РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПОСЛЕ РАННЕЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: СОХРАНЕНИЕ ПОСТОЯННОГО УДАРНОГО ОБЪЕМА

Цель. Изменение условий пред- и постнагрузки после пластики митрального клапана для коррекции митральной недостаточности провоцирует левый желудочек к ремоделированию. В данном исследовании были изучены изменения геометрии и функции левого желудочка в раннем послеоперационном периоде после пластики митрального клапана, показанием для которой являлся дегенеративный пролапс створок.

Материал и методы. В данное проспективное исследование было включено 40 пациентов, 25 из них была произведена пластика митрального клапана и 15 – аорто-коронарное шунтирование. Пациенты после аортокоронарного шунтирования были включены в исследование в качестве группы контроля для оценки возможного влияния искусственного кровообращения и кардиоплегической остановки сердца на функцию левого желудочка. Всем пациентам, включенным в исследование, проводилась интраоперционная чреспищеводная эхокардиография перед началом и по окончании искусственного кровообращения после введения протамина и стабилизации гемодинамики. В дополнение к чреспищеводной эхокардиографии использовался катетер Сван-Ганца для подтверждения проведения эхокардиографических измерений при одинаковых условиях гемодинамики.

Результаты. Сразу после пластики митрального клапана наблюдалось снижение фракции изменения площади левого желудочка с 65±7% до 52±8% (р<0,001). При этом конечно-диастолическая площадь левого желудочка в среднем уменьшилась (с 21,3±5,3 до 19,4±4,5 cм 2; р=0,005), а конечно-систолическая площадь левого желудочка увеличилась (с 7,5±2,3 до 9,3±2,5 cм 2; р<0,001). При этом ударный объем, измеренный методом термодилюции, не изменился (63±24 и 66±19 мл; р=0,5). В группе контроля фракция изменения площади левого желудочка (54±12% и 57±10%; р=0,19), конечно-диастолическая площадь левого желудочка

(16,6±6,2 и 15,7±5,0 cм 2; р=0,32) и ударный объем (72±29 и 65±19 мл; р=0,15) статистически не изменились до и после искусственного кровообращения. Наблюдалось небольшое снижение конечно-систолической площади левого желудочка (7,9±4,4 и 6,9±3,2 см 2; р=0,03).

Заключение. По окончании искусственного кровообращения после коррекции митральной недостаточности, происходит статистически значимое снижение фракции изменения площади левого желудочка, в первую очередь – за счет увеличения его размеров в систолу. Возможно, это один из компенсаторных механизмов, предотвращающих острое увеличение ударного объема после пластики митрального клапана и прекращения патологического тока крови в левое предсердие.

1. Moreo A., Gordini V., Ciliberto G. R. et al. Left ventricular performance in chronic mitral regurgitation: temporal response to valve repair and prognostic value of early postoperative echocardiographic parameters. Ital Heart J. 2000; 1:122–7.

2. Leung D. Y., Griffin B. P., Stewart W. J. et al. Left ventricular function after valve repair for chronic mitral regurgitation: predictive value of preoperative assessment of contractile reserve by exercise echocardiography. J Am Coll Cardiol. 1996; 28:1198–205.

3. Suri R. M., Schaff H. V., Dearani J. A. et al. Determinants of early decline in ejection fraction after surgical correction of mitral regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008; 136:442–7.

4. Rozich J. D., Carabello B. A., Usher B. W. et al. Mitral valve replacement with and without chordal preservation in patients with chronic mitral regurgitation: mechanisms for differences in postoperative ejection performance. Circulation. 1992; 86:1718–26.

5. Enriquez-Sarano M., Tajik A. J., Schaff H. V. et al. Echocardiographic prediction of left ventricular function after correction of mitral regurgitation: results and clinical implications. J Am Coll Cardiol. 1994; 24:1536–43.

6. Goldfine H., Aurigemma G. P., Zile M. R. et al. Left ventricular length-force-shortening relations before and after surgical correction of chronic mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol. 1998; 31:180–5.

7. Yun K. L., Sintek C. F., Miller D. C. et al. Randomized trial comparing partial versus complete chordal-sparing mitral valve replacement: effects on left ventricular volume and function. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002; 123:707–14.

8. Hennein H. A., Swain J. A., McIntosh C. L. et al. Comparative assessment of chordal preservation versus chordal resection during mitral valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg. 1990; 99:828–36.

9. Chowdhury U. K., Kumar A. S., Airan B. et al. Mitral valve replacement with and without chordal preservation in a rheumatic population: serial echocardiographic assessment of left ventricular size and function. Ann Thorac Surg. 2005; 79:1926–33.

10. Bonchek L. I., Olinger G. N., Siegel R. et al. Left ventricular performance after mitral reconstruction for mitral regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg. 1984; 88:122–7.

11. Corin W. J., Sutsch G., Murakami T. et al. Left ventricular function in chronic mitral regurgitation: preoperative and postoperative comparison. J Am Coll Cardiol. 1995; 25:113–21.

12. Kouris N., Ikonomidis I., Kontogianni D. et al. Mitral valve repair versus replacement for isolated non-ischemic mitral regurgitation in patients with preoperative left ventricular dysfunction: a long-term follow-up echocardiography study. Eur J Echocardiogr. 2005; 6:435–42.

13. Schaff H. V., Suri R. M., Enriquez-Sarano M. Indications for surgery in degenerative mitral valve disease. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2007; 19:97–102.

14. Suri R. M., Schaff H. V., Dearani J. A., et al. Survival advantage and improved durability of mitral repair for leaflet prolapse subsets in the current era. Ann Thorac Surg. 2006; 82:819–26.

15. Sivarajan M. Systolic left ventricular function. In: Sidebotham D, Merry A, Legget M, editors. Practical perioperative transoesophageal echocardiography. New York: Butterworth-Heinemann; 2003. p. 101–15.

16. Schmidlin D., Aschkenasy S., Vogt P. R. et al. Left ventricular pressure-area relations as assessed by transoesophageal echocardiographic automated border detection: comparison with conductance catheter technique in cardiac surgical patients. Br J Anaesth. 2000; 85:379–88.

17. Shanewise J. S., Cheung A. T., Aronson S. et al. ASE/SCA guidelines for performing a comprehensive intraoperative multiplane transesophageal echocardiography examination: recommendations of the American Society of Echocardiography Council for Intraoperative Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force for Certification in Perioperative Transesophageal Echocardiography. Anesth Analg. 1999; 89:870–84.

18. Domanski M. J., Colleran J. A., Cunnion R. E., Nanda N. C. et al. Correlation of echocardiographic fractional area change with radionuclide left ventricular ejection fraction. Echocardiogr. 1995; 12:221–7.

19. Dubroff J. M., Clark M. B., Wong C. Y. et al. Left ventricular ejection fraction during cardiac surgery: a two-dimensional echocardiographic study. Circulation. 1983; 68:95–103.

20. Aybek T., Kahn M. F., Dogan S., et al. Cardiopulmonary bypass impairs left ventricular function determined by conductance catheter measurement. Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 51:301–5.

21. Pasque M. K. Mathematic modeling and cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002; 123:617–20.

22. Mehta R. H., Supiano M. A., Grossman P. M., et al. Changes in systemic sympathetic nervous system activity after mitral valve surgery and their relationship to changes in left ventricular size and systolic performance in patients with mitral regurgitation. Am Heart J. 2004; 147:729–35.

23. Mehta RH, Supiano MA, Oral H, et al. Relation of systemic sympathetic nervous system activation to echocardiographic left ventricular size and performance and its implications in patients with mitral regurgitation. Am J Cardiol. 2000; 86:1193–7.

24. Haque A., Otsuji Y., Yoshifuku S, et al. Effects of valve dysfunction on Doppler Tei index. J Am Soc Echocardiogr. 2002; 15:877–83.

25. Mabrouk-Zerguini N., Leger P., Aubert S., et al. Tei index to assess perioperative left ventricular systolic function in patients undergoing mitral valve repair. Br J Anaesth. 2008; 101:479–85.