Подкожный кардиовертер-дефибриллятор, отбор пациентов, техника имплантации, послеоперационное ведение в ФЦССХ г. Красноярска

На сегодняшний день имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) показали себя высокоэффективным средством в борьбе с внезапной сердечной смертью (ВСС) как в качестве первичной, так и в качестве вторичной профилактики ВСС. В России операции по имплантации ИКД проводятся с начала 1990-х годов, но количество операций не покрывает весь список нуждающихся. Потребность в ИКД на 1 млн населения составляет от 50 до 400 операций в год (по данным разных исследований), в 2006г в Российской Федерации было имплантировано 1,3 ИКД на 1 млн населения, в 2011г 9 ИКД на 1 млн населения, в 2013г чуть более 13 ИКД на 1 млн населения, в 2018г 18 ИКД на 1 млн населения [1].

На сегодняшний день в мире имплантировано 75 тыс. подкожных кардиовертеров-дефибрилляторов (S-ICD). S-ICD решает многие проблемы, обусловленные особенностями имплантации традиционных интравенозных систем ИКД, такие как эндокардиты, окклюзия верхней полой и подключичной вен, механическое повреждение трикуспидального клапана, сложности при имплантации интравенозных электродов не только при нестандартной анатомии, но и на оперированном ранее сердце (протезирование трикуспидального клапана, операция Mustard, Fonten и др.), трудности имплантации эпикардиально расположенных электродов, шоковой спирали, особенно с учетом анатомических особенностей детей [2], высокие риски осложнений при имплантации системы, такие как пневмоторакс, гемоторакс, гемоперикард, перфорация стенки сердца, повреждение хордального аппарата и сосочковых мышц, ограничение двигательной активности пациента, механическое повреждение электродов как следствие активных движений. Достойное положение S-ICD в одном ряду с традиционными интравенозными однокамерными ИКД доказали крупные многоцентровые исследования по применению S-ICD: завершенные IDE и EFFORTLESS (в последствии ставшим регистром), PRAETORIAN, UNTOUCHED и незавершенные PRAETORIAN-DFT, MADIT-SICD.

Конечно, как и каждая методика лечения, S-ICD не лишен определенных особенностей, ограничивающих его применение. Так, у S-ICD отсутствует возможность длительной стимуляции, кроме первых 30 сек после шока, имеются особенности экстракардиальной детекции сердечных сигналов, большие размеры корпуса и вес, по сравнению с трансвенозными ИКД [3], отсутствует возможность антитахистимуляции, по-прежнему имеют место инфицирование и пролежни ложа ИКД и электродов.

Цель исследования: описать особенности отбора пациентов для имплантации S-ICD, описать технику имплантации и программирования S-ICD в операционной и после операции, описать особенности ведения пациентов на амбулаторном этапе после выписки из стационара. Примеры клинических случаев при наблюдении за пациентами на опыте ФЦССХ г. Красноярска.

Материал и методы

Проведен анализ историй болезни, амбулаторных карт, протоколов программирования пациентов с имплантированными S-ICD в ФЦССХ г. Красноярска за 3 года (с 2018 по 2021гг).

Результаты

Описание методики отбора пациента, техники имплантации. Учитывая особенности в технике имплантации S-ICD, при отборе пациента необходимо выполнить рентгенограмму органов грудной клетки с оценкой анатомических особенностей расположения сердца, костных структур. А также обязательным пунктом при отборе пациента является тест на программаторе Boston Scientific, суть которого заключается в записи электрокардиограммы (ЭКГ), приближенной к подкожной. Электроды подключаются следующим образом: черный в любую область на поверхности грудной клетки или передней брюшной стенки (земля), зеленый в пятом межреберье по передней подмышечной линии, желтый на линии прикрепления мечевидного отростка к грудине по латеральному краю, красный на 14 см выше желтого, также по латеральному краю грудины соответственно стороне расположения сердца [4]. Затем на программаторе в основном меню запускается программа тестирования для S-ICD. Тест выполняется в положении лежа. Программатор выполняет запись трех образцов ЭКГ по трем векторам восприятия, затем таким же образом, но в положении сидя или в положении стоя. По итогу и первого и второго теста образец ЭКГ должен быть одобрен программой, хотя бы по одному из векторов.

Изначально в процедуре имплантации S-ICD применялась техника имплантации “трех разрезов”, затем, с опытом, в практике прижилась техника “двух разрезов” (рис. 1). Корпус S-ICD располагается в межмышечном кармане (первый кожный разрез), сформированном тупым способом между зубчатой и широчайшей мышцами спины, между передней и средней подмышечными линиями в области пятого межреберья. Как показала практика, чем дорсальнее расположен аппарат, тем меньше порог дефибрилляции. Подкожный дефибриллирующий электрод, отходя от корпуса S-ICD, формирует угол 90 градусов в области мечевидного отростка (второй кожный разрез) и укладывается вдоль латерального края грудины, соответственно стороне расположения сердца (рис. 2). Ключевым моментом при имплантации S-ICD является позиция сердца на рентгенограмме: сердце должно полностью оказаться в треугольнике, образовавшемся между тремя векторами, сформированными электродом и корпусом S-ICD (рис. 3). Так формируются 3 вектора восприятия сердечного сигнала (3 стороны треугольника). S-ICD воспринимает сердечный сигнал по одному из 3-х сформировавшихся векторов, выбирает он его автоматически, ориентируясь на максимальную амплитуду комплекса QRS и “чистоту” сигнала [5]. Первичное программирование S-ICD в условиях операционной включает в себя внесение паспортных данных пациента, информации об имплантируемом электроде, сбор образца подкожной ЭКГ, установку зоны желудочковой тахикардии (ЖТ)-фибрилляции желудочков (ФЖ), активацию шоковой терапии, дефибрилляционный тест с шоком 65 Дж, подтверждение запрограммированного вольтажа шока [6].

Ведение пациентов после имплантации S-ICD включает в себя несколько этапов. Программирование ИКД на следующий день после операции включает проверку корректности введенных паспортных данных пациента, корректность программы S-ICD, сбор образца подкожной ЭКГ, подтверждение активированной шоковой терапии в выбранных зонах. Через один месяц после операции в условиях поликлинического отделения на амбулаторном приеме (у нас это прием кардиолога с программированием имплантированного антиаритмического устройства) проводится сбор информации из записной книжки S-ICD о проведенных терапиях и зарегистрированных эпизодах нарушений ритма, тест на велоэргометре, направленный на подтверждение корректности восприятия S-ICD синусовой тахикардии при физических нагрузках и сбор образцов ЭКГ при синусовой тахикардии и, если имеет место, сбор образца ЭКГ с преходящей блокадой проведения импульса по миокарду желудочков (блокады ножек пучка Гиса) на фоне синусовой тахикардии, для исключения ошибок в детекции истинных ЖТ и ФЖ [7]. Контрольные follow-up 2 раза в год или после развившегося шока между контрольными визитами направлены на сбор информации из записной книжки S-ICD о имеющих место нарушениях ритма, оценки корректности детекции ЖТ/ФЖ и корректности нанесенной кардиоверсии на тахикардию, при необходимости коррекция настроек S-ICD, контроль за состоянием заряда батареи.

Опыт применения S-ICD в ФЦССХ г. Красноярска. На сегодняшний день в России имплантировано 175 S-ICD, 12 из них имплантированы в ФЦССХ г. Красноярска (11 S-ICD имплантировано взрослым пациентам, 1 S-ICD имплантирован ребенку 12-ти лет). С июня 2018г у наблюдаемых нами пациентов были выявлены: 1 случай ложной детекции Т-волны с развившимся шоком у пациентки 20 лет на второй год после имплантации S-ICD, 1 случай шока на крепитацию воздуха в области электрода в первые сутки после имплантации S-ICD, 2 эпизода ЖТ были успешно купированы первым шоковым разрядом; 1 эпизод ЖТ купировался спонтанно, 2 шока у одного пациента были нанесены на тахиформу фибрилляции предсердий, этому пациенту позже была выполнена радиочастотная изоляция легочных вен, 3 эпизода с развившейся ФЖ после ранней желудочковой экстрасистолии с эффективным первым шоком (рис. 4), последующим в этом же эпизоде рецидивом в трепетания желудочков, также купировавшимся с первого шока. Смещения электродов, неэффективных шоков, инфицирования ложа электрода или устройства за обозначенный период наблюдения пациентов выявлено не было.

Обсуждение

Применение S-ICD в сравнении с интравенозным ИКД позволяет исключить или значимо снизить риски применения дефибриллирующих систем: ограничение двигательной активности пациента, механическое повреждение электрода (именно как следствие активных движений), эндокардиты, ассоциированные с внутрисердечной системой, окклюзию верхней полой и подключичной вен, механическое повреждение трикуспидального клапана, хордального аппарата и сосочковых мышц, пневмоторакс, гемоторакс, гемоперикард, перфорации стенки сердца, технические трудности при имплантации интравенозных электродов в условиях нестандартной анатомии сосудов пациента и на ранее оперированном сердце, трудности имплантации эпикардиальных электродов с шоковой спиралью, в частности с учетом анатомических особенностей детей. S-ICD показал себя ничуть не уступающим интравенозным системам ИКД в эффективности шоковой терапии, не менее корректно оценивал и тахиформу фибрилляции предсердий, и наджелудочковые тахикардии, корректно проводил дискриминацию Т-волны.

Заключение

Применение S-ICD на сегодняшний день приобретает все более широкое применение в клинической практике. S-ICD показали себя достойной альтернативой интравенозным системам при имплантации с целью первичной профилактики ВСС, когда пациенту не показана антитахистимуляция и антибрадистимуляция. Приведенные данные нашего клинического опыта применения S-ICD для первичной и вторичной профилактики ВСС показали, что S-ICD является достойной заменой интравенозным системам ИКД при условии грамотного отбора пациентов. Таким образом, можно сделать вывод, что S-ICD имеет значительные перспективы применения в клинической практике, особенно у пациентов, находящихся в высокой степени риска по развитию инфекционного эндокардита, а также у пациентов с оперированным сердцем по поводу врожденных пороков.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.