Роль антагонистов кальциевых каналов дигидропиридиновой группы при операции коронарного шунтирования с использованием лучевой артерии

Успех хирургического лечения ишемической болезни сердца во многом зависит от продолжительности функционирования коронарных шунтов [1]. Высокая работоспособность внутренних грудных и лучевой артерий по сравнению с венами в отдаленном послеоперационном периоде свидетельствуют в пользу аутоартериальной реваскуляризации миокарда [2]. Сообщения о низкой проходимости лучевой артерии в позиции коронарного шунта, связанные с высокой вероятностью спазма, заставляют многих хирургов с осторожностью относиться к данному сосудистому трансплантату [3]. Существует мнение, что функциональность шунтов из лучевой артерии значительно улучшает фармакологическая профилактика спастических реакций в периоперационном периоде и в первый год после операции, т.к. в это время артерия наиболее уязвима к воздействиям различного рода факторов (отек, перепады давления, влияние инотропных препаратов, температура тела) [4]. В настоящее время не существует рекомендаций по фармакологической протекции шунтов из лучевой артерии от спазма. Поэтому во всем мире бессистемно используются различные лекарственные средства с разными механизмами фармакологического действия [5][6].

Целью настоящего исследования явилась оценка отдаленных результатов фармакологического протокола профилактики спазма шунтов из лучевой артерии при операции коронарного шунтирования, основанного на применении блокаторов кальциевых каналов дигидропиридиновой группы.

Материал и методы

В клиниках НИИ Кардиологии ТНИМЦ РАН лучевая артерия используется в качестве коронарного шунта с 2001г по настоящее время. В 2008г был внедрен протокол фармакологической профилактики спазма лучевой артерии, который включает в себя системное применение блокаторов кальциевых каналов дигидропиридиновой группы. Это в первую очередь назначение нифедипина в таблетированной форме в дозе 5 мг/сут. за 3 дня до операции. После выделения лучевой артерии кондуит консервируется в растворе адалата до момента его использования в качестве шунта. После снятия зажима с аорты начинается внутривенная инфузия адалата в дозе 0,63 мг/ч под контролем артериального давления. В послеоперационном периоде в палате интенсивной терапии продолжается инфузия адалата в течение 6 ч. В дальнейшем пациентам рекомендуется прием нифедипина по схеме — 5 мг в сутки в таблетках после выписки из стационара в течение 1 года [7]. Ретроспективному анализу подверглись пациенты, прооперированные в период с 2001 по 2008гг (n=230), в лечении которых не применялся описанный протокол профилактики спазма. Данные пациенты были включены в группу сравнения (контрольную группу). Пациенты, прооперированные в период с 2008 по 2016гг с применением предложенного фармакологического протокола (n=225), были включены в основную группу исследования.

Пациенты, включенные в настоящее исследование, перенесли полную аутоартериальную реваскуляризацию миокарда с использованием обеих внутренних грудных и лучевой артерий. Все операции были выполнены через срединную стернотомию в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии раствором “Кустодиол”. Во всех случаях лучевая артерия была использована для реваскуляризации целевого сосуда со степенью стеноза >75%. Ранее были опубликованы наши результаты 30-дневного и 3-летнего наблюдения за пациентами, получившими фармакологический протокол профилактики спазма антагонистами кальциевых каналов дигидропиридиновой группы при использовании лучевой артерии в качестве шунта [7]. Однако наибольший интерес представляет влияние применения предложенного протокола на послеоперационные клинические результаты в более продолжительном периоде наблюдения. В настоящей работе проведена клиническая оценка результатов наблюдения за этими пациентами в сроки до 5 лет.

Первичной композитной конечной точкой настоящего исследования являлись большие неблагоприятные сердечные и цереброваскулярные события (MACCE — major adverse cardiac and cerebrovascular events). Вторичными конечными точками в настоящем исследовании явились летальность, случаи инфаркта миокарда (ИМ), повторные реваскуляризации, случаи нарушения мозгового кровообращения.

Статистическая обработка проводилась с использованием IBM SPSS Statistics. Оценка частоты событий была основана на анализе Каплана-Мейера. Оценивалась разница между группами в частоте ключевых событий, которые происходили в течение 5-летнего периода наблюдения. Все переменные сравнивали с использованием критерия Уилкоксона, используемого для данных с неизвестным распределением. Значение “p” менее 0,05 указывало на статистическую значимость.

Результаты

Пациенты основной и контрольной группы были сопоставимы по сопутствующей патологии. Не было отмечено значимых отличий в наличии таких заболеваний, как сахарный диабет, фибрилляция предсердий, поражение периферических и брахиоцефальных сосудов у пациентов обеих групп (табл. 1).

По результатам послеоперационного наблюдения до 5 лет в контрольной группе значительно чаще встречались компоненты первичной комбинированной конечной точки по сравнению с пациентами основной группы, которым применяли протокол профилактики спастических реакций лучевой артерии (15,7% (n=36) и 9,3% (n=21), соответственно; р=0,031) (табл. 2, рис. 1). То есть у пациентов, которые не получали фармакологическую профилактику спазма лучевой артерии, чаще встречались большие неблагоприятные сердечные и цереброваскулярные события, такие как ИМ, нарушения мозгового кровообращения и летальность. При детальном анализе вторичных конечных точек в контрольной группе была отмечена высокая частота ИМ (12,6% (n=29) и 6,2% (n=14), соответственно; р=0,018) и повторных реваскуляризаций методом чрескожных коронарных вмешательств (16,1% (n=37) и 4,4% (n=10), соответственно; р=0,0001) по сравнению с пациентами основной группы (табл. 2, рис. 2). Однако не было отмечено статистически значимых различий во встречаемости нарушений мозгового кровообращения (3,1% (n=7) в основной группе и 3% (n=7) в группе контроля, p=0,768) и летальности (5,3% (n=12) в основной группе и 9% (n=25) в группе контроля, p=0,684) (табл. 2, рис. 2).

Обсуждение

Клинический успех применения внутренних грудных артерий в операции коронарного шунтирования поддерживает интерес многих исследователей и хирургов к другим аутоартериальным графтам, в частности, к лучевым артериям, которые могут быть использованы для достижения полной артериальной реваскуляризации миокарда. Опасным осложнением при полной аутоартериальной реваскуляризации миокарда является неконтролируемая спастическая реакция шунтов [8]. Дисфункция кондуитов из лучевой артерии спастической природы может достигать 10% [9]. Аутоартериальные сосудистые трансплантаты отличаются как по степени подверженности спазму, так и по степени вазодилататорных ответных реакций при воздействии различными лекарственными препаратами. Профилактика спазма обычно состоит в местном и системном использовании различных спазмолитиков, таких как нитраты, ингибиторы фосфодиэстеразы, антагонисты кальция и даже нейролептики (аминазин) [8]. Параллельно с развитием коронарной хирургии продолжается разработка и изучение различных методов и подходов фармакологической протекции, позволяющих увеличить и сохранить адекватный кровоток в аутоартериальных шунтах на долгие годы.

Результаты проведенного исследования подтверждают безопасность и подчеркивают эффективность применяемого фармакологического протокола профилактики спазма коронарных шунтов из лучевых артерий в течение 5-летнего периода наблюдения за пациентами. Ключевым моментом в рассматриваемом протоколе является применение антагонистов кальциевых каналов дигидропиридиновой группы. Отличительной особенностью производных дигидропиридина является преимущественное воздействие на гладкую мускулатуру коронарных и периферических артерий и отсутствие неблагоприятной антиаритмической активности [10]. Отрицательному инотропному эффекту антагонистов кальциевых каналов дигидропиридиновой группы противостоит уменьшение нагрузки на миокард за счет снижения общего периферического сопротивление сосудов, а рефлекторное повышение симпатического тонуса нивелирует влияние на атриовентрикулярный и синусовый узел, что исключает отрицательный хронотропный эффект [9].

В настоящее время не существует рекомендаций о сроках приёма препаратов для профилактики спазма лучевой артерии, а некоторые исследователи полностью игнорируют мероприятия по профилактике спазма аутоартериальных шунтов в послеоперационном периоде, не сообщая о клинических результатах такого подхода [11][12]. Обычно профилактику спастических реакций проводят после операции эмпирически, основываясь на наблюдениях за отдельными случаями спазма лучевой артерии, которые разрешают с помощью введения в шунт нитроглицерина [13]. В нашем исследовании был обнаружен сравнительно высокий послеоперационный клинический статус пациентов после аутоартериального коронарного шунтирования с использованием лучевой артерии при профилактике спастических реакций блокаторами кальциевых каналов дигидропиридиновой группы на всех этапах оперативного лечения и в течение одного года после операции. Традиционная концепция прямой связи между проходимостью коронарных шунтов и выживаемостью является биологически обоснованной и косвенно подтверждается исследованиями [13][14]. Современные клинические исследования показывают лучшую выживаемость среди пациентов, коронарные шунты которых обладают более высокой долгосрочной проходимостью [15]. Есть четкие доказательства того, что окклюзия трансплантатов к передней нисходящей артерии отрицательно влияет на выживаемость, однако несостоятельность шунтов к другим целевым коронарным сосудам с большей вероятностью приводит к нефатальным сердечным событиям, таким как повторные ИМ и последующие повторные реваскуляризации [13][16][17]. В результате настоящего 5-летнего наблюдения было продемонстрировано значимое снижение нефатальных сердечно-сосудистых событий, таких как ИМ и случаи повторных реваскуляризаций у пациентов, которым применён протокол профилактики спазма лучевой артерии в течение года после операции.

Заключение

Таким образом, для достижения успеха использования лучевой артерии в коронарной хирургии обязательная медикаментозная профилактика спастических реакций на всех этапах оперативного лечения, включая приём препаратов в течение года после операции, является важным критерием в достижении удовлетворительных отдаленных клинических результатов.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.