Ультразвуковая шкала бремени атеросклероза как инструмент прогнозирования неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов различного сердечно-сосудистого риска в возрасте 40-64 лет

Оценка сердечно-сосудистого риска (ССР) является определяющим этапом в системе первичной и вторичной кардиоваскулярной профилактики. Ограничения существующих инструментов оценки ССР обуславливают разработку и внедрение в клиническую практику подходов, основанных на более широком использовании методов неинвазивной визуализации [1][2]. Однако ряд диагностических методов, нашедших применение при стратификации риска сердечно-сосудистых катастроф в рамках вторичной профилактики (стресс-магнитно-резонансная томография, перфузионная компьютерная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография), зачастую недоступны для пациентов и требуют развитой инфраструктуры [3]. Использование ультразвуковых методов диагностики субклинического атеросклероза, включающих в себя количественную оценку бремени атеросклероза, является перспективным направлением оптимизации оценки ССР и прогнозирования неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [4][5].

В течение многих лет в качестве сосудистого бассейна, скрининг атеросклеротического поражения которого проводился в первую очередь с целью уточнения ССР, выступал бассейн каротидных артерий. Вместе с тем все больше данных свидетельствует о том, что дуплексное сканирование (ДС) артерий нижних конечностей с целью выявления феморального атеросклероза может нести дополнительное диагностическое и прогностическое значение [6]. Мультифокальный ультразвуковой подход с оценкой как каротидного, так и феморального атеросклероза позволяет улучшить реклассификацию ССР у пациентов низкого/среднего ССР в категорию высокого и очень высокого ССР [7]. Оценка атеросклеротического поражения двухсосудистых территорий, вероятно, также может улучшить прогнозирование неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в различных категориях пациентов. Сочетание мультифокального ультразвукового подхода с количественной оценкой бремени атеросклероза представляет собой один из наиболее перспективных вариантов получения дополнительной диагностической и прогностической информации в рамках стандартного двухмерного ДС периферических артерий или фокусированного ультразвукового исследования [8].

Один из наиболее простых и удобных для применения в клинической практике вариантов, сочетающих исследование нескольких сосудистых бассейнов и оценку бремени атеросклероза, был предложен Yerly P, et al. в 2015г [9]. Разработанная авторами шкала бремени атеросклероза (Atherosclerosis Burden Score, ABS) включает оценку количества бифуркаций общих сонных артерий (ОСА, от 0 до 2) и общих бедренных артерий (ОБА, от 0 до 2), в которых обнаруживается по меньшей мере одна атеросклеротическая бляшка (АСБ). Балл по данной шкале, таким образом, может принимать значения от 0 до 4. В исследовании Yerly P, et al. ABS превосходила другие ультразвуковые маркеры атеросклеротического поражения сонных и бедренных артерий в качестве предиктора наличия коронарного атеросклероза (AUC=0,79; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,73- 0,86). ABS ≥3 позволяла прогнозировать наличие коронарного атеросклероза с чувствительностью 78% и специфичностью 71% [9]. Эти данные могут указывать на высокий прогностический потенциал ABS. Однако до настоящего времени отсутствует информация о предиктивной роли ABS в отношении развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Целью настоящего исследования являлось изучение прогностической значимости шкалы ABS в отношении развития крупных неблагоприятных сердечнососудистых событий у пациентов различного ССР в возрасте от 40 до 64 лет.

Материал и методы

В исследование включали мужчин и женщин в возрасте от 40 до 64 лет. Всеми пациентами было подписано информированное согласие на участие в исследовании. Критериями невключения в исследование являлись следующие клинические состояния: острый период нарушений мозгового и коронарного кровообращения; тяжелые нарушения функции печени и почек (снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл/мин/1,73 м2); злокачественные новообразования; психические заболевания; злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом (протокол заседания этического комитета № 10 от 27.10.2018). Оценку ССР при включении в исследование проводили в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов по коррекции дислипидемий 2019г [10].

Комбинированной конечной точкой (ККТ) являлась смерть от сердечно-сосудистых причин, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, коронарная реваскуляризация или реваскуляризация периферических артерий. Сбор сведений о наступлении событий, составляющих ККТ, проводили во время повторных визитов и с помощью медицинских информационных систем.

ДС. Всем пациентам проводили ДС артерий каротидного бассейна и артерий нижних конечностей. Исследование проводили в B-режиме, режиме цветового картирования, импульсной допплерографии. Протокол исследования был подробно описан нами ранее [11].

Суммарный балл по шкале ABS рассчитывали по результатам оценки наличия АСБ в бифуркациях ОСА и ОБА с обеих сторон (рис. 1). В случае обнаружения по крайней мере одной АСБ в одной из исследуемых областей начислялся один балл. Таким образом, балл по шкале ABS мог принимать значения от 0 до 4.

Лабораторное исследование. Всем пациентам проводили забор крови в утренние часы натощак. Определяли следующие показатели: общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности, триглицериды, гликированный гемоглобин, глюкозу (венозная кровь), высокочувствительный С-реактивный белок, мочевую кислоту, креатинин (с последующим определением СКФ по формуле CKD-EPI).

Статистическая обработка. Анализ статистических данных проводили с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics, версия 22. Качественные данные были представлены в виде частот и процентов. Описание количественных данных проводили с использованием медианы и квартилей. Для оценки вероятности развития изучаемого явления, ККТ (нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, реваскуляризация миокарда, реваскуляризация периферических артерий), использовался метод анализа “бессобытийной выживаемости” (времени наступления события) Каплана-Майера. Больной считался “цензурированным”, если на момент окончания исследования исход не наступил. Для прогнозирования риска наступления события и оценки влияния независимых переменных на данный риск использовался регрессионный анализ Кокса. Критический уровень значимости p для всех используемых процедур статистического анализа данных принимали равным 0,05.

Результаты

В исследование были включены 232 пациента, удовлетворявших критериям включения, медиана возраста составляла 55,0 лет. Очень высокий ССР был установлен у 94 (40,5%) пациентов: у 88 (37,9%) участников было установленное атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание на момент включения в исследование, у 6 (2,6%) — CCР по шкале SCORE составлял ≥10%. Высокий CCР был зарегистрирован у 48 (20,7%) пациентов: значительно повышенный уровень одного из факторов риска был диагностирован у 25 (10,8%) пациентов, снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 — у 13 (5,60%), CCР по шкале SCORE в диапазоне 5-9% был отмечен у 10 (4,31%) пациентов. Низкий и промежуточный ССР был установлен у 90 (38,8%) пациентов. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Результаты ультразвукового исследования артерий каротидного бассейна и артерий нижних конечностей с распределением пациентов в зависимости от значений шкалы ABS представлены в таблице 2.

Длительность периода наблюдения составляла 23,6 (15,5; 51,2) мес., что обеспечивало 632,6 пациенто-лет наблюдения. События, составляющие ККТ, произошли у 28 (12,1%) пациентов: нефатальный инфаркт миокарда — у 7 (3,01%) пациентов, нефатальный инсульт — у 4 (1,72%), реваскуляризация миокарда — у 15 (6,46%), реваскуляризация периферических артерий — у 2 (0,85%) пациентов.

На рисунке 2 представлены кривые КапланаМейера, демонстрирующие кумулятивный риск развития неблагоприятных событий в зависимости от значений шкалы ABS.

Таким образом, увеличение кумулятивного риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий наблюдалось при значениях ABS ≥2, с существенным возрастанием относительного риска (RR) при значениях ABS ≥3. По данным регрессионного анализа Кокса наличие ABS ≥3 было связано с увеличением RR развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в 3,71 раза (95% ДИ 1,18-11,6; p=0,025) после поправки на пол, возраст, исходный ССР, ожирение, курение, гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца (ИБС), реваскуляризацию миокарда в анамнезе, сахарный диабет (СД) 2 типа, лекарственную терапию (прием дезагрегантов, статинов, ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, бета-блокаторов), а также уровни холестерина не-липопротеидов высокой плотности, высокочувствительного С-реактивного белка, СКФ. Важно отметить, что наличие АСБ в двух изучаемых сосудистых бассейнах, в отличие от значений шкалы ABS, значимо не ассоциировалось с увеличением RR развития событий, составляющих ККТ, после поправки на указанные выше факторы (RR 3,83; 95% ДИ 0,89- 16,4; p=0,071).

Обсуждение

Неинвазивная визуализация распространенного субклинического атеросклероза сонных и бедренных артерий с определением бремени атеросклероза представляет собой интегральный подход к оценке вероятности наличия коронарного атеросклероза и риска развития сердечно-сосудистых катастроф [12][13]. В настоящее время актуальной задачей является отбор наиболее информативных маркеров, поиск их пороговых значений и установление прогностической значимости в проспективных исследованиях [14].

Основным результатом представленного исследования является установление независимой прогностической значимости шкалы ABS в отношении развития крупных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в когорте пациентов различного ССР. Важно отметить, что ABS ≥3 было связано с увеличением RR неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в 3,71 раза независимо от исходного ССР, наличия ИБС и СД 2 типа. Кроме того, сочетанное поражение двух сосудистых бассейнов (как минимум одна АСБ в сонных артериях и в артериях нижних конечностей) значимо не увеличивало RR событий, составляющих ККТ (RR 3,83; 95% ДИ 0,89-16,4; p=0,071), в отличие от увеличения ABS ≥3. Это соответствует полученным нами ранее результатам и свидетельствует о том, что верификация мультифокального атеросклероза зачастую может быть недостаточной дляполучения дополнительной прогностической информации [11]. Простая оценка распространенности или бремени атеросклероза, например, с использованием ультразвуковой шкалы ABS, может представлять собой оптимальную рамочную структуру для интерпретации результатов мультифокального ультразвукового исследования сосудов.

На сегодняшний день установлена диагностическая ценность шкалы ABS в отношении коронарного атеросклероза. В цитируемом ранее исследовании Yerly P, et al. именно значения ABS ≥3 продемонстрировали оптимальные соотношения чувствительности и специфичности в диагностике поражения коронарных артерий [9]. В более позднем исследовании, включавшем 198 пациентов, прошедших компьютерную томографию-ангиографию, также была подтверждена диагностическая ценность ABS (AUC=0,70) в отношении выявления бессимптомного поражения коронарных артерий [15]. При этом диагностическая ценность ABS превосходила таковую для толщины комплекса интима-медиа сонных артерий, лодыжечно-плечевого индекса и уступала лишь индексу коронарного кальциноза (AUC=0,81). Значения ABS ≥3 позволяли прогнозировать наличие коронарного атеросклероза с чувствительностью 57% и специфичностью 69%, а в подгруппе пациентов промежуточного ССР — с чувствительностью 77% и специфичностью 62%, что было сопоставимо с таковыми для индекса Агатстона (индекс Юдена для ABS и индекс Агатстона составляли 0,39 и 0,41, соответственно). Таким образом, значения ABS ≥3 являются маркером поражения коронарных артерий и репрезентируют мультифокальный атеросклероз с вовлечением от двух до трех сосудистых бассейнов (поражение двух бассейнов периферических артерий с билатеральным вовлечением по меньшей мере одного их них, а также поражение коронарных артерий в более чем 80% случаев) [9]. Впервые продемонстрированная в данном исследовании независимая прогностическая значимость шкалы ABS подтверждает ценность данного маркера и его потенциальные преимущества при использовании в клинической практике.

Заключение

У пациентов различного ССР в возрасте 40-64 лет балл по ультразвуковой шкале ABS ≥3 ассоциировался с увеличением RR развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в 3,71 раза (95% ДИ 1,18-11,6; p=0,025) после поправки на потенциальные вмешивающиеся факторы, в т.ч. пол, возраст, исходный ССР, ИБС и СД 2 типа.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.