Волемический статус легких и транспорт кислорода у больных ишемической болезнью сердца с различными вариантами коморбидности до и после коронарного шунтирования

Цель. Оценка легочной волемии и системы транспорта кислорода у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с различными клиническими вариантами коморбидности до и после коронарного шунтирования (КШ).

Материал и методы. В обсервационное контролируемое исследование включено 66 больных ИБС с медианой возраста 67 лет и 95% доверительным интервалом [59; 74], поступивших в клинику Дальневосточного федерального университета для планового КШ. В зависимости от доминирования клинических проявлений сопутствующих заболеваний больные ИБС были ранжированы на 3 группы коморбидности: кардиоваскулярную, респираторную и метаболическую. Первая из них была представлена сочетанием ИБС и поражением периферических артериальных бассейнов, вторая — ИБС и хронической обструктивной болезнью легких, третья — ИБС и метаболическим синдромом. Всем больным проведено изолированное КШ в условиях искусственного кровообращения (ИК). Волюметрический и гемодинамический мониторинг проводили методом транспульмональной термодилюции с использованием модуля “Pulsion PiCCO Plus” (Германия) и расчетом индексов: функции сердца (ИФС), внесосудистой воды легких (ИВСВЛ), проницаемости легочных сосудов (ИПЛС). Определяли легочный объём крови и показатели кислородного транспорта: индексы доставки (DO₂I) и потребления (VO₂I) кислорода, коэффициент его утилизации, фракцию легочного шунтирования (Qs/Qt). Исследование проводилось на трех этапах: до начала ИК, после его завершения и через сутки после КШ.

Результаты. Анализ данных волюметрического и гемодинамического мониторинга демонстрировал неоднородность их изменений в процессе КШ и через сутки после него при различных вариантах коморбидности ИБС. Более заметное угнетение циркуляторного компонента кислородного транспорта имело место у больных хронической обструктивной болезнью легких, что иллюстрировалось минимальными (3,2-3,4 мл/мин) значениями ИФС по отношению к другим группам больных. Дисбаланс кардиореспираторных взаимодействий в этой когорте после отхода от ИК проявлялся более низкими параметрами DO₂Ι и VO₂Ι и максимальным увеличением Qs/Qt, превышающим в 1,6 раза его уровень в группах сравнения. Для респираторной и метаболической коморбидности ИБС был характерен достоверно больший объем внесосудистой жидкости в легких за счет более высокой проницаемости легочных сосудов, что документировалось значениями ИВСВЛ, которые превышали верхнюю границу референсного уровня в 1,8-2 раза и увеличением ИПЛС. У больных с кардиоваскулярной коморбидностью нарушения волемического статуса легких были менее заметными.

Заключение. Комплексный анализ показателей легочной волемии и транспорта кислорода позволяет более точно оценить функциональный статус больных ИБС, повысить эффективность риск-стратификации и профилактики возможных осложнений в процессе выполнения КШ и в раннем послеоперационном периоде.

1. Бойцов С. А., Проваторов С. И. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации: основные составляющие смертности и направления профилактики. Вестник Росздравнадзора. 2018;5:12-8.

2. Барбараш О. Л., Жидкова И. И., Шибанова И. А. и др. Влияние коморбидной патологии и возраста на госпитальные исходы пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2019;18(2):58-64. doi:10.15829/17288800-2019-2-58-64.

3. Пиксин И. Н., Бякин С. П., Фоминых В. П. и др. Изменение и взаимосвязь показателей тканевого и циркуляторного компонентов системы транспорта кислорода в ближайшем послеоперационном периоде при операциях аортокоронарного шунтирования. Казанский медицинский журнал. 2007;88(6):551-5.

4. Гельцер Б. И., Сергеев Е. А., Рублев В. Ю. и др. Волемический и гемодинамический статус пациентов с коморбидностью ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких до и после реваскуляризации миокарда. Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2019;(74):8-15. doi:10.36604/1998-5029-2019-74-8-15.

5. Киров М. Ю., Ленькин А. И., Кузьков В. В. Применение волюметрического мониторинга на основе транспульмональной термодилюции при кардиохирургических вмешательствах. Общая реаниматология. 2005;1(6):709. doi:10.15360/1813-9779-2005-6-70-79.

6. Kurniawan E, Ding FH, Zhang Q, et al. Predictive value of SYNTAX score II for clinical outcomes in octogenarian undergoing percutaneous coronary intervention. Journal of Geriatric Cardiology. 2016;13(9):733-9. doi:10.11909/j.issn.1671-5411.2016.09.014.

7. Мареев В. Ю., Фомин И. В., Агеев Ф. Т. и др. Клинические рекомендации ОССН-РКО-РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение. Кардиология. 2018;58(6S):8-158. doi:10.18087/cardio.2475.

8. Hilty MP, Franzen DP, Wyss C, et al. Validation of transpulmonary thermodilution variables in hemodynamically stable patients with heart diseases. Ann Intensive Care. 2017;7(1):86. doi:10.1186/s13613-017-0307-0.

9. Рублев В. Ю., Сергеев Е. А., Гельцер Б. И. Информативность гемодинамических индикаторов у пациентов с ишемической болезнью сердца в прогнозировании результатов аортокоронарного шунтирования. Тихоокеанский медицинский журнал. 2020;1:16-22. doi:10.34215/16091175-2020-1-16-22.

10. Козлов И. А., Романов А. А. Биомеханика дыхания, внутрилегочная вода и оксигенирующая функция лёгких во время неосложнённых операций с искусственным кровообращением. Общая реаниматология. 2007;3(3):17. doi:10.15360/1813-9779-2007-3-17.

11. Патофизиология сердечно-сосудистой системы Л. С. Лилли. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2016. с. 735