Геморрагические осложнения терапии антикоагулянтами больных хронической сердечной недостаточностью в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких и фибрилляцией предсердий. Опыт применения идаруцизумаба

Цель. Установить особенности кровотечений при терапии прямыми оральными антикоагулянтами больных хронической сердечной недостаточностью (СН) в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и фибрилляцией предсердий. Показать эффективность идаруцизумаба в комплексной терапии тяжелого желудочного кровотечения, развившегося на фоне антикоагулянтной терапии дабигатраном.

Материал и методы. В одноцентровое проспективное наблюдательное исследование включены 150 больных неклапанной фибрилляцией предсердий, получавших прямые оральные антикоагулянты, из них 75 с СН в сочетании с ХОБЛ (основная группа), 75 — с СН без коморбидности (группа сравнения). Группы сформированы методом подбора по индексу соответствия. Ковариа-тами для сопоставления были пол, возраст, риск кровотечения по HAS-BLED. Диагноз сердечной недостаточности соответствовал Федеральным клиническим рекомендациям, диагноз ХОБЛ — критериям GOLD 2011-2020. Оценивали частоту всех и больших кровотечений, кровотечений в жизненно-важные органы. Время наблюдения составило 14 (12; 16) мес. Для определения взаимосвязей применяли регрессионный анализ Кокса.

Результаты. Частота больших кровотечений в течение года в группе СН и ХОБЛ была достоверно больше, отношение рисков (ОР) 3,0 (95% доверительный интервал (ДИ) 1,1-6,2), р=0,02 и не зависела от вида антикоагулянта. Гастроинтестинальные кровотечения составили 7 (9,3%) и 2 (2,7%) случая, ОР 3,5 (95% ДИ 1,1-7,3), р=0,05. У больных коморбидной патологией на риск больших и гастроинтестинальных кровотечений влияли: парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, ОР 0,89 (95% ДИ 0,55-0,95) и ОР 0,88 (95% ДИ 0,50-0,98), соответственно, сывороточные концентрации NT-pro-BNP, ОР 1,10 (95% ДИ 1,05-2,14) и ОР 1,14 (95% ДИ 0,07-4,28), хемокин лиганда 18, ОР 1,15 (95% ДИ 1,11-5,75) и ОР 1,13 (95% ДИ 1,09-4,50). Представлен клинический случай применения идаруцизумаба для нейтрализации эффекта дабигатрана у больного с тяжелым кровотечением из эрозий пищевода, неклапанной фибрилляцией предсердий, СН и ХОБЛ. Нормокоагуляция была восстановлена в течение 4 ч, что позволило купировать кровотечение консервативными методами, способствовало успеху противошоковых мероприятий.

Заключение. Антикоагулянтная терапия больных фибрилляцией предсердий при сердечной недостаточности в сочетании с ХОБЛ ассоциирована с дополнительным риском больших кровотечений, особенно, гастроинтестинальных. При выборе антикоагулянта следует учитывать возможность эффективного восстановления коагуляции в случае кровотечения.

1. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857-67. doi:10.7326/0003-4819-146-12-200706190-00007.

2. Mitchell A, Watson MC, Welsh T, et al. Effectiveness and Safety of Direct Oral Anticoagulants versus Vitamin K Antagonists for People Aged 75 Years and over with Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analyses of Observational Studies. J Clin Med. 2019;8:E554. doi:10.3390/jcm8040554.

3. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361(12):1139-51. doi:10.1056/NEJMoa0905561.

4. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883-91. doi:10.1056/NEJMoa1009638.

5. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(11):981-92. doi:10.1056/NEJMoa1107039.

6. Packer M, Lam CSP, Lund LH, et al. Interdependence of Atrial Fibrillation and Heart Failure With a Preserved Ejection Fraction Reflects a Common Underlying Atrial and Ventricular Myopathy. Circulation. 2020;141(1):4-6. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042996.

7. Carter P, Lagan J, Fortune C, et al. Association of Cardiovascular Disease With Respiratory Disease. J Am Coll Cardiol. 2019;73(17):2166-77. doi:10.1016/j.jacc.2018.11.063.

8. Rydberg DM, Linder M, Malmstrom RE, et al. Risk factors for severe bleeding events during warfarin treatment: the influence of sex, age, comorbidity and co-medication. Eur J Clin Pharmacol. 2020 Jun;76(6):867-876. doi:10.1007/s00228-020-02856-6. Epub 2020 Mar 28.

9. Pollack C, Reilly PA, van Ryn J, et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal — Full Cohort Analysis. N Engl J Med. 2017 Aug 3;377(5):431-41. doi:10.1056/NEJMoa1707278.

10. Мареев В. Ю., Фомин И. В., Агеев Ф. Т. и др. Клинические рекомендации ОССН-РКО-РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение. Кардиология. 2018;58(S6):1-164. doi:10.18087/cardio.2475.

11. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2020 report). Available at: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf (Дата обращения 06.04.2020).

12. Tomaselli GF, Mahaffey KW, Cuker A, et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consenathsus Decision Pways. J Am Coll Cardiol. 2017;70(24):3042-67 doi:10.1016/j.jacc.2017.09.1085.

13. Silverio A, Di Maio M, Prota C, et al. Safety and efficacy of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in elderly patients with atrial fibrillation. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2019 Dec 12;pvz073. doi:10.1093/ehjcvp/pvz073.

14. Yee J, Kaide CG. Emergency Reversal of Anticoagulation. West J Emerg Med. 2019;20(5):770-83. doi:10.5811/westjem.2018.5.38235.