Деформация левого предсердия как предиктор фибрилляции предсердий у пациентов с бессимптомным выраженным аортальным стенозом и сохранной систолической функцией левого желудочка

Аортальный стеноз (АС) является самой распространенной болезнью клапанов сердца, частота которой увеличивается с возрастом [1]. С развитием дисфункции левого желудочка (ЛЖ) прогноз пациентов резко ухудшается. Во избежание развития дисфункции ЛЖ при выраженном АС разработана тактика “бдительного выжидания” для своевременного оперативного вмешательства, основанная на наблюдении пациентов до появления симптомов и оценке фракции выброса (ФВ) ЛЖ [2]. Однако многие пациенты с бессимптомным выраженным АС также нуждаются в своевременной замене аортального клапана (АК), и выявление этих пациентов труднее и требует проведения нагрузочного теста для определения выраженности стеноза и нарушенной гемодинамики [3][4]. Кроме того, ФВ ЛЖ снижается на относительно поздних стадиях заболевания и является ненадежным параметром определения доклинической дисфункции ЛЖ со значительной внутриисследовательской вариабельностью. Возможно, определение продольной деформации (ПД) ЛЖ является более надежным методом оценки систолической функции
ЛЖ [5]. Несмотря на то, что все исследования направлены на оценку систолической функции ЛЖ, повышение постнагрузки и развитие концентрической гипертрофии ЛЖ с фиброзом миокарда и повышением его жесткости приводит к снижению податливости ЛЖ, а следовательно, и диастолической дисфункции ЛЖ [6]. В условиях диастолической дисфункции дилатация и дисфункция левого предсердия (ЛП) вследствие повышения ее постнагрузки являются надежными критериями продолжительной диастолической дисфункции ЛЖ [7]. Это, в свою очередь, повышает риск развития фибрилляции предсердий (ФП), что может привести к значительному ухудшению гемодинамики вследствие снижения сердечного выброса и появлению симптомов. По данным Ferreira J, et al., функция ЛП является независимым предиктором развития ФП после замены АК [8]. Таким образом, определение дисфункции ЛП и прогнозирование развития ФП у пациентов с АС является дополнительным фактором определения своевременности оперативного лечения у этих пациентов с нормальной ФВ. Данное исследование посвящено изучению структурных и  функциональных параметров левых отделов сердца у  пациентов с  выраженным АС и  нормальной ФВ с  целью определения риска развития ФП.

Материал и методы

В исследование включены 84 пациента (37 мужчин), средний возраст 68±8 лет, с  выраженным АС и  ФВ >55%. Все пациенты имели синусовый ритм и были бессимптомными. 30 бессимптомных практически здоровых лиц соответствующего возраста и пола были включены в контрольную группу.

Стандартная эхокардиография (ЭхоКГ) проведена согласно рекомендациям Американского общества кардиологов на аппарате Vivid 7 Dimension (GE Healthcare, Норвегия) с датчиками M4S и 3V с частотой кадров минимум 50 в  сек [9]. Все изображения получены и сохранены при задержке дыхания. Видео изображения и  данные допплер-ЭхоКГ из 3 циклов сохранены для последующего просмотра с  использованием пакета программ EchoPack, GE Healthcare. ФВ ЛЖ автоматически измерялась по специальной программе как среднее значение ФВ в  четырехи двухкамерных апикальных позициях.

Скорость трансаортального кровотока, интеграл скорости и  времени трансаортального потока определены постоянно-волновой допплерографией, площадь АК рассчитывалась по уравнению непрерывности потока [9].

Выраженный АС был диагностирован, если площадь раскрытия АК была <1 см2, максимальная скорость кровотока через АК >4 м/с, средний градиент давления ≥40 мм рт.ст. [10].

Для выявления истинно бессимптомных пациентов проводился стресс-ЭхоКГ тредмил тест, который считался отрицательным при отсутствии симптомов, гипотонии, аритмий больших градаций, депрессии ST-сегмента на электрокардиограмме и  нарушений локальной сократимости ЛЖ [11].

Объем ЛП измерялся в конце систолы желудочков двуплановым методом дисков с  последующим расчетом его индекса (ИОЛП) разделением на площадь поверхности тела [12]. Масса миокарда ЛЖ рассчитывалась по методу площадь-длина с  последующим вычислением его индекса разделением на площадь поверхности тела. Гипертрофия ЛЖ диагностировалась при индексе массы тела ≥102 г/м2 у мужчин и ≥81 г/м2 у женщин [12].

Скорости раннего (Е) и предсердного (А) трансмитральных и транстрикуспидальных потоков, а также время спада Е измерялись в 4-камерной апикальной позиции в режиме пульсовой допплерографии с установкой метки в зоне кооптации створок митрального и трикуспидального клапана в диастолу при горизонтальной развертке 100 мм/сек. Регистрировались средние значения трех последовательных циклов. Скорости движения митрального и трикуспидального кольца в диастолу измерялись усреднением скоростей движения их латеральной и медиальной частей в раннюю (е’) диастолу после чего программа автоматически вычисляла соотношение Е/е’ [13]. ПД миокарда всех камер сердца измерялась в режиме автоматизированной функции изображения после получения и сохранения стандартных апикальных срезов с последующим вычислением программой EchoPac. ПД ЛЖ анализировалась впоследствии после сохранения изображений трех апикальных позиций ЛЖ, которые были взяты с обязательным включением в изображение истинной верхушки ЛЖ. Для измерения отмечались оба конца основания митрального кольца и верхушка ЛЖ, после чего программа автоматически обводила стенки ЛЖ. При необходимости проводилась ручная коррекция, после чего сегментная и общая 17-сегментная ПД ЛЖ вычислялась автоматически (рис. 1 А).

Для анализа ПД ЛП в резервуарной фазе также использовался программный пакет EchoPac. Изображения были получены в срезах с наибольшими размерами ЛП в 4- и 2-камерных апикальных позициях. В каждой позиции ПД ЛП определялось как среднее значение всех шести сегментов ЛП, после чего общая ПД ЛП измерялась как среднее значение ПД ЛП в обеих апикальных позициях (рис. 1 Б). Жесткость ЛП (ЖЛП) измерялась ее разделением Е/е’ на ПД ЛЖ [14].

48-ч электрокардиографическое наблюдение проводилось каждые 3 мес. для выявления бессимптомных эпизодов ФП.

Измерения проводились одним специалистом. Внутриисследовательская вариабельность определения ПД ЛЖ, ПД правого желудочка, ПД ЛП, ПД правого предсердия оценена у 10 исследуемых лиц (5 пациентов и 5 здоровых лиц) и была 4% и 7%, 8% и 6%, соответственно. Пациенты наблюдались в течение 1 года.

Исследование соответствует положениям Хельсинкской декларации. Местный комитет по этике одобрил протокол исследования, и было получено информированное согласие субъектов.

Статистический анализ проведен по программному пакету SPSS 16.0. Непрерывные параметры представлены как m±SD, категориальные параметры представлены как абсолютные значения и проценты. Данные анализированы по параметрическому тесту Стьюдента и непараметрическому Манна-Уитни U тесту. Значения p<0,05 приняты как статистически достоверные.

Результаты

Пациенты имели достоверно большие значения массы ЛЖ, ИОЛП и ЖЛП, давления наполнения ЛЖ также были повышены у пациентов по сравнению с контрольной группой. Исходные данные пациентов и контрольной группы приведены в таблице 1.

ФП была зарегистрирована у 27 (32%) пациентов, из них — 9 пациентов (33%) имели короткие бессимптомные эпизоды ФП, выявленные 48-ч электрокардиографическим наблюдением. У 18 (67%) пациентов с ФП появились симптомы слабости, головокружения и/или одышки, которые прошли после восстановления синусового ритма.

Пациенты с эпизодами ФП и без нее имели недостоверные различия в показателях индекса массы (ИМ) ЛЖ, ИОЛП, ПД ЛЖ. У пациентов с ФП значения ПД ЛП были ниже, а ЖЛП была повышена по сравнению с пациентами без развития ФП (табл. 2).

Наблюдалась тесная корреляция между ПД ЛП, ЖЛП, с одной стороны, и выраженностью АС, ИМ ЛЖ, ПД ЛЖ и давлений наполнения ЛЖ, с другой (табл. 3).

Регрессионный анализ всех параметров выявил, что ПД ЛП и ЖЛП являются независимыми предикторами развития ФП у исследуемых пациентов (табл. 4).

Обсуждение

Данное исследование посвящено изучению структурных и функциональных ЭхоКГ параметров у бессимптомных пациентов с АС с целью прогнозирования новых эпизодов ФП.

АС является частой встречаемой патологией, при которой гипертрофия ЛЖ с повышением жесткости миокарда приводит к диастолической дисфункции, что, в свою очередь, повышает постнагрузку ЛП с повышением внутриполостного давления. Со временем дилатация полости и фибротические изменения ЛП создают условия для развития ФП, которая может привести к относительно “преждевременному” появлению симптомов у до этого бессимптомных пациентов, что ускорит протезирование АК. С другой стороны, ФП, независимо от ее типа, вдвое повышает риск сердечно-сосудистой и общей смертности после замены АК [15].

ФП является частым осложнением. Stortecky А, et al. наблюдали ФП у 33,7% исследуемых пациентов с выраженным АС [15]. Несмотря на то, что пациенты в исследовании Stortecky А, et al. были старше и были симптоматичными, в нашем исследовании частота случаев ФП была такой же (32%). По-видимому, факторы, предрасполагающие к ФП, формируются задолго до появления симптомов. Однако отличием нашего исследования было изучение появления новых эпизодов ФП, а не изучение распространенности ФП в популяции пациентов с выраженным АС.

Следует отметить, что по данным нашего исследования у 18 пациентов с возникновением ФП появились симптомы, характерные для АС — одышка у 9 пациентов, загрудинные боли у 6 пациентов, обмороки у 3 пациентов. Это позволяет заключить, что ФП способствует раннему выявлению кандидатов на замену АК.

Сравнение демографических, клинических и ЭхоКГ исходных параметров показало, что у пациентов с последующим развитием ФП только значения ПД ЛП и ЖЛП достоверно отличались от таковых у пациентов без эпизодов ФП. Интересно отметить, что изучаемые нами параметры ЛЖ не отличались у пациентов с ФП и без нее. По данным Todaro M, et al., ПД ЛЖ является предиктором исходов у бессимптомных пациентов с выраженным АС [16]. Marques-Alves P, et al. показали, что ПД ЛЖ является достоверным предиктором исходов, однако по их данным ПД ЛП являлась лучшим дискриминатором выраженности АС, превосходящим Е/е’ и ПД ЛЖ [17]. Таким образом, несмотря на роль ПД ЛЖ в прогнозировании исходов при АС и как индикатора выраженности АС, этот параметр не ответственен за прогноз ФП у пациентов с ФП. Результаты нашего исследования совпадают с данными Marques-Alves P, et al. в том, что ПД ЛП тесно коррелирует с выраженностью АС [17].

Несмотря на то, что в нашем исследовании наблюдалась достоверная корреляция параметром ПД ЛП и ЖЛП с параметрами ЛЖ, только ПД ЛП и ЖЛП являлись предикторами развития ФП у пациентов с выраженным АС.

По нашим данным, показатель давления наполнения ЛЖ Е/е’ также не отличался у пациентов с ФП и без нее, поэтому мы полагаем, что роль ЖЛП в развитии ФП больше зависит от ПД ЛП, а не от давления наполнения ЛЖ. Действительно, ПД ЛП является не только функциональным параметром эластичности ЛП, но также параметром, тесно коррелирующим с фибротическими изменениями миокарда ЛП, и поэтому скорее локальные структурно-электрические процессы, происходящие в ЛП, чем гемодинамические, предрасполагают к развитию ФП [18].

Ограничения исследования. Исследование является одноцентровым, количество пациентов было небольшим, короткий срок наблюдения, отсутствие регистрации аортального потока из правого парастернального доступа.

Заключение

ФП развивается у одной трети бессимптомных пациентов с выраженным АС. Развитие ФП предрасполагает к появлению симптомов АС у большинства пациентов. Локальные процессы, протекающие в ЛП, играют большую роль в развитии ФП, чем гемодинамические. ПД ЛП является надежным предиктором ФП у бессимптомных пациентов с выраженным АС. Выявление пациентов с риском развития ФП позволит провести замену АК в более точные сроки.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.