Отдаленные результаты нового способа бедренно-подколенного шунтирования

Реконструктивные вмешательства на артериях нижних конечностей всегда находились в области интересов сосудистых хирургов [1-3]. Согласно действующим отечественным и зарубежным рекомендациям, могут применяться как эндоваскулярные, так и открытые хирургические способы реваскуляризации [4-6]. Однако при протяженном поражении операцией выбора остается бедренно-подколенное шунтирование (БПШ) [46]. На сегодня существует обширный арсенал возможных кондуитов для реализации данного вмешательства: аутовенозные, биологические, синтетические [7-10]. При этом наибольшей популярностью пользуются аутотрансплантаты [7-10]. Другие же могут применяться в качестве альтернативы, когда аутовена не доступна или не пригодна для БПШ [4-6]. Во многом это обусловлено тем, что искусственные протезы имеют гораздо меньшие сроки службы и их имплантация может сопровождаться более частым развитием аневризм, инфицирования, ранней дисфункцией в результате выраженного рестенозирования [6-10].

В настоящее время наибольшей популярностью пользуются три методики БПШ аутовеной. Для реализации первых двух требуется большая подкожная вена (БПВ). В той ситуации, когда применяется ее реверсированный вариант, не соблюдается конгруэнтность диаметров дистального конца БПВ и подколенной артерии [11][12]. Иными словами, просвет БПВ расширяется в дистальном направлении, что вызывает увеличение периферического сопротивления и может привести к раннему тромбозу кондуита. Если же БПВ подготовлена методом in situ, то не только возрастает риск травматизации стенки сосуда в результате выполнения вальвулотомии фактически “вслепую” [13-17]. Сохраненные притоки БПВ служат мостом для сброса крови в венозное русло, что может привести к артериализации венозного кровотока [13-19]. В ряде случаев подобная ситуация может сопровождаться “синдромом обкрадывания” и вторичной ишемией конечности с дальнейшим неблагоприятным прогнозом. Когда же БПВ не доступна или не пригодна, во избежание применения искусственных протезов может имплантироваться аутовена верхней конечности. По данным литературы этот кондуит имеет меньшие сроки службы относительно БПВ и используется реже в связи с техническими сложностями его подготовки. В частности, может потребоваться несколько подкожных вен верхней конечности для достижения необходимой длины кондуита, что вызовет необходимость в выполнении анастомозов между ними, а также формирование обширных травматических доступов.

Таким образом, БПВ — “золотой стандарт” для реализации БПШ. При этом разработка новых способов подготовки БПВ, способных ликвидировать недостатки существующих, остается актуальной задачей современной сосудистой хирургии.

Целью настоящего исследования стал анализ отдаленных результатов нового способа БПШ.

Материал и методы

В настоящее ретроспективное открытое сравнительное исследование за период с 10.01.2016 по 25.12.2019 в ГБУЗ “Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. В. Очаповского” Министерства здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар, было включено 473 пациента, которым выполнялось БПШ. В зависимости от вида шунта сформировано 5 групп:

• 1 группа (n=266) — реверсированная вена (БПВ);
• 2 группа (n=59) — аутовена (БПВ), подготовленная in situ;
• 3 группа (n=66) — аутовена (БПВ), подготовленная ex situ;
• 4 группа (n=9) — синтетический протез (Jotec, Германия);
• 5 группа (n=73) — вены верхней конечности.

Степень хронической ишемии нижней конечности (ХИНК) определялась по классификации Фонтейна-Покровского (https://racvs.ru/clinic/files/2016/Diseaseslowerlimb-arteries.pdf).

Во всех случаях по данным мультиспиральной компьютерной томографии с ангиографией было выявлено протяженное (≥25 см) атеросклеротическое окклюзионное поражение поверхностной бедренной артерии (ПБА), соответствующее типу D согласно трансатлантическому консенсусу (TASC II) [1-3].

БПВ ex situ подготавливалась следующим образом (приоритетная справка 2021137226, заявка от 16.12.2021): выделяли БПВ от сафено-феморального соустья в дистальном направлении на необходимую длину и извлекали из раны. Вне операционной раны на “бэктейбле” выполняли вальвулотомию через проксимальный конец БПВ. Затем вальвулотом удаляли и вводили металлическую канюлю. Через нее с помощью шприца в просвет БПВ нагнетали физиологический раствор комнатной температуры с нефракционированным гепарином, имитируя кровоток, и проверяли качество проведенной вальвулотомии. Шунт тщательно подготавливался перед имплантацией: ушивались незначительные дефекты, тщательно выделялись и перевязывались под основание притоки, устранялись расширения и сужения шунта. Технический результат нового вида БПШ достигался за счет последующего проведения шунта без реверсирования путем туннелирования субфасциально ортотопически по ходу сосудисто-нервного пучка (туннелер Sheath Tunneler Set; Peripheral Vascular, США).

Критерии включения: наличие протяженного атеросклеротического окклюзионного поражения ПБА (≥25 см), отсутствие декомпенсированной коморбидной патологии (сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность и т.д.).

Критерии исключения: наличие патологии, лимитирующей наблюдение за пациентом в отдаленном периоде наблюдения.

В госпитальном периоде наблюдения производилась оценка следующих видов осложнений: летальный исход, инфаркт миокарда (ИМ), тромбоз шунта, кровотечение типа 3b и выше (требующие ревизии раны) по шкале Bleeding Academic Research Consortium (BARC), инфицирование послеоперационной раны, ампутация конечности, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), комбинированная конечная точка (сумма всех перечисленных осложнений).

В отдаленном периоде наблюдения (16,6±10,3 мес.) производилась оценка следующих видов осложнений: летальный исход, тромбоз шунта, ампутация конечности, ИМ, ОНМК, комбинированная конечная точка (сумма всех перечисленных осложнений). При этом при развитии летального исхода или выполнении ампутации реваскуляризированной конечности пациент исключался из выборки.

Все пациенты подписали письменное согласие на использование их данных в научных исследованиях. Работа выполнялась в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации, не противоречила Федеральному закону Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля 2016г № 200н “Об утверждении правил надлежащей клинической практики”.

Статистический анализ. Определение типа распределения осуществлялось с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Сравнение групп проводили с применением критерия хи-квадрат Пирсона и Краскела-Уоллиса. Для постройки кривых выживаемости в отдаленном периоде наблюдения применялся анализ Каплана-Мейера. Для сравнения кривых выполнялся Logrank test. Для идентификации группы, в которой развитие тех или иных осложнений было наиболее вероятно, рассчитывался коэффициент риска (Hazard ratios). Различия оценивались как значимые при р<0,05. Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ Graph Pad Prism (www.graphpad.com) и MedCalc 19.2.1 (www.medcalc.org).

По основным характеристикам группы были полностью сопоставимы. Каждый третий страдал сахарным диабетом 2 типа, каждый десятый перенес ишемический инсульт и/или ИМ в анамнезе. В единичных случаях диагностировалась хроническая почечная недостаточность. При этом у подавляющего большинства пациентов отмечалась хроническая обструктивная болезнь легких и хроническая сердечная недостаточность (табл. 1).

Группы были не сопоставимы по выраженности ХИНК согласно классификации Фонтейна-Покровского. IIБ ст. чаще всего диагностировалась во 2 и 5 группах, III ст. в 3 группе, а IV ст. в 1, 3, 4 группах (табл. 2).

По частоте выполнения БПШ выше (группа 1: 68,8% (n=183); группа 2: 59,9% (n=35); группа 3: 56,1% (n=37); группа 4: 44,4% (n=4); группа 5: 68,5% (n=50); р=0,14) и ниже (группа 1: 31,2% (n=83); группа 2: 39,0% (n=23); группа 3: 44,0% (n=29); группа 4: 55,5% (n=5); группа 5: 31,5% (n=23); р=0,14) щели коленного сустава группы были сопоставимы.

Результаты

В госпитальном послеоперационном периоде все осложнения развились в 1, 2, 3 и 5 группах. Тем не менее, значимых межгрупповых различий выявлено не было.

В отдаленном послеоперационном периоде статистически значимые различия были получены по выполнению ампутации конечности, которая наиболее часто производилась в группе применения синтетического протеза. При этом комбинированная конечная точка достигла максимальных значений в этой же выборке больных (табл. 3).

При построении кривых выживаемости, свободной от летального исхода и сравнении их методом Logrank test статистически значимых различий не получено (рис. 1).

Однако при расчете коэффициента риска выявлено, что наибольший риск развития летального исхода характерен для 2 и 5 групп (табл. 4).

При построении кривых выживаемости, свободной от тромбоза шунта, и их сравнении методом Logrank test выявлены статистически значимые различия. Так, последний наиболее часто развивался в группе, в которой применялся синтетический протез (рис. 2).

При расчете коэффициента риска развития тромбоза шунта выявлено, что наибольший риск характерен для 4 группы (табл. 5).

При построении кривых выживаемости, свободной от ампутации конечности, и их сравнении методом Logrank test статистически значимых различий не выявлено. Однако прослеживалась тенденция к увеличению частоты данного события в группе применения синтетического протеза (рис. 3).

В этой же группе были определены наибольшие коэффициенты риска ампутации конечности (табл. 6).

При построении кривых выживаемости, свободной от комбинированной конечной точки, и их сравнении методом Logrank test выявлены статистически значимые различия. Так, последняя наиболее часто развивалась в группе, в которой применялся синтетический протез (рис. 4).

В этой же группе были определены наибольшие коэффициенты риска развития комбинированной конечной точки (табл. 7).

Обсуждение

По данным мировой литературы, частота окклюзии трансплантата в течение 5 лет после БПШ колеблется от 50 до 90% с 20% риском ампутации конечности [20]. При этом, если речь идет о реверсированной БПВ, то важную роль играет ее диаметр. Так как конгруэнтность ширины просвета аутовены может не соответствовать диаметру подколенной артерии, то возрастает периферическое сопротивление с последующим риском тромбоза. Такая закономерность неоднократно отмечалась во многих исследованиях. В частности, было доказано, что диаметр БПВ положительно коррелирует с послеоперационным лодыжечно-плечевым индексом (р<0,0001). Так, через неделю после БПШ лодыжечно-плечевой индекс был значительно ниже в группе аутотрансплантатов с диаметром <3 мм. Таким образом, авторы доказали, что верная конгруэнтность играет одну из ключевых ролей в достижении успешного исхода БПШ таким методом [21]. Однако, несмотря на заявленный недостаток, БПШ реверсированной веной пользуется высокой популярностью, т.к. не требует проведения вальвулотомии и не характеризуется высокой технической сложностью [22].

Другим широко признанным методом операции является БПШ аутовеной in situ. Его эффективность сопоставима с предыдущей техникой [23][24]. Двухлетняя выживаемость пациентов после применения данного вида реваскуляризации составила 75%, а свобода от тромбоза кондуита достигла 91,7% [24]. Выживаемость, свободная от дисфункции аутотрансплантата через 2 года после операции достигала 86,7% [25]. Таким образом, сопоставимый эффект обеих техник БПШ свидетельствует о том, что оба способа БПШ характеризуются высокой эффективностью и безопасностью [23-25]. При этом выбор в пользу того или иного способа может осуществляться на основе предпочтений оперирующего хирурга [4-6].

В той ситуации, когда БПВ не доступна или не пригодна, могут применяться аутовена верхней конечности и синтетический протез. Частота различных осложнений после их применении значительно выше, чем при использовании БПВ, однако для сохранения конечности в ситуации отсутствия “кондуита первой линии” выбор в их пользу является очевидным. Тем не менее аутотрансплантат является более предпочтительным относительно искусственного аналога, на основе проведенного анализа 740 БПШ: 506 аутовеной верхней конечности (1 группа) и 234 синтетическим протезом (2 группа) [26]. Проходимость шунта в течение 1 года составила 92,9% и 83,4%, соответственно, через 3 года — 72,8% и 55,5% [26]. Выживаемость, свободная от ампутации конечности спустя 1 год после БПШ достигла 100% и 91,3%, соответственно, через 3 года — 94,7% и 75,3% [26]. Более высокая частота дисфункции синтетического протеза относительно аутовены была объяснена тем, что БПВ имеет эндотелий, и это позволяет ей адаптироваться к артериализации. Выделение эндотелиоцитами оксида азота и VEGF-А препятствует гиперплазии неоинтимы в зоне реконструкции, что не допускает раннюю потерю просвета сосуда [27]. Имплантация синтетических протезов в результате отсутствия этих свойств будет сопровождаться гиперплазией неоинтимы, что приведет к их дисфункции с последующим неблагоприятным прогнозом [27].

Результаты представленного исследования продемонстрировали, что разработанный метод БПШ аутовеной ex situ сопоставим по эффективности и безопасности с БПШ реверсированной аутовеной и БПШ аутовеной in situ. Частота осложнений, полученных после этих и других техник БПШ (веной верхней конечности, синтетическим протезом), соответствует мировым данным. Таким образом, БПШ аутовеной ex situ может стать одним из основных вариантов хирургической помощи пациентам с протяженным атеросклеротическим поражением ПБА и ХИНК. Однако дополнительным преимуществом нашей разработки является то, что она исключает недостатки перечисленных аналоговых техник операции, а именно: 1. Соблюдается конгруэнтность просветов БПВ и подколенной артерии, что снижает вероятность тромбоза аутотрансплантата; 2. Вальвулотомия ex situ производится под визуальным контролем, что ликвидирует риск повреждения стенки сосуда; 3. Отсутствие сброса артериальной крови в венозное русло не допускает развития гиперволемии, синдрома “обкрадывания” и вторичной ишемии конечности. На этом фоне следует отметить, что существует публикация, в которой анализируется схожий метод БПШ [28]. Однако в работе кондуит не проводят ортотопически, что является важным отличием этого способа [28]. Таким образом, благодаря особенностям техники БПШ аутовеной ex situ, она может стать операцией выбора для данной когорты больных.

Заключение

БПШ аутовеной ex situ характеризуется сопоставимой частотой госпитальных и отдаленных результатов с БПШ реверсированной аутовеной и БПШ аутовеной in situ. Таким образом, данная техника операции может стать одной из операций выбора для пациентов с протяженным окклюзионно-стенотическим поражением ПБА.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.