Preview

Российский кардиологический журнал

Расширенный поиск

Ультразвуковая шкала бремени атеросклероза как инструмент прогнозирования неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов различного сердечно-сосудистого риска в возрасте 40-64 лет

https://doi.org/10.15829/1560-4071-2022-5100

Полный текст:

Аннотация

Цель. Изучить прогностическую значимость шкалы ABS в отношении развития крупных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов различного сердечно-сосудистого риска (ССР) в возрасте от 40 до 64 лет.

Материал и методы. В исследование включали мужчин и женщин в возрасте от 40 до 64 лет. Всем пациентам проводили дуплексное сканирование артерий каротидного бассейна и артерий нижних конечностей. Суммарный балл по шкале ABS рассчитывали по результатам оценки наличия атеросклеротической бляшки в бифуркациях общей сонной артерии и общей бедренной артерии с обеих сторон. Комбинированной конечной точкой являлась смерть от кардиоваскулярных причин, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, коронарная реваскуляризация или реваскуляризация периферических артерий.

Результаты. В исследование были включены 232 пациента, удовлетворявших критериям включения, медиана возраста составляла 55,0 лет. Очень высокий ССР был установлен у 94 (40,5%) пациентов, высокий CCР был зарегистрирован у 48 (20,7%) пациентов, низкий и промежуточный ССР был установлен у 90 (38,8%) пациентов. Длительность периода наблюдения составляла 23,6 (15,5; 51,2) мес., что обеспечивало 632,6 пациенто-лет наблюдения. События, составляющие комбинированную конечную точку, произошли у 28 (12,1%) пациентов. Увеличение кумулятивного риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий наблюдалось при значениях ABS ≥2, с существенным возрастанием относительного риска (RR) при значениях ABS ≥3. По данным регрессионного анализа Кокса наличие ABS ≥3 было связано с увеличением RR развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в 3,71 раза (95% доверительный интервал (ДИ) 1,18-11,6; p=0,025) после поправки на пол, возраст, исходный ССР, ожирение, курение, гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца, реваскуляризацию миокарда в анамнезе, сахарный диабет 2 типа, лекарственную терапию, а также уровни холестерина не-липопротеидов высокой плотности, высокочувствительного С-реактивного белка, скорости клубочковой фильтрации.

Заключение. У пациентов различного ССР в возрасте 40-64 лет балл по ультразвуковой шкале ABS ≥3 ассоциировался с увеличением RR развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в 3,71 раза (95% ДИ 1,18-11,6; p=0,025) после поправки на потенциальные вмешивающиеся факторы, в т.ч. пол, возраст, исходный ССР, ишемическую болезнь сердца и сахарный диабет 2 типа.

Для цитирования:


Генкель В.В., Кузнецова А.С., Пыхова Л.Р., Шапошник И.И. Ультразвуковая шкала бремени атеросклероза как инструмент прогнозирования неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов различного сердечно-сосудистого риска в возрасте 40-64 лет. Российский кардиологический журнал. 2022;27(6):5100. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2022-5100

For citation:


Genkel V.V., Kuznetcova A.S., Pykhova L.R., Shaposhnik I.I. Ultrasound Atherosclerosis Burden Score as a tool for predicting adverse cardiovascular events in patients with various cardiovascular risks aged 40-64 years. Russian Journal of Cardiology. 2022;27(6):5100. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1560-4071-2022-5100

Оценка сердечно-сосудистого риска (ССР) является определяющим этапом в системе первичной и вторичной кардиоваскулярной профилактики. Ограничения существующих инструментов оценки ССР обуславливают разработку и внедрение в клиническую практику подходов, основанных на более широком использовании методов неинвазивной визуализации [1][2]. Однако ряд диагностических методов, нашедших применение при стратификации риска сердечно-сосудистых катастроф в рамках вторичной профилактики (стресс-магнитно-резонансная томография, перфузионная компьютерная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография), зачастую недоступны для пациентов и требуют развитой инфраструктуры [3]. Использование ультразвуковых методов диагностики субклинического атеросклероза, включающих в себя количественную оценку бремени атеросклероза, является перспективным направлением оптимизации оценки ССР и прогнозирования неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [4][5].

В течение многих лет в качестве сосудистого бассейна, скрининг атеросклеротического поражения которого проводился в первую очередь с целью уточнения ССР, выступал бассейн каротидных артерий. Вместе с тем все больше данных свидетельствует о том, что дуплексное сканирование (ДС) артерий нижних конечностей с целью выявления феморального атеросклероза может нести дополнительное диагностическое и прогностическое значение [6]. Мультифокальный ультразвуковой подход с оценкой как каротидного, так и феморального атеросклероза позволяет улучшить реклассификацию ССР у пациентов низкого/среднего ССР в категорию высокого и очень высокого ССР [7]. Оценка атеросклеротического поражения двухсосудистых территорий, вероятно, также может улучшить прогнозирование неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в различных категориях пациентов. Сочетание мультифокального ультразвукового подхода с количественной оценкой бремени атеросклероза представляет собой один из наиболее перспективных вариантов получения дополнительной диагностической и прогностической информации в рамках стандартного двухмерного ДС периферических артерий или фокусированного ультразвукового исследования [8].

Один из наиболее простых и удобных для применения в клинической практике вариантов, сочетающих исследование нескольких сосудистых бассейнов и оценку бремени атеросклероза, был предложен Yerly P, et al. в 2015г [9]. Разработанная авторами шкала бремени атеросклероза (Atherosclerosis Burden Score, ABS) включает оценку количества бифуркаций общих сонных артерий (ОСА, от 0 до 2) и общих бедренных артерий (ОБА, от 0 до 2), в которых обнаруживается по меньшей мере одна атеросклеротическая бляшка (АСБ). Балл по данной шкале, таким образом, может принимать значения от 0 до 4. В исследовании Yerly P, et al. ABS превосходила другие ультразвуковые маркеры атеросклеротического поражения сонных и бедренных артерий в качестве предиктора наличия коронарного атеросклероза (AUC=0,79; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,73- 0,86). ABS ≥3 позволяла прогнозировать наличие коронарного атеросклероза с чувствительностью 78% и специфичностью 71% [9]. Эти данные могут указывать на высокий прогностический потенциал ABS. Однако до настоящего времени отсутствует информация о предиктивной роли ABS в отношении развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Целью настоящего исследования являлось изучение прогностической значимости шкалы ABS в отношении развития крупных неблагоприятных сердечнососудистых событий у пациентов различного ССР в возрасте от 40 до 64 лет.

Материал и методы

В исследование включали мужчин и женщин в возрасте от 40 до 64 лет. Всеми пациентами было подписано информированное согласие на участие в исследовании. Критериями невключения в исследование являлись следующие клинические состояния: острый период нарушений мозгового и коронарного кровообращения; тяжелые нарушения функции печени и почек (снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл/мин/1,73 м2); злокачественные новообразования; психические заболевания; злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом (протокол заседания этического комитета № 10 от 27.10.2018). Оценку ССР при включении в исследование проводили в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов по коррекции дислипидемий 2019г [10].

Комбинированной конечной точкой (ККТ) являлась смерть от сердечно-сосудистых причин, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, коронарная реваскуляризация или реваскуляризация периферических артерий. Сбор сведений о наступлении событий, составляющих ККТ, проводили во время повторных визитов и с помощью медицинских информационных систем.

ДС. Всем пациентам проводили ДС артерий каротидного бассейна и артерий нижних конечностей. Исследование проводили в B-режиме, режиме цветового картирования, импульсной допплерографии. Протокол исследования был подробно описан нами ранее [11].

Суммарный балл по шкале ABS рассчитывали по результатам оценки наличия АСБ в бифуркациях ОСА и ОБА с обеих сторон (рис. 1). В случае обнаружения по крайней мере одной АСБ в одной из исследуемых областей начислялся один балл. Таким образом, балл по шкале ABS мог принимать значения от 0 до 4.

Рис. 1. Методика расчета суммарного балла по шкале ABS.

Лабораторное исследование. Всем пациентам проводили забор крови в утренние часы натощак. Определяли следующие показатели: общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности, триглицериды, гликированный гемоглобин, глюкозу (венозная кровь), высокочувствительный С-реактивный белок, мочевую кислоту, креатинин (с последующим определением СКФ по формуле CKD-EPI).

Статистическая обработка. Анализ статистических данных проводили с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics, версия 22. Качественные данные были представлены в виде частот и процентов. Описание количественных данных проводили с использованием медианы и квартилей. Для оценки вероятности развития изучаемого явления, ККТ (нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, реваскуляризация миокарда, реваскуляризация периферических артерий), использовался метод анализа “бессобытийной выживаемости” (времени наступления события) Каплана-Майера. Больной считался “цензурированным”, если на момент окончания исследования исход не наступил. Для прогнозирования риска наступления события и оценки влияния независимых переменных на данный риск использовался регрессионный анализ Кокса. Критический уровень значимости p для всех используемых процедур статистического анализа данных принимали равным 0,05.

Результаты

В исследование были включены 232 пациента, удовлетворявших критериям включения, медиана возраста составляла 55,0 лет. Очень высокий ССР был установлен у 94 (40,5%) пациентов: у 88 (37,9%) участников было установленное атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание на момент включения в исследование, у 6 (2,6%) — CCР по шкале SCORE составлял ≥10%. Высокий CCР был зарегистрирован у 48 (20,7%) пациентов: значительно повышенный уровень одного из факторов риска был диагностирован у 25 (10,8%) пациентов, снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 — у 13 (5,60%), CCР по шкале SCORE в диапазоне 5-9% был отмечен у 10 (4,31%) пациентов. Низкий и промежуточный ССР был установлен у 90 (38,8%) пациентов. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Результаты ультразвукового исследования артерий каротидного бассейна и артерий нижних конечностей с распределением пациентов в зависимости от значений шкалы ABS представлены в таблице 2.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование


Сокращения: вчСРБ — высокочувствительный С-реактивный белок, ИИ — интерквартильный интервал, ИМТ — индекс массы тела, ОХС — общий холестерин, РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система, СД — сахарный диабет, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ТГ — триглицериды, ХС ЛВП — холестерин липопротеинов высокой плотности, ХС ЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности.

Таблица 2

Результаты ДС сонных артерий и артерий нижних конечностей


Сокращения: АСБ — атеросклеротическая бляшка, ИИ — интерквартильный интервал, ABS — atherosclerosis burden score.

Длительность периода наблюдения составляла 23,6 (15,5; 51,2) мес., что обеспечивало 632,6 пациенто-лет наблюдения. События, составляющие ККТ, произошли у 28 (12,1%) пациентов: нефатальный инфаркт миокарда — у 7 (3,01%) пациентов, нефатальный инсульт — у 4 (1,72%), реваскуляризация миокарда — у 15 (6,46%), реваскуляризация периферических артерий — у 2 (0,85%) пациентов.

На рисунке 2 представлены кривые КапланаМейера, демонстрирующие кумулятивный риск развития неблагоприятных событий в зависимости от значений шкалы ABS.

Рис. 2. Кривые Каплана-Мейера, демонстрирующие кумулятивный риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в зависимости от значений шкалы ABS: А) кумулятивный риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий при значениях ABS от 0 до 4; Б) кумулятивный риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий при значениях ABS ≥3.

Таким образом, увеличение кумулятивного риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий наблюдалось при значениях ABS ≥2, с существенным возрастанием относительного риска (RR) при значениях ABS ≥3. По данным регрессионного анализа Кокса наличие ABS ≥3 было связано с увеличением RR развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в 3,71 раза (95% ДИ 1,18-11,6; p=0,025) после поправки на пол, возраст, исходный ССР, ожирение, курение, гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца (ИБС), реваскуляризацию миокарда в анамнезе, сахарный диабет (СД) 2 типа, лекарственную терапию (прием дезагрегантов, статинов, ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, бета-блокаторов), а также уровни холестерина не-липопротеидов высокой плотности, высокочувствительного С-реактивного белка, СКФ. Важно отметить, что наличие АСБ в двух изучаемых сосудистых бассейнах, в отличие от значений шкалы ABS, значимо не ассоциировалось с увеличением RR развития событий, составляющих ККТ, после поправки на указанные выше факторы (RR 3,83; 95% ДИ 0,89- 16,4; p=0,071).

Обсуждение

Неинвазивная визуализация распространенного субклинического атеросклероза сонных и бедренных артерий с определением бремени атеросклероза представляет собой интегральный подход к оценке вероятности наличия коронарного атеросклероза и риска развития сердечно-сосудистых катастроф [12][13]. В настоящее время актуальной задачей является отбор наиболее информативных маркеров, поиск их пороговых значений и установление прогностической значимости в проспективных исследованиях [14].

Основным результатом представленного исследования является установление независимой прогностической значимости шкалы ABS в отношении развития крупных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в когорте пациентов различного ССР. Важно отметить, что ABS ≥3 было связано с увеличением RR неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в 3,71 раза независимо от исходного ССР, наличия ИБС и СД 2 типа. Кроме того, сочетанное поражение двух сосудистых бассейнов (как минимум одна АСБ в сонных артериях и в артериях нижних конечностей) значимо не увеличивало RR событий, составляющих ККТ (RR 3,83; 95% ДИ 0,89-16,4; p=0,071), в отличие от увеличения ABS ≥3. Это соответствует полученным нами ранее результатам и свидетельствует о том, что верификация мультифокального атеросклероза зачастую может быть недостаточной дляполучения дополнительной прогностической информации [11]. Простая оценка распространенности или бремени атеросклероза, например, с использованием ультразвуковой шкалы ABS, может представлять собой оптимальную рамочную структуру для интерпретации результатов мультифокального ультразвукового исследования сосудов.

На сегодняшний день установлена диагностическая ценность шкалы ABS в отношении коронарного атеросклероза. В цитируемом ранее исследовании Yerly P, et al. именно значения ABS ≥3 продемонстрировали оптимальные соотношения чувствительности и специфичности в диагностике поражения коронарных артерий [9]. В более позднем исследовании, включавшем 198 пациентов, прошедших компьютерную томографию-ангиографию, также была подтверждена диагностическая ценность ABS (AUC=0,70) в отношении выявления бессимптомного поражения коронарных артерий [15]. При этом диагностическая ценность ABS превосходила таковую для толщины комплекса интима-медиа сонных артерий, лодыжечно-плечевого индекса и уступала лишь индексу коронарного кальциноза (AUC=0,81). Значения ABS ≥3 позволяли прогнозировать наличие коронарного атеросклероза с чувствительностью 57% и специфичностью 69%, а в подгруппе пациентов промежуточного ССР — с чувствительностью 77% и специфичностью 62%, что было сопоставимо с таковыми для индекса Агатстона (индекс Юдена для ABS и индекс Агатстона составляли 0,39 и 0,41, соответственно). Таким образом, значения ABS ≥3 являются маркером поражения коронарных артерий и репрезентируют мультифокальный атеросклероз с вовлечением от двух до трех сосудистых бассейнов (поражение двух бассейнов периферических артерий с билатеральным вовлечением по меньшей мере одного их них, а также поражение коронарных артерий в более чем 80% случаев) [9]. Впервые продемонстрированная в данном исследовании независимая прогностическая значимость шкалы ABS подтверждает ценность данного маркера и его потенциальные преимущества при использовании в клинической практике.

Заключение

У пациентов различного ССР в возрасте 40-64 лет балл по ультразвуковой шкале ABS ≥3 ассоциировался с увеличением RR развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в 3,71 раза (95% ДИ 1,18-11,6; p=0,025) после поправки на потенциальные вмешивающиеся факторы, в т.ч. пол, возраст, исходный ССР, ИБС и СД 2 типа.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье. 

Список литературы

1. Farzadfar F. Cardiovascular disease risk prediction models: challenges and perspectives. Lancet Glob Health. 2019;7(10):1288-9. doi:10.1016/S2214-109X(19)30365-1.

2. Mantella LE, Johri AM. A Call for Non-invasive Tools to Assess Cardiovascular Risk. J Am Soc Echocardiogr. 2021;34(3):11-2. doi:10.1016/j.echo.2021.01.006.

3. Mantella LE, Liblik K, Johri AM. Vascular imaging of atherosclerosis: Strengths and weaknesses. Atherosclerosis. 2021;319:42-50. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2020.12.021.

4. Johri AM, Nambi V, Naqvi TZ, et al. Recommendations for the Assessment of Carotid Arterial Plaque by Ultrasound for the Characterization of Atherosclerosis and Evaluation of Cardiovascular Risk: From the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2020;33(8):917-33. doi:10.1016/j.echo.2020.04.021.

5. Ершова А. И., Балахонова Т. В., Мешков А. Н. и др. Распространенность атеросклероза сонных и бедренных артерий среди населения Ивановской области: исследование Атероген-Иваново. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20(5):2994. doi:10.15829/1728-8800-2021-2994.

6. Lucatelli P, Fagnani C, Tarnoki AD, et al. Femoral Artery Ultrasound Examination. Angiology. 2017;68(3):257-65. doi:10.1177/0003319716651777.

7. Protogerou AD, Fransen J, Zampeli E, et al. The Additive Value of Femoral Ultrasound for Subclinical Atherosclerosis Assessment in a Single Center Cohort of 962 Adults, Including High Risk Patients with Rheumatoid Arthritis, Human Immunodeficiency Virus Infection and Type 2 Diabetes Mellitus. PLoS One. 2015;10(7):e0132307. doi:10.1371/journal.pone.0132307.

8. Johri AM, Calnan CM, Matangi MF, et al. Focused Vascular Ultrasound for the Assessment of Atherosclerosis: A Proof-of-Concept Study. J Am Soc Echocardiogr. 2016;29(9):842-9. doi:10.1016/j.echo.2016.05.003.

9. Yerly P, Marquès-Vidal P, Owlya R, et al. The atherosclerosis burden score (ABS): a convenient ultrasound-based score of peripheral atherosclerosis for coronary artery disease prediction. J Cardiovasc Transl Res. 2015;8(2):138-47. doi:10.1007/s12265-015-9617-5.

10. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-88. doi:10.1093/eurheartj/ehz455.

11. Генкель В. В., Кузнецова А. С., Лебедев Е. В., Шапошник И. И. Прогностическая значимость атеросклеротического поражения одного или двух сосудистых бассейнов у пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20(2):2669. doi:10.15829/1728-8800-2021-2669.

12. Grubic N, Colledanchise KN, Liblik K, Johri AM. The Role of Carotid and Femoral Plaque Burden in the Diagnosis of Coronary Artery Disease. Curr Cardiol Rep. 2020;22(10):121. doi:10.1007/s11886-020-01375-1.

13. Colledanchise KN, Mantella LE, Bullen M, et al. Combined Femoral and Carotid Plaque Burden Identifies Obstructive Coronary Artery Disease in Women. J Am Soc Echocardiogr. 2020;33(1):90-100. doi:10.1016/j.echo.2019.07.024.

14. Johri AM, Lajkosz KA, Grubic N, et al. Maximum plaque height in carotid ultrasound predicts cardiovascular disease outcomes: a population-based validation study of the American society of echocardiography’s grade II-III plaque characterization and protocol. Int J Cardiovasc Imaging. 2021;37(5):1601-10. doi:10.1007/s10554-020-02144-5.

15. Koulouri A, Darioli R, Dine Qanadli S, et al. The atherosclerosis burden score. Vasa. 2021;50(4):280-5. doi:10.1024/0301-1526/a000949.


Об авторах

В. В. Генкель
Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава России
Россия

Генкель Вадим Викторович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней.

Челябинск.


Конфликт интересов:

Нет



А. С. Кузнецова
Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава России
Россия

Кузнецова Алла Сергеевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии.

Челябинск.


Конфликт интересов:

Нет



Л. Р. Пыхова
Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава России
Россия

Пыхова Любовь Романовна — старший преподаватель кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии.

Челябинск.


Конфликт интересов:

Нет



И. И. Шапошник
Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава России
Россия

Шапошник Игорь Иосифович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней.

Челябинск.


Конфликт интересов:

Нет



Дополнительные файлы

Рецензия

Для цитирования:


Генкель В.В., Кузнецова А.С., Пыхова Л.Р., Шапошник И.И. Ультразвуковая шкала бремени атеросклероза как инструмент прогнозирования неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов различного сердечно-сосудистого риска в возрасте 40-64 лет. Российский кардиологический журнал. 2022;27(6):5100. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2022-5100

For citation:


Genkel V.V., Kuznetcova A.S., Pykhova L.R., Shaposhnik I.I. Ultrasound Atherosclerosis Burden Score as a tool for predicting adverse cardiovascular events in patients with various cardiovascular risks aged 40-64 years. Russian Journal of Cardiology. 2022;27(6):5100. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1560-4071-2022-5100

Просмотров: 156


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1560-4071 (Print)
ISSN 2618-7620 (Online)