Клинические аспекты оценки высокочувствительного тропонина T после операции аортокоронарного шунтирования

Инфаркт миокарда (ИМ) во время кардиохирургических операций является важным фактором риска избыточной летальности [1][2]. Точная диагностика периоперационного ИМ может позволить своевременно провести необходимые лечебные меры и уменьшить размер зоны инфаркта [3]. Для реализации такого подхода необходимы достоверные и надежные критерии диагностики. В настоящее время достоверные диагностические лабораторные критерии периоперационного повреждения миокарда во время кардиохирургических операций не определены. Рекомендательными документами предложены различные пороги для высокочувствительных тропонинов (Тн) I и T — от >10 до >70 раз выше верхней границы нормы (ВГН) [4][5]. Исследование VISION [6] показало, что такое повышение ТнI в крови в раннем послеоперационном периоде — частое и практически неизбежное явление. Прогностически значимые пороги для ТнI, связанные с избыточным риском, варьируются от 42 до 499 кратного увеличения относительно ВГН. Однако результаты нельзя экстраполировать на ТнT и другие маркеры повреждения миокарда, из-за их разной клинической значимости [7].

Остается открытым вопрос диагностического применения ТнT для определения ИМ после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). Не определены факторы риска значительного нарастания Тн после кардиохирургических операций. Неизвестна взаимосвязь данного показателя с результатами эхокардиографии (ЭхоКГ), вследствие чего отсутствует возможность дифференцировки повреждения миокарда от хирургической травмы.

Цель исследования: определить клиническую значимость высокочувствительного ТнТ после операции АКШ.

Материал и методы

Одноцентровое наблюдательное исследование выполнено с участием 50 пациентов, которым была выполнена операция АКШ. Операция выполнялась на работающем сердце, при необходимости использовалось искусственное кровообращение и холодовая кровяная кардиоплегия. Всем пациентам до и после операции проводился анализ крови на высокочувствительный ТнТ с помощью иммунохимического электрохемилюминесцентного анализатора Cobas E411, ВГН для которого равна 14 пг/мл. До операции и на 7 день после операции всем пациентам выполнялась трансторакальная ЭхоКГ с определением конечно-систолического, конечно-диастолического объема левого желудочка (ЛЖ) и фракции выброса.

Статистический анализ выполнен в программе Statistica 12. Количественные переменные представлены в виде среднего арифметического (Mean), стандартного отклонения (SD) и 95% доверительного интервала, либо в виде медианы и межквартильного интервала (Q1-Q3). Номинальные переменные представлены как абсолютные и относительные частоты. Для оценки статистической значимости различий применялись непараметрические методы анализа: U-критерий Манна-Уитни и W-критерий Вилкоксона. Степень разницы представлена в виде r Коэна и разницы средних. Совместное распределение представлено в виде коэффициента корреляции Спирмена. Порог статистической значимости определен для p<0,05.

Результаты

Средний возраст пациентов составил 63±9 [ 60; 65] лет, среди них было 43 мужчины (86%) и 7 женщин (14%). Коронарное шунтирование у 43 пациентов выполнялось на работающем сердце, у 7 пациентов с использованием аппарата искусственного кровообращения, в т.ч. с тепловой кровяной кардиоплегией у 5 пациентов. Среднее время операции составило 3,7±0,8 [ 3,5; 3,9] ч. В зависимости от атеросклеротического поражения выполнялось шунтирование от 1 (2 пациента) до 4 (16 пациентов) коронарных артерий. Композитный У-образный шунт использовался у 18 пациентов (36%).

Результаты определения ТнТ до и после операции представлены в таблице 1. Перед операцией у 21 (42%) пациента показатель маркера был выше ВГН (максимум в 5,9 раз). После операции у всех пациентов наблюдалось превышение ТнТ относительно ВГН. У 25 (50%) пациентов наблюдалось менее чем 10-кратное, у 23 (46%) пациентов — более чем 10-кратное, и у 2 (4%) пациентов — более чем 35-кратное превышение относительно ВГН.

Оценка ТнТ после операции в зависимости от хирургической тактики представлена в таблице 2 и на рисунке 1. При использовании искусственного кровообращения и кардиоплегии у всех пациентов показатели ТнТ в 10 и более раз превышают ВГН, что статистически значимо больше (p=0,003 и p=0,018, соответственно), чем у пациентов после операции на работающем сердце. При шунтировании огибающей артерии наблюдается тенденция к более высокому показателю маркера в крови после операции (p=0,089). Это может быть связано с использованием искусственного кровообращения (в 31% случаев), а также с необходимостью экспозиции сердца для оптимального доступа к целевой артерии, что может сказываться на системной гемодинамике и перфузии миокарда. Также обнаружена тенденция, что концентрация маркера больше при использовании У-образного композитного шунта (p=0,054), который в половине случаев выполнялся при шунтировании огибающей артерии. Шунтирование других артерий не сказывалось значимо на концентрации ТнТ в крови после операции.

Выявлена средняя положительная корреляция между количеством шунтов и концентрацией ТнТ после операции (r=0,40; p=0,004). В то же время связь с продолжительностью операции несущественна (r=0,19; p=0,191). После операции у пациентов наблюдается умеренная статистически значимая динамика ЭхоКГ показателей функции ЛЖ (табл. 3, рис. 2). Наблюдается снижение конечно-диастолического объема в среднем на 7,4 мл (p<0,001), снижение конечно-систолического объема на 3,5 мл (p=0,007) и повышение фракции выброса на 2,2% (p=0,020). Причем динамика данных показателей никак не коррелирует с показателем ТнТ после операции (табл. 4).

Обсуждение

Ряд исследователей ранее показали, что высокочувствительные ТнI и ТнT не могут расцениваться как взаимозаменяемые маркеры [8]. Сердечные Тн слабо коррелируют между собой и различным образом связаны с сердечно-сосудистыми рисками. Как отмечается, ТнI в большей степени связан с рисками сердечно-сосудистой смертности [9], в то время как ТнT связан также и с общей смертностью [10][11]. В медицинских организациях могут использоваться разные анализаторы, что, в свою очередь, требует дифференцированного подхода к интерпретации результатов анализа [7].

В нашем исследовании пороги ТнT, рекомендованные в консенсусных заявлениях (>10 и ≥35 раз выше ВГН) [4][5], были превышены у 46% и 4% пациентов, соответственно, что значительно отличается от результатов других исследований. В исследовании VISION ТнI был превышен у 97,5% и 89,4% пациентов, соответственно, в течение первого дня после операции. Это в очередной раз показывает разницу в клиническом использовании различных высокочувствительных Тн.

Показатели ТнТ значимо отличались только при проведении сеанса искусственного кровообращения, в т.ч. с кардиоплегией, а также имели более высокие значения с увеличением количества шунтируемых артерий. Показатель отношения ТнТ после операции к ВГН не связан с динамикой основных ЭхоКГ показателей функции ЛЖ, не зависит от выбора артерий для шунтирования и от продолжительности операции.

Следовательно, показатели высокочувствительных Тн и рекомендованные пороговые значения превышения относительно ВГН не могут интерпретироваться равнозначно для ТнI и ТнT. Оценка маркеров изолированно без учета клинико-инструментальных данных, в особенности, ЭхоКГ, может быть малоинформативной и ненадежной [12]. Как следствие, не следует подходить к дифференцировке хирургической травмы и периоперационного ИМ только на основании высокочувствительных Тн.

Заключение

Высокочувствительный ТнT может изменяться в зависимости от тактики операции, вследствие чего отражает ишемическое повреждение миокарда, непосредственно связанное с хирургическими манипуляциями. Данное повышение маркера не является клинически значимым. Отношение ТнТ к ВГН не коррелирует с динамикой ЭхоКГ показателей и не может являться предиктором дисфункции ЛЖ в раннем послеоперационном периоде. Следовательно, оценка высокочувствительного ТнТ без учета других методов исследования не может быть использована для дифференцированного подхода в определении периоперационного ИМ и использоваться для принятия клинических решений у пациентов после АКШ.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.