Клинический случай инфаркта миокарда, развившегося на фоне анафилактического шока (синдром Коуниса)

Введение

В структуре причин развития анафилаксии на долю медицинских препаратов и материалов, чаще лекарственных средств, приходится 31,2-46,5% случаев [1]. Нежелательные лекарственные реакции являются причиной 5% всех госпитализаций, среди них доля аллергических реакций на антибиотики — 2,2% [2][3]. Частота развития анафилаксии с симптомами нарушения кровообращения составляет 7,9-9,6 на 100 тыс. жителей в год (кантон Берн, Швейцария) [4].

В исследовании, включавшем 7739 больных, совместное возникновение анафилактического шока и острого инфаркта миокарда (ОИМ) было выявлено в 226 случаях (2,92%) [5]. Оно носит название синдрома Коуниса (СК), характеризуемого группой симптомов, которые проявляются в виде нестабильной стенокардии или ОИМ, вызванных высвобождением медиаторов воспаления вследствие аллергической реакции. Часто СК имеет связь с приемом антибиотиков, к примеру — амоксициллина/клавуланата. По данным еще одного исследования, частота СК в отделении неотложной помощи среди всех поступивших и пациентов с аллергией составляет 19,4 на 100 тыс. и 3,4%, соответственно [4]. СК был впервые описан Коунисом и Заврасом в 1991г как синдром аллергической стенокардии [6].

На данный момент выделяют следующие типы СК:

Тип 1: пациенты с нормальными коронарными артериями (КА) без предрасполагающих к заболеваниям КА факторов, у которых острое высвобождение воспалительных медиаторов вызывает спазм КА без увеличения концентрации сердечных ферментов или тропонинов; либо вызывает спазм КА с развитием ОИМ с увеличением концентрации сердечных ферментов и тропонинов;

Тип 2: пациенты с предшествующим атеросклеротическим процессом без клинических проявлений, у которых острое высвобождение воспалительных медиаторов вызывает спазм КА без увеличения концентрации сердечных ферментов или тропонинов; либо вызывает эрозию или нарушение целостности бляшки, проявляющиеся в виде ОИМ;

Тип 3: пациенты с коронарным тромбозом с включением эозинофилов и тучных клеток в ткань тромба. К данному типу также относятся пациенты с установленным стентом, после внезапной смерти которых выявляется инфильтрация эозинофилами и тучными клетками тканей, прилегающих к стенту [5].

Клинический случай

Больная А., 56 лет, поступила 24.09.2021 в Государственное бюджетное учреждение Рязанской области “Областной клинический кардиологический диспансер” (ГБУ РО “ОККД”) с жалобами на давящие боли за грудиной в покое продолжительностью до 20 мин, незначительную одышку в покое, слабость, потливость. Направлена Государственным бюджетным учреждением Рязанской области “Новомичуринская межрайонная больница” с диагнозом “Ишемическая болезнь сердца: Острый инфаркт миокарда (24.09.2021). Тромболитическая терапия (ТЛТ) фортелизином 15 мг. Состояние после анафилактического шока на цефтриаксон и лидокаин”.

Из анамнеза заболевания: последние полгода отмечает повышение артериального давления (АД) до 142/98 мм рт.ст., адаптирована к АД 110-120/70-80 мм рт.ст., лекарственные препараты регулярно не принимала. С 07.09.2021 — острая респираторная вирусная инфекция: повышение температуры тела до 38° С, головные боли, сухой кашель, лечилась амбулаторно, с 14.09.2021 продолжила лечение с диагнозом “Острый бронхит” (антибиотикотерапия азитромицином 500 мг/сут.). 24.09.2021 в связи с неэффективностью препарат был отменен и назначен цефтриаксон по 1 г в 3,5 мл 1% раствора лидокаина 2 раза/сут. После первой внутримышечной инъекции цефтриаксона и лидокаина, приблизительно в 12:00 часов, резкая слабость, АД не определялось. По скорой медицинской помощи внутривенно были введены преднизолон 120 мг, дексаметазон 8 мг, адреналина гидрохлорид 1,0 мл. Явления шока были купированы. На электрокардиограмме (ЭКГ) — подъем сегмента ST по передне-боковой стенке левого желудочка (ЛЖ) (рис. 1). Проведена ТЛТ фортелизином 15 мг. Транспортирована в ОККД.

Из анамнеза жизни: наследственность не отягощена, аллергологический анамнез: анафилактический шок на ампициллин в 2009г, гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, беременности — 12, роды — 2, менопауза с 50 лет.

24.09.2021 в 17:30 была экстренно выполнена коронароангиография (КАГ), на которой обнаружена окклюзия передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) в верхнем сегменте (тромбом) (рис. 2 А), проведена проводниковая реканализация, тромбоаспирация, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика и эндопротезирование ПМЖА стентом 3,5х28 мм (рис. 2 Б). Кровоток TIMI III. На контрольной КАГ просвет артерии восстановлен, имеет место дистальная эмболия в верхушечный сегмент ПМЖА, на ЭКГ — снижение подъёма сегмента ST ЭКГ (рис. 3).

Результаты общего анализа крови и динамика биомаркеров некроза миокарда представлены в таблицах 1 и 2, соответственно. Из таблицы 1 видно, что с 24.09.2021 по 05.10.2021 наблюдалась нормализация уровня лейкоцитов, не отмечалось значимого подъёма уровня эозинофилов. По данным таблицы 2 отмечалась характерная динамика биомаркеров некроза миокарда. Результаты липидограммы (25.09.2021) — общий холестерин 4,82 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности 2,81 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности 1,50 ммоль/л, триглицериды 0,86 ммоль/л.

По результатам эхокардиографии (25.09.2021) имеются дилатация левого и правого предсердия, гипертрофия межжелудочковой перегородки, умеренная легочная гипертензия (систолический градиент давления на трикуспидальном клапане 30 мм рт.ст.), атеросклероз аорты, фракция выброса ЛЖ 63%. Зоны гипои акинезии нижней стенки ЛЖ. По результатам контрольной эхокардиографии (06.10.2021), имеются зоны гипокинезии нижней стенки ЛЖ, дилатация левого предсердия, нарушение диастолической функции ЛЖ, фракция выброса ЛЖ 63%.

Лечение. Немедикаментозное — постельный режим, диета № 10и, лечебная физическая культура. Медикаментозное: внутрь — клопидогрел 75 мг вечером, ацетилсалициловая кислота 100 мг утром, метопролол 12,5 мг утром и вечером, лизиноприл 5 мг утром и вечером, на третьи сутки заменен на валсартан 80 мг утром и вечером, аторвастатин 40 мг вечером, пантопразол 20 мг в обед, внутривенно через инфузомат гепарин натрия в течение суток после чрескожного коронарного вмешательства под контролем активированного частичного тромбопластинового времени. На фоне лечения состояние улучшилось: боли ангинозного характера не беспокоят. Гемодинамика стабильная: АД 120/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 66 уд./мин, ритм правильный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Выписана 06.10.2021.

Диагноз. Основной: Ишемическая болезнь сердца: Q-инфаркт миокарда нижне-боковой стенки ЛЖ от 24.09.2021. ТЛТ фортелизином 15 мг от 24.09.2021. КАГ, реканализация, тромбоаспирация, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика и эндопротезирование ПМЖА от 24.09.2021. Фоновое: Анафилактический шок на цефтриаксон и лидокаин от 24.09.2021. Гипертоническая болезнь III стадии. Контролируемая. Ожирение 2 степени. Гипертрофия ЛЖ. Риск сердечно-сосудистых осложнений очень высокий. Целевое АД 120-130/70-79 мм рт.ст. Осложнения: Killip II. Хроническая сердечная недостаточность II А стадии, II функциональный класс. Синкопе от 24.09.2021. Сопутствующий: Острый бронхит.

Рекомендовано следующее лечение. Немедикаментозное: коррекция диеты с ограничением поваренной соли, жиров, углеводов. Оптимальный режим труда и отдыха, ограничение физических нагрузок. Медикаментозное: ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 раз/сут., клопидогрел 75 мг утром в течение 12 мес., метопролол 12,5 мг 2 раза/сут., валсартан 80 мг 2 раза/сут., аторвастатин 40 мг вечером, пантопразол 20 мг.

Обсуждение

В рассматриваемом случае пусковым фактором развития острого коронарного синдрома стала аллергическая реакция на инъекцию цефтриаксона и лидокаина. Затруднение в определении типа СК обусловлено отсутствием четких данных о состоянии КА пациентки (в частности, не проведено внутрисосудистое ультразвуковое исследование КА) и морфологии тромба.

Отсутствие значимого повышения уровня эозинофилов можно объяснить следующим образом:

1) при развитии СК не всегда повышается количество эозинофилов [7]; 2) кровь на общий анализ была взята после инъекций преднизолона и дексаметазона через некоторое время от начала заболевания, таким образом, уровень эозинофилов ко времени забора крови мог уже нормализоваться [8].

Лечение пациентки проводилось согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению “ОИМ с подъемом сегмента ST электрокардиограммы” [9], за исключением назначения опиоидных анальгетиков, как препаратов, способных усугублять течение аллергической реакции [8].

Заключение

Данный случай ОИМ, развившегося у женщины среднего возраста с традиционными факторами риска [10] (артериальная гипертония, ожирение), патогенетически связан с анафилактическим шоком. Имеющиеся данные о состоянии коронарного русла пациентки и отсутствие данных о морфологии тромба не позволяют сделать вывод о типе СК. Демонстрируемый клинический случай акцентирует внимание на необходимости проведения тщательного сбора аллергологического анамнеза врачами любых специальностей и назначения лекарственных средств с его учетом (в отношении как известной аллергии, так и перекрестной).

Прогноз для пациента — благоприятный.

Информированное согласие. От пациента получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию описания клинического случая (24.09.2021).

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.