Госпитальная динамика показателей диастолической функции левого желудочка у пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования

Диастолическая функция (ДФ) левого желудочка (ЛЖ) определяется как способность желудочка раскручиваться и наполняться до нормального конечного диастолического объема во время физической нагрузки и в состоянии покоя при давлении в предсердии, не превышающем 12 мм рт.ст. [1]. В норме ДФ зависит от скорости активного расслабления и растяжимости (комплайнса) миокарда ЛЖ, наличия в сердечной мышце участков фиброза, ишемии, некроза или воспаления, эластичности листков перикарда; эффективности сокращений предсердий [2]. Длительный анамнез ишемической болезни сердца (ИБС), перенесенные инфаркты миокарда с формированием постинфарктного кардиосклероза у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий могут быть причиной нарушения релаксации миокарда за счет увеличения жесткости мышечного и интерстициального компонентов. Прогрессирование ДФ ЛЖ у пациентов с ИБС способствует развитию систолической дисфункции миокарда ЛЖ и сопряжено с повышением риска развития фибрилляции предсердий (ФП) [3].

На данный момент в литературе имеется достаточно данных о положительном влиянии операции коронарного шунтирования (КШ) на систолическую функцию ЛЖ за счет восстановления функции “гибернированного” миокарда [4-6]. Результаты же исследований, оценивающих показатели ДФ ЛЖ у пациентов в дооперационном периоде и после операции хирургической реваскуляризации миокарда, противоречивы [7-9].

Актуальность изучения закономерностей в динамике параметров, отражающих ДФ ЛЖ, обусловлена необходимостью определения дополнительных критериев успешности проведенного оперативного вмешательства, в т.ч. в рамках прогнозирования развития послеоперационной ФП (ПОФП).

Целью нашей работы стала оценка ДФ ЛЖ у пациентов до операции КШ и в раннем послеоперационном периоде (7-10 сут.), а также оценка связи ДФ ЛЖ с развитием первичного пароксизма ПОФП.

Материал и методы

Оригинальное проспективное исследование выполнено на базе кардиохирургического отделения № 1 НИИ СП им. Н. В. Склифосовского с декабря 2020 по декабрь 2021гг. Многососудистое поражение коронарных артерий у пациентов с клинической картиной стенокардии напряжения 2-3 функционального класса являлись показаниями к проведению операции реваскуляризации миокарда в плановом порядке. Все пациенты прошли клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Факт курения оценивался в ходе опроса. Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) было выполнено на ультразвуковом аппарате экспертного класса Vivid E9 от компании General Electric Healthcare (США) с секторным датчиком 3,5 МГц.

Всем пациентам перед операцией была проведена количественная оценка размеров камер сердца, массы и функции желудочков. ДФ определяли при помощи следующих параметров: септальная скорость фиброзного кольца митрального клапана (МК) (е’септ.) <7 см/с, латеральная скорость фиброзного кольца МК (е’латер.) <10 см/с, отношение максимальных скоростей раннего наполнения трансмитрального кровотока и движения фиброзного кольца МК в раннюю диастолу (E/e’) >14, индексированный объем левого предсердия (ЛП) >34 (мл/м2), пиковая трикуспидальная скорость регургитации (м/с) >2,8 м/с, отношение максимальных скоростей раннего и позднего наполнения трансмитрального кровотока (Е/A) соответственно типам диастолической дисфункции [10][11].

Всем пациентам была выполнена операция КШ по общепринятой методике: маммарокоронарное шунтирование — передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, аортокоронарное шунтирование бассейнов огибающей ветви левой коронарной артерии и правой коронарной артерии, иногда диагональной ветви. В 92% случаев операция была выполнена в условиях искусственного кровообращения, 4 операции были выполнены на работающем сердце (off-pump).

В зависимости от развития ФП в раннем послеоперационном периоде (до 10 сут. после операции КШ) пациенты были разделены на 2 группы: 15 человек с ПОФП составили основную группу, в группу сравнения вошли 35 пациентов, ранний послеоперационный период которых не осложнился развитием ПОФП. Впервые возникшим пароксизмом ФП считался эпизод аритмии, продолжавшийся не <30 сек, зарегистрированный на участке записи электрокардиограммы, либо на прикроватном мониторе, в условиях кардиохирургической реанимации.

Критериями включения пациентов в исследование были наличие у них клинической картины стенокардии напряжения 2-3 функционального класса, многососудистое поражение коронарных артерий, возраст <85 лет на момент проведения операции. В исследование не включались пациенты, имеющие заболевания щитовидной железы, сахарный диабет 2 типа, ФП в анамнезе, перенесшие лучевую/полихимиотерапию по поводу злокачественного новообразования, а также пациенты с клинической картиной острого коронарного синдрома, больные с выраженной дисфункцией ЛЖ (фракция выброса <40%). Для качественной оценки диастолического наполнения ЛЖ у всех пациентов на момент исследования регистрировался синусовый ритм с частотой сердечных сокращений <100 уд./мин.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами Надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом, при поступлении в стационар все пациенты подписали информированное согласие на использование клинических данных в научных исследованиях. Во время анализа все данные пациентов маркировались и использовались в обезличенном виде.

Результаты

В таблице 1 приведены результаты анализа данных, согласно которым средний возраст в группе ПОФП составил 64,93±8,15 лет, средний возраст пациентов в группе без ПОФП составил 62,94±9,44 года (p=0,48). Большинство обеих групп составляли мужчины (86,6% (n=13) в группе ПОФП, 85,7% (n=30) в группе без ПОФП). Групповых различий по полу выявлено не было (p=0,92). По антропометрическим характеристикам группы не различались, индекс массы тела пациентов обеих групп не превышал 29,51±3,85 кг/м2 (р=0,06).

По частоте перенесенных инфарктов миокарда и выполненных чрескожных коронарных вмешательств в анамнезе (баллонной ангиопластики и стентирования коронарной артерии) группы не различались. Межгрупповых различий по степени артериальной гипертонии выявлено не было. Третья степень повышения артериального давления в анамнезе и хроническая сердечная недостаточность I-II функционального класса по NYHA (Нью-Йоркской ассоциации сердца) были диагностированы у большинства пациентов в обеих группах (табл. 1). Курение, предоперационный прием лекарственных препаратов (бета-адреноблокаторы, статины, соталол, амиодарон) значимо не влияли на развитие ФП в послеоперационном периоде.

При сравнении ЭхоКГ параметров (табл. 2) до операции КШ в группе больных с ПОФП, индекс ЛП был значимо выше (р=0,02). Размеры полостей сердца, толщины стенок и масса миокарда в абсолютных значениях не коррелировали с развитием ФП в раннем послеоперационном периоде. Согласно нашим данным, группы не различались по частоте выявления гемодинамически значимой митральной, аортальной и трикуспидальной недостаточности (II степени и более), однако 1 или 0-1 степень трикуспидальной недостаточности чаще была диагностирована в группе без ПОФП (р=0,04).

За время наблюдения в условиях стационара ухудшения ДФ ЛЖ зафиксировано не было. До операции КШ у 100% пациентов нарушение ДФ ЛЖ соответствовало 1 типу; 2 и 3 типы диастолической дисфункции ЛЖ выявлены не были.

Среди параметров, характеризующих релаксацию миокарда, в 1 группе после операции КШ отмечено статистически значимое увеличение скорости раннего наполнения ЛЖ (пик Е) (р=0,001), и за счет этого зафиксирована нормализация соотношения Е/А (р<0,0001); также выявлено увеличение скорости движения латеральной (е’ латеральный) части фиброзного кольца МК (р=0,05), в связи с чем отмечено увеличение соотношения Е/е’ (р=0,02). В группе пациентов с ПОФП подобных изменений параметров, характеризующих ДФ ЛЖ, не было выявлено. Объемы ЛЖ значимо уменьшились в обеих группах после операции КШ (табл. 3).

Обсуждение

Согласно литературным данным, диастолическая дисфункция ЛЖ встречается в 25-54% случаев у лиц старше 45 лет и сопряжена с высокими рисками развития систолической сердечной недостаточности [12]. Механизмы, лежащие в основе нарушения ДФ при ИБС, условно можно разделить на 2 группы: нарушение активного расслабления вследствие развития кардиосклероза и изменения, связанные с обратимой миокардиальной дисфункцией на фоне хронической гипоперфузии [3][13]. Несмотря на возможности медикаментозной терапии, в настоящее время “золотым стандартом” лечения ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий остается хирургическая реваскуляризация миокарда.

По данным нашего исследования, в группе пациентов, послеоперационный период которых не осложнился развитием ФП после операции КШ, отмечено улучшение активной и пассивной релаксации ЛЖ в виде увеличения пика Е, нормализации соотношения Е/А и увеличения соотношения Е/е’. Такие результаты могут быть следствием восстановления функции “гибернированных” кардиомиоцитов и совпадают с выводами ряда научных работ [4][13][14]. Однако механизмы развития и сроки восстановления “спящего” миокарда до конца еще полностью не изучены. Ограничением нашего исследования является кратковременный период послеоперационного наблюдения (до 10 сут. после операции), в то же время наблюдали наиболее выраженное и достоверное улучшение перфузии “гибернирующего” миокарда после трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с аортокоронарным шунтированием только через 6 мес. [15].

Повышенная жесткость миокарда ЛЖ у пациентов, у которых не отмечено восстановление ДФ ЛЖ в раннем послеоперационном периоде, в свою очередь, может быть причиной перегрузки объемом и/или давлением ЛП и привести к его ремоделированию, к структурной и электрофизиологической неоднородности его ткани. По результатам нашего исследования, в группе пациентов, ранний послеоперационный период которых осложнился развитием ПОФП, индекс ЛП был значительно выше (36,33±10,17 мл/м2), что также может являться субстратом для развития и поддержания ФП после операции КШ.

По частоте встречаемости ФП после операции КШ данные нашего исследования совпадают с данными литературы: ФП после операции КШ развилась у 30% пациентов в ранние сроки после операции (на 2-3 сут.).

Заключение

Многососудистое поражение коронарных артерий обусловливает развитие диастолической дисфункции по типу нарушения релаксации у пациентов с сохраненной фракцией выброса. Аортокоронарное шунтирование сопровождается улучшением ДФ ЛЖ у части пациентов уже в раннем послеоперационном периоде. Отсутствие положительной динамики параметров, характеризующих ДФ ЛЖ, совместно с дилатацией ЛП, могут быть предикторами развития ПОФП в раннем послеоперационном периоде.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.