Прогрессирование атеросклероза коронарных артерий у пациентов, перенесших коронарное стентирование, в зависимости от тактики наблюдения кардиологом

На настоящий момент эндоваскулярные вмешательства являются одним из самых распространенных методов диагностики и лечения. Так, по некоторым данным, в Российской Федерации выполняется >200 тыс. чрескожных коронарных вмешательств на коронарных артериях в год [1]. Согласно большинству крупных исследований, плановое коронарное стентирование (КС) не оказывает положительного влияния на прогноз у пациентов со стабильными формами ишемической болезни сердца (ИБС), но улучшает толерантность к физическим нагрузкам и качество жизни [2].

Значительное количество пациентов, перенесших операцию КС, проживают в удаленных районах и не имеют возможности регулярно контактировать с кардиологом, что влечет за собой снижение приверженности к лечению и увеличение риска сердечно-сосудистых осложнений [3]. По некоторым данным, в сельской местности, удаленных и труднодоступных областях России проживает до 50 млн человек¹. Для категорий больных, имеющих затруднения в своевременном контакте с кардиологом, разрабатываются алгоритмы терапевтического наблюдения, подкрепленного консультативной кардиологической помощью с применением технологий дистанционного взаимодействия.

В последние годы количество публикаций, посвященных дистанционному наблюдению, значительно увеличилось [4]. Телемедицинские технологии активно изучаются в контексте наблюдения за пациентами с артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, нарушениями ритма сердца, ИБС.

Согласно данным ряда исследований, телемедицинское наблюдение является альтернативой очному наблюдению как по эффективности, так и по экономическим затратам. Согласно результатам метаанализа, включившего 43 исследования, телемедицинские консультации проживающих в сельской местности пациентов сопоставимы по клиническим исходам с личными визитами больных к врачам [5]. В контексте эффективности телемедицинских технологий наиболее часто изучается возможность модификации факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний. Данные литературы свидетельствуют о том, что применение дистанционного наблюдения ассоциировано со снижением массы тела, уменьшением окружности талии, увеличением уровня физической активности, улучшением контроля артериального давления (АД), поддержанием оптимальных уровней атерогенных липидов, снижением общего сердечно-сосудистого риска, а также улучшением приверженности к лечению [6].

Целью исследования являлась оценка частоты прогрессирования коронарного атеросклероза у перенесших КС пациентов при непосредственном и дистанционном наблюдении кардиологом через 12 мес. после индексной реваскуляризации.

Материал и методы

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом участвующего клинического центра. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

В исследование было включено 279 пациентов в возрасте от 31 до 80 лет (61,5±9,5 лет), находившихся на стационарном лечении в ФГБУ “НМИЦ кардиологии” Минздрава России с 2017 по 2019гг, которым было проведено стентирование коронарных артерий ввиду стенокардии напряжения II-IV функционального класса (определенной по шкале Канадской ассоциации кардиологов) либо безболевой ишемии миокарда, верифицированных по данным пробы на стресс-индуцированную ишемию миокарда (стресс-эхокардиография, тредмил-тест, велоэргометрия).

Критериями исключения из исследования были: невозможность выполнения КС у конкретного пациента; гемодинамически значимое поражение ствола левой коронарной артерии; наличие хронических воспалительных инфекционных заболеваний или других состояний, приводящих к повышению уровня маркеров воспаления в крови; наличие состояний, самостоятельно ухудшающих прогноз пациента, либо повышающих интраоперационный риск при процедуре стентирования (онкологические заболевания вне стойкой ремиссии, декомпенсированная недостаточность кровообращения с фракцией выброса левого желудочка <30%, хроническая болезнь почек при скорости клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м2; планируемые в течение ближайшего года хирургические вмешательства; невозможность приема двойной антитромботической терапии, статинов на этапе включения пациентов в исследование; необходимость постоянного приема антикоагулянтов; невозможность наблюдения за пациентом.

Каждому пациенту, включенному в исследование, перед проведением стентирования проводился осмотр кардиологом, выполнялся общеклинический и биохимический анализ крови, включающий определение содержания гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, и скорости оседания эритроцитов, содержания общего холестерина (ХС), ХС липопротеидов низкой плотности (ЛНП), ХС липопротеидов высокой плотности (ЛВП), триглицеридов (ТГ), глюкозы, креатинина, общего билирубина, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, креатинфосфокиназы, С-реактивного белка, измеренного высокочувствительным методом (вчСРБ).

Для дальнейшего анализа пациенты были разделены на 3 группы. Группа 1 (n=96) — активное наблюдение кардиологом. Пациенты, включенные в группу, лично являлись в ФГБУ “НМИЦ кардиологии” Минздрава России через 1, 3, 6 и 12 мес. после эндоваскулярного лечения, в ходе визита осуществлялся осмотр кардиологом, оценивалась приверженность к приему назначенной терапии и ее эффективность, при необходимости выполнялась коррекция лечения. Также выполнялись общий и биохимический анализы крови.

Группа 2 (n=95) — дистанционное наблюдение кардиологом. Через 1, 3 и 6 мес. после стентирования пациенты, включенные в указанную группу, выполняли общий и биохимический анализ крови по месту жительства, после чего контактировали с кардиологом в ФГБУ “НМИЦ кардиологии” Минздрава России по телефону и передавали результаты анализов по каналам, позволяющим осуществлять шифрование данных. В ходе дистанционного контакта оценивалось общее состояние пациента, возможные проявления ишемии миокарда, проводился опрос на предмет приверженности к приему назначенной терапии. В случае необходимости формировались рекомендации по коррекции проводимой терапии.

Группа 3 (n=88) — стандартное наблюдение по месту жительства. Пациенты данной группы наблюдались терапевтом либо врачом общей практики по месту жительства и в случае необходимости направлялись на консультацию кардиолога в ФГБУ “НМИЦ кардиологии” Минздрава России по решению врача, осуществляющего наблюдение. Протокол исследования не предусматривал плановых контактов пациентов группы 3 с координатором исследования на протяжении наблюдения, однако у пациентов была возможность связаться с координатором при возникновении сердечно-сосудистых событий.

По истечении 12 мес. после стентирования каждый пациент, включенный в исследование, приглашался для планового обследования в ФГБУ “НМИЦ кардиологии” Минздрава России. Пациент осматривался кардиологом, выполнялись рутинные анализы крови, проводилась стресс-эхокардиография для верификации ишемии миокарда. В случае выявления ишемии миокарда либо при невозможности исключить ишемию миокарда с помощью нагрузочной пробы пациенту проводилась коронароангиография (КАГ).

Данные представлены как медиана (25-й; 75-й процентили) в случае несоответствия их параметрам нормального распределения, в случае нормального распределения — как среднее ± стандартное отклонение. Для множественного межгруппового сравнения использовался критерий КраскаллаУоллиса, для попарных межгрупповых сравнений — U-критерий Манна-Уитни, для попарных внутригрупповых сравнений — критерий Вилкоксона. Для сопоставления групп по качественным признакам использовали двусторонний критерий Фишера. Для сопоставления групп по бинарным признакам использовали метод χ2. В работе применяли пакет статистических программ Statistica 10, StatSoft. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование

В группах 1 и 3 доля мужчин была несколько выше в сравнении с группой 2. По остальным клиниколабораторным характеристикам группы между собой достоверно не отличались (табл. 1).

По основным лабораторным показателям, включая общегематологические, показатели липидного профиля, уровень глюкозы, креатинина, печеночных аминотрансфераз, общего билирубина, вчСРБ, креатинфосфокиназы, группы достоверно не отличались.

На момент включения в исследование каждый пациент получал гиполипидемическую (статины) и дезагрегантную терапию (сочетание ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-100 мг/сут. и клопидогрела в дозе 75 мг/сут. либо тикагрелора 180 мг/сут.). Дозы статинов, получаемые пациентами каждой из групп на момент включения в исследование, были сопоставимы. По частоте приема различных препаратов группы значимо не отличались (табл. 2).

Всем пациентам, включенным в исследование, была выполнена имплантация коронарных стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием. По количеству пораженных коронарных артерий, диаметру и количеству имплантируемых стентов группы пациентов были сопоставимы.

Оценка клинического статуса и ангиографических характеристик через 12 мес. после КС

За обозначенный протоколом исследования период наблюдения 12 мес. случаев смерти, развития инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения среди включенных в исследование пациентов зарегистрировано не было. У 86 (31%) пациентов (26 в группе 1, 15 — в группе 2, 45 — в группе 3) отмечался рецидив болевого синдрома в грудной клетке, в ходе инструментального обследования преходящая ишемия миокарда была верифицирована у 58 (21%) пациентов: у 19 пациентов из группы 1, 9 — из группы 2 и 30 — из группы 3 (p<0,05).

Повторная КАГ проводилась при наличии у пациента возобновившейся стенокардии, положительном или сомнительном результате пробы на выявление стресс-индуцированной ишемии миокарда. Прогрессирование коронарного атеросклероза определялось как появление нового стеноза (≥50%) или усугубление существовавшего (≥30%) как минимум на 20% в артерии диаметром ≥2 мм. Рестеноз стентированного сегмента определялся как возникновение повторного стенозирования на 50% и более в стентированном сегменте, либо в прилегающих участках сосуда на протяжении 5 мм проксимальнее или дистальнее. Контрольная КАГ была проведена 96 пациентам (34,4% от общего числа больных, включенных в исследование).

Вновь возникшее значимое стенозирование коронарных артерий было отмечено у 50 пациентов (18% больных, включенных в исследование, и 52% больных, подвергшихся повторной КАГ). У 8 (2,9%) пациентов выявлен рестеноз, у 38 (13,6%) — прогрессирование коронарного атеросклероза и у 4 (1,4%) — сочетание рестеноза и прогрессирования коронарного атеросклероза. Повторная реваскуляризация была выполнена у 27 пациентов (10% больных, включенных в исследование, и 27% больных, подвергшихся повторной КАГ). У 25 из них выполнено повторное КС, двое подверглись операции шунтирования коронарных артерий. Изолированный рестеноз стал причиной повторного вмешательства у 1 пациента (3,7% от всех повторных вмешательств), прогрессирование атеросклероза — у 24 (88,9%), сочетание рестеноза с прогрессированием коронарного атеросклероза — у 2 (7,4%) пациентов. Таким образом, прогрессирование коронарного атеросклероза отмечалось у включенных в исследование пациентов чаще, чем развитие рестеноза (р<0,05), и чаще служило причиной повторной реваскуляризации (p<0,05) (табл. 3).

Как следует из таблицы, у пациентов группы 3 чаще, чем в других группах (p<0,05) проводилась контрольная ангиография, что связано с более частым появлением загрудинных болей и более частым выявлением ишемии миокарда среди пациентов данной группы, а также чаще (р<0,05) выявлялось прогрессирование коронарного атеросклероза.

Анализ лабораторных показателей

Динамика содержания липидов в крови пациентов в различные сроки после эндоваскулярного вмешательства представлена в таблице 4.

Исходно группы пациентов не различались по содержанию в крови общего ХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП и ТГ. У пациентов групп 1 и 2 в ходе наблюдения отмечено значимое снижение в крови уровней общего ХС и ХС ЛНП, начиная с 1-го мес. после эндоваскулярного лечения, сохранявшееся вплоть до 12-го мес. наблюдения включительно. В группе 3 статистически значимых изменений общего ХС и ХС ЛНП через 12 мес. в сравнении с исходным уровнем отмечено не было. Снижение уровня ТГ в группе 1 отмечалось на всем протяжении наблюдения, начиная с 1-го мес. наблюдения. В группах 2 и 3 статистически значимых изменений содержания ТГ в крови не отмечено.

Значимой динамики в содержании вчСРБ как между группами, так и внутри каждой группы в сравнении с исходными уровнями выявлено не было. Значимых различий концентрации вчСРБ у пациентов с прогрессированием коронарного атеросклероза и у пациентов без такового через 12 мес. после вмешательства отмечено не было: 1,5 [ 1,1;4,3] мг/л vs 1,5 [ 0,7;2,9] мг/л, р=0,52.

Обсуждение

Данные литературы свидетельствуют о том, что телемедицинское наблюдение пациентов с ИБС способствует улучшению контроля ФР сердечнососудистых заболеваний, приверженности пациентов к лечению, а также улучшению клинических исходов [7][8]. В одном из исследований, включившем 335 человек после перенесенного чрескожного коронарного вмешательства, было показано, что в группе телемедицинского наблюдения частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включая сердечно-сосудистую смерть и внеплановую коронарную реваскуляризацию, составила 1,5%, тогда как в группе контроля 8,9% [9].

В исследование Blasko A, et al., посвященное возможностям дистанционного наблюдения за пациентами, было включено 203 пациента после перенесенного инфаркта миокарда. По истечении 12 мес. наблюдения контроль ФР в группе телемедицинского контроля оказался лучше: так, целевых уровней АД в указанной группе достигли 62,1% лиц, тогда как в группе контроля — 42,9%, целевых уровней гликированного гемоглобина — 86,4% и 54,2%, соответственно. Также отмечалась положительная динамика в отношении индекса массы тела: в группе дистанционного наблюдения он уменьшился на 0,77 кг/м2, в группе контроля — увеличился на 0,29 кг/м2. Статистически значимых различий в уровне ЛНП и статусе курения отмечено не было [10].

В метаанализе, включившем 11 исследований и посвященном оценке ФР пациентов с ИБС, продемонстрировано, что телемедицинское наблюдение приводит к улучшению физической активности, улучшению контроля АД и ЛНП [11]. По данным Vernooij JWP, et al. интегральный показатель риска по Фрамингемской шкале в группе дистанционного наблюдения через 1 год уменьшился на 14% в сравнении с группой контроля [12]. В метаанализе, включившем 6773 пациентов, было показано, что дистанционное ведение пациентов с ИБС приводит к уменьшению окружности талии, уровня общего ХС и ТГ, улучшает приверженность к лечению и физическую активность, а также приводит к небольшому, но значимому снижению АД и отказу от курения [13].

Существуют также данные, свидетельствующие о том, что при дистанционном ведении с использованием обучающих методик по физической активности улучшается толерантность к физическим нагрузкам, что отражается в увеличении пикового потребления кислорода по данным кардиореспираторного нагрузочного тестирования [14]. В ряде исследований показано, что дистанционный мониторинг сопоставим с очными визитами в отношении толерантности к нагрузкам, уровня АД, липидного профиля и качества жизни, поэтому может иметь преимущество в случае маломобильных пациентов и при недоступности очной кардиологической помощи [15]. Тем не менее, несмотря на описанные преимущества телемедицинского мониторинга за пациентами, в крупных работах продемонстрировано, что статистически значимого влияния на смертность они не оказывают [16][17].

Телемедицинские технологии являются эффективной альтернативой не только с позиции работников сферы здравоохранения, но и с точки зрения пациентов. Согласно Polinski J, et al., ~94% респондентов, опрошенных по поводу удовлетворенности телемедицинской помощью, отметили “значительную удовлетворенность”. Треть опрошенных пациентов предпочитала телемедицинские технологии традиционному личному визиту к врачу [18].

В нашем исследовании также было показано, что дистанционное ведение пациентов с ИБС, перенесших КС, является сопоставимым по эффективности с очными визитами как в плане контроля ФР ИБС, так и в плане прогрессирования коронарного атеросклероза. Оценить влияние телемедицинского наблюдения на отсроченную смертность и сердечнососудистые события в исследовании было невозможно, поскольку за период наблюдения летальных исходов, случаев инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения не было отмечено.

Заключение

Пациенты, перенесшие стентирование коронарных артерий, нуждаются в динамическом наблюдении кардиологом. Альтернативой непосредственному наблюдению может служить дистанционное мониторирование кардиологом для пациентов, проживающих в регионах с недостаточным количеством специалистов узкого профиля, в т.ч. кардиологов. Дистанционное наблюдение показало свою эффективность в отношении контроля показателей липидного спектра в крови и снижения вероятности прогрессирования коронарного атеросклероза.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.