Возможность мониторинга антикоагулянтной терапии у пациентов с COVID-19 в отделении реанимации и интенсивной терапии: тромбоэластометрия и эхокардиография

Цель. Определить эффективность тромбоэластометрии (ТЭМ) и эхокардиографии (ЭхоКГ) для мониторинга антикоагулянтной терапии у пациентов с COVID-19.

Материал и методы. Произведён анализ лечения 92 пациентов с COVID-19. Пациенты были разделены на две группы. В контрольной группе (n=30) антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином (НФГ) проводилась под контролем показателей лабораторного гемостаза. В исследуемой группе (n=62) антикоагуляцию поддерживали внутривенной перфузией НФГ под контролем лабораторного гемостаза, ЭхоКГ (Philips, Epiq 5) и ТЭМ (ROTEM® delta). При ЭхоКГ определяли время ускорения потока в легочной артерии (AT), наличие мид-систолической зазубрины (SN). Методом ТЭМ исследовались показатели внешнего (EXTEM) и внутреннего (INTEM) каскадов, дифференциальных тестов (FIBTEM, HEPTEM) коагуляции. Статистический анализ произведён расчётом: показателей непараметрической статистики, сравнений различий в группах (критерий Манна-Уитни), качества взаимосвязи исследуемых переменных (AUC), расчётом формул регрессии.

Результаты. Был определён высокий уровень корреляции между показателями ЭхоКГ и ТЭМ, рассчитаны их уровни, связанные с позитивным прогнозом заболевания (AT >113,5 мс, AUC 0,979, р<0,0001; отсутствие SN, AUC 0,931, р<0,0001; FIBTEM ML (60 мин) >1,12%, AUC 0,971, р<0,0001; INTEM ML (60 мин) >2,01%, AUC 0,941, р<0,0001; EXTEM ML (60 мин) >1,4%, AUC 0,934, р<0,0001; MCFfib не >26 мм, AUC 0,954, р<0,0001; MCFin не >56,6 мм, AUC 0,938, р<0,0001; MCFex не >47,9 мм, AUC 0,838, р<0,0001). У 33,9% пациентов исследуемой группы на основании динамики показателей была выявлена резистентность к гепаринотерапии. В связи с чем была использована комбинированная терапия НФГ и оральными антикоагулянтами (НОАК) с последующим переходом на НОАК. В контрольной группе использование искусственной вентиляции легких — 50%, летальность — 36,6%, инфаркт миокарда — 13,3%, тромбоз глубоких вен — 6,6%, тромбоэмболия легочной артерии — 6,6% пациентов. В исследуемой группе пациентов: искусственная вентиляция легких — 12,9%, инфаркт миокарда — 4,8% пациентов, летальность — 8,1%.

Заключение. Динамическая оценка показателей ЭхоКГ и ТЭМ позволила мониторировать процесс легочного тромбообразования, достоверно снизить осложнения, использование искусственной вентиляции легких и летальность у пациентов с COVID-19.

1. Ding YQ, Bian XW. Analysis of coronavirus disease-19 (covid-19). Chin J Pathol. 2020;49(4):291-3. doi:10.3760/cma.j.cn112151-20200211-00114.

2. Chousterman BG, Swirski FK, Weber GF. Cytokine storm and sepsis disease pathogenesis. Semin Immunopathol. 2017;39(5):517-28. doi:10.1007/s00281-017-0639-8.

3. Han H, Yang L, Liu R, et al. Prominent changes in blood coagulation of patients with SARSCoV-2 infection. Clin Chem Lab Med. 2020;58(7):1116-20. doi:10.1515/cclm-2020-0188.

4. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020;382(18):1708-20. doi:10.1056/NEJMoa2002032.

5. Llitjos JF, Leclerc M, Chochois C, et al. High incidence of venous thromboembolic events in anticoagulated severe COVID-19 patients. J Thromb Haemost. 2020;18(7):1743-6. doi:10.1111/jth.14869.

6. Paranjpe I, Fuster V, Lala A, et al. Association of treatment dose anticoagulation with in-hospital survival among hospitalized patients with COVID-19. Journal of the American College of Cardiology. 2020;76(1):122-4. doi:10.1016/j.jacc.2020.05.001.

7. Brummel KE, Paradis SG, Butenas S, Mann KG. Thrombin functions during tissue factorinduced blood coagulation. Blood. 2002;100(1):148-52. doi:10.1182/blood.v100.1.148.

8. Görlinger K, Dirkmann D, Gandhi A, Simioni P. COVID-19 associated coagulopathy and inflammatory response: what do we know already and what are the knowledge gaps? Anesth Analg. 2020;131(5):1324-33. doi:10.1213/ANE.0000000000005147.

9. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции 2019-nCoV, версия 9 (26.10.2020). Временные методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации С.235. https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/052/548/original/%D0%9C%D0%A0_COVID-19_%28v.9%29.pdf.

10. Tree JA, Turnbull JE, Buttigieg KR, et al. Unfractionated heparin inhibits live wild type SARS-CoV-2 cell infectivity at therapeutically relevant concentrations. Br J Pharmacol. 2021;178(3):626-35. doi:10.1111/bph.15304.

11. Granstam SO, Bjorklund E, Wikstrom G, et al. Use of echocardiographic pulmonary acceleration time and estimated vascular resistance for the evaluation of possible pulmonary hypertension. Cardiovasc Ultrasound. 2013;11:1-7. doi:10.1186/1476-7120-11-7.

12. Yared K, Noseworthy P, Weyman AE, et al. Pulmonary artery acceleration time provides an accurate estimate of systolic pulmonary arterial pressure during transthoracic echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2011;24:687-92. doi:10.1016/j.echo.2011.03.008.

13. Bhaskar S, Sinha A, Banach M, et al. Cytokine Storm in COVID-19-Immunopathological Mechanisms, Clinical Considerations, and Therapeutic Approaches: The REPROGRAM Consortium Position Paper. Front Immunol. 2020;11:1648. doi:10.3389/fimmu.2020.01648.

14. Thachil J, Tang N, Gando S, et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost. 2020;18(5):1023-6. doi:10.1111/jth.14810.

15. Zhang Y, Xiao M, Zhang S, et al. Coagulopathyand antiphospholipid antibodies in pa tients with Covid-19. N Engl J Med. 2020. doi:10.1056/NEJMc2007575.