза у женщин в постменопаузе ассоциируется с повышением показателей ремоделирования сердца, увеличением частоты ДД и патологических типов геометрического ремоделирования ЛЖ с преобладанием концентрического типа ремоделирования [22]. При этом НДСТ ассоциирована с более высокими рисками развития остеопороза в постменопаузе [16].

Заключение

Проведенный анализ эхокардиографических характеристик миокарда свидетельствует в пользу гипотезы о значимом вкладе ассоциированной с АГ НДСТ в развитие ДД ЛЖ у женщин постменопаузального периода.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.