Перед вами тематический выпуск журнала "Российский кардиологический журнал. Образование". Его тема "Диссинхрония. Ресинхронизация. Стимуляция. Хроническая сердечная недостаточность". Мы хотели показать вам как возможности технологий современной электрокардиостимуляции, так и клинические подходы использования новых данных исследований.
ДИССИНХРОНИЯ. РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ. СТИМУЛЯЦИЯ. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Обзор накопленных к настоящему времени данных касательно физилогичности электрокардиостимуляции, обоснование новых методик, классификации о обсуждение нерешенных проблем в области стимуляции сердца
В литературном обзоре дано современное представление об анатомии, гистологии, иммуногистохимии, электронной микроскопии и электронной иммуноцитохимии проводящей системы сердца (ПСС) на основании литературных данных и собственных исследований автора на протяжении более 30 лет. Описаны новая специализированная х-структура ПСС, открытая автором и опубликованная в 2014г, и еще один тип клеток, входящих в состав синусного и атриовентрикулярных узлов — телоцитов, способных генерировать и проводить электрический импульс. На основании послойного препарирования и серийных гистологических срезов, выполненных на более 400 сердцах взрослых людей, дана топографическая анатомия мышечного каркаса предсердий. В статье также описана иннервация предсердий.
- Дан обзор статей, в которых используются современные методы искусственного интеллекта и многомасштабного компьютерного моделирования применительно к проблемам диссинхронии сердца и сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ).
- Впервые проанализированы перспективные подходы, сочетающие механистические модели и модели искусственного интеллекта.
- Описаны особенности применения клинических данных различных модальностей, а также результатов персонифицированного моделирования для фенотипирования групп пациентов, прогнозирования результатов электрокардиотерапии и ее оптимизации с использованием методов машинного обучения.
- Рассмотрены собственные работы авторов, в которых впервые на основе прогностической модели, построенной на комбинированных клинических и модельных данных, разработан и валидирован алгоритм отбора кандидатов на СРТ и оптимизации положения левожелудочкового электрода при BiV-стимуляции.
Обзор посвящен современному состоянию применения методов искусственного интеллекта (ИИ), математического моделирования (ММ) и их комбинации в анализе механизмов сердечной диссинхронии и ее коррекции при помощи сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). Недавние научные статьи и обзоры демонстрируют высокую перспективность применения ИИ и ММ в персонализированной медицине, но также выявляют существующие препятствия к их внедрению в клиническую практику. Обсуждаемые работы посвящены ряду актуальных задач клинической кардиологии: анализу фенотипов пациентов с сердечной диссинхронией, поиску новых прогностических факторов эффективности СРТ, оптимизации стимуляции, построению высокоточных предиктивных моделей ответа на СРТ. Впервые дается обзор работ, в которых предлагаются комбинированные подходы с использованием механистических ММ и ИИ. Такие подходы открывают новые горизонты применения персонифицированных моделей сердца и для генерации реалистичных синтетических данных (цифровых двойников), на которых обучаются модели ИИ, и в качестве предикторов, которые наряду с клиническими признаками используются в обученных прогностических моделях ИИ для повышения точности персонифицированной диагностики, прогноза эффективности и оптимизации лечения.
Обзор состоит из трех разделов, сфокусированных на исследованиях с использованием: 1) ИИ; 2) персонифицированных ММ желудочков сердца; 3) комбинированных подходов (ММ+ИИ).
- Проведен первый обзор методов анализа формы применительно к кардиологическим данным.
- Рассмотрены исследования формы левого желудочка сердца, региональных особенностей движения стенки левого желудочка, диагностической значимости признаков его формы.
- На примерах собственных исследований продемонстрированы особенности неоднородности движения стенки левого желудочка в норме и при патологии, описан подход функциональной геометрии левого желудочка для оценки, и диагностики патологии сокращения желудочка.
- Дано описание методов геометрической морфометрии на эхокардиографических данных.
В обзорной работе обсуждается важность анализа формы левого желудочка сердца для диагностики диссинхронии сердечного сокращения и оценки ее степени, прогноза успешности корректирующих мер. Последовательно рассматриваются различные способы оценки формы левого желудочка, начиная от распространенного в клинике индекса сферичности, переходя к более сложным и/или редким индексам, затем к авторским индексам функциональной геометрии левого желудочка, а также к методам геометрической морфометрии. Приводятся результаты, полученные с использованием анализа формы левого желудочка, в задачах диагностики и планирования лечения.
- Существуют различные методики визуализации электрической и механической диссинхронии сердца.
- Продемонстрированы все возможности качественной и количественной оценки диссинхронии до и после кардиоресинхронизирующей терапии.
- Требуется комплексная оценка, т. к. не существует единого универсального метода диагностики диссинхронии.
В статье представлен анализ собственного опыта в свете мировой литературы по широкому спектру методик в оценке электрической и механической диссинхронии сердца. За последние десятилетия были предложены различные варианты оценки, начиная от простых и легко выполнимых вариантов, таких как 12-канальная электрокардиография, и заканчивая более сложными и дорогостоящими методами, такими как инвазивное электроанатомическое картирование. Несмотря на многообещающие результаты, ни одна из методик пока не стала универсальной, способной ответить на все вопросы. В этой связи многогранный процесс оценки диссинхронии продолжается.
- Диагностика блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) остается сложной клинической проблемой в связи с разнообразием паттернов желудочковой активации, а также различной локализации блока проведения при схожей электрокардиографической картине.
- Представлен сравнительный анализ российских и международных критериев диагностики БЛНПГ и их прогностической ценности для сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ).
- Выявлены преимущества и ограничения актуальных электрокардиографических критериев для прогнозирования ответа на СРТ.
- Описаны новые диагностические подходы и критерии проксимальной БЛНПГ, выявленные на основе исследования пациентов с хирургически индуцированной блокадой проведения проксимальных волокон левой ножки пучка Гиса.
В статье представлен анализ отечественных и зарубежных исследований, посвященных диагностике блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) и анализу электрокардиографических (ЭКГ) критериев для отбора пациентов на сердечную ресинхронизирующую терапию. Рассмотрены особенности классификации БЛНПГ, включая истинную и ложную формы, а также различия в локализации блока проведения при схожей ЭКГ картине. Особое внимание уделено проблеме вариабельности существующих ЭКГ-критериев и прогностической значимости отдельных ЭКГ-признаков. Подчеркивается важность разработки новых критериев для улучшения диагностики и повышения эффективности лечения пациентов с БЛНПГ для улучшения отбора на бивентрикулярную стимуляцию и стимуляцию проводящей системы сердца.
- Пейсмейкер-индуцированная кардиомиопатия (ПИКМ) является осложнением частой правожелудочковой стимуляции.
- Случаи возникновения ПИКМ с сохраненной фракцией выброса левого желудочка описаны недостаточно.
- Проведен анализ выполненных исследований о роли постоянной правожелудочковой стимуляции и ее вкладе в развитии ПИКМ.
Пейсмейкер-индуцированная кардиомиопатия (ПИКМ) является осложнением частой правожелудочковой стимуляции, которое в большинстве работ расценивается как снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) на фоне постоянной правожелудочковой стимуляции, однако недостаточно описаны случаи возникновения ПИКМ с сохраненной ФВ ЛЖ, т.к. в начале состояния чаще всего протекает как фенотип хронической сердечной недостаточности с сохраненной ФВ ЛЖ. В работе проведен анализ выполненных исследований о роли постоянной правожелудочковой стимуляции и ее вкладе в развитии ПИКМ.
- Кардионейроаблация — альтернативный метод лечения вазовагальных обмороков и функциональных нейрогенных брадиаритмий (нарушений атриовентрикулярной проводимости или дисфункции синусового узла).
- Перед имплантацией электрокардиостимулятора необходимо дообследование пациента для исключения нейрогенной природы брадиаритмии и решения вопроса о возможности и необходимости в выполнении кардионейроаблации, позволяющей избежать имплантации электрокардиостимулятора или отсрочить ее выполнение.
Не угасает интерес к автономной нервной регуляции сердечно-сосудистой системы. Изменения активности автономной нервной системы участвуют в патогенезе острых и хронических состояний, таких как синусовая брадикардия, остановка синусового узла и атриовентрикулярная блокада, вазовагальный обморок и другие типы синкопальных состояний. Традиционные способы профилактики и лечения подобных состояний включают изменения образа жизни, фармакотерапию и, в определенных обстоятельствах, имплантацию электрокардиостимулятора, однако во многих случаях они не способны ни устранить симптомы, ни излечить данное заболевание. Мы провели описательный обзор наиболее значимых публикаций, посвященных исследованию эффективности и разработке методики кардионейроаблации у пациентов с вазовагальными обмороками и нейрогенными функциональными брадиаритмиями — дисфункцией синусового узла и нарушениями атриовентрикулярной проводимости. Эта методика позволяет эффективно предупреждать рецидивы нейрокардиогенных обмороков, снижать склонность к функциональным брадиаритмиям за счет устранения патологического парасимпатического тонуса от сердца. Кардионейроаблация позволяет устранить показания для имплантации электрокардиостимулятора или отсрочить ее выполнение.
- Стимуляция пучка Гиса является наиболее физиологичным вариантом кардиостимуляции.
- Стимуляция проводящей системы может приводить к коррекции нарушений проведения по ножкам пучка Гиса
- Стимуляция проводящей системы может быть альтернативой традиционной бивентрикулярной стимуляции при кардиоресинхронизирующей терапии.
Стимуляция проводящей системы представляет собой прямую стимуляцию специализированной проводящей системы сердца Гиса-Пуркинье с целью физиологической активации желудочков, в отличие от диссинхронной активации, производимой обычной стимуляцией миокарда.
В этой обзорной статье, посвященной стимуляции проводящей системы Гиса-Пуркинье, авторы оценивают имеющиеся данные и текущую практику, а также оценивают появляющиеся и будущие направления в этой быстро развивающейся области. Проведен анализ имеющихся публикаций по теме стимуляции пучка Гиса (СПГ) и проводящей системы.
С момента первого сообщения о постоянной СПГ в 2000г методика с использованием стилета в ее самом раннем воплощении была заменена более эффективным подходом без стилета. Широкое внедрение в практику привело к формированию большой доказательной базы. Одноцентровые наблюдательные исследования дополнились крупными многоцентровыми международными регистрами, механистическими исследованиями и первыми рандомизированными контролируемыми трайлами. Новые данные прояснили механизмы СПГ и проиллюстрировали природу и масштаб ее потенциальных преимуществ для предотвращения стимуляционной кардиомиопатии и коррекции блокады ножек пучка Гиса.
Стимуляция проводящей системы сердца является наиболее физиологическим видом кардиостимуляции у пациентов с узким комплексом QRS. Стимуляция проводящей системы сердца может явиться эффективной альтернативой бивентрикулярной стимуляции при кардиоресинхронизирующей терапии. Необходимо проведение рандомизированных контролируемых исследований для расширения доказательной базы.
- Методика стимуляции левой ножки пучка Гиса является безопасной, эффективной и воспроизводимой. При этом она позволяет реализовать физиологическую деполяризацию желудочков.
- В рамках кардиоресинхронизирующей терапии, методика стимуляции левой ножки пучка Гиса является многообещающей и может применяться у большого количества пациентов как альтернатива традиционной бивентрикулярной стимуляции.
Стимуляция левой ножки пучка Гиса — новый вид электрокардиостимуляции, один из вариантов физиологической стимуляции сердца, при котором стимулом возбуждается проводящая система сердца. Он имеет преимущества у пациентов с брадикардиями и с сердечной недостаточностью. Однако данный вид лечения вызывает у ряда докторов ряд вопросов. Возникает недопонимание технических аспектов процедуры имплантации, а также остаются неясными аспекты доказательной базы данного метода ввиду малого количества крупных исследований в мировой литературе, а также отсутствия данного вида лечения в отечественных клинических рекомендациях. В данной статье группой авторов решено отразить решение вышеперечисленных проблем в клинической практике, а именно: отразить технические аспекты стимуляции левой ножки пучка Гиса, и показать преимущества данного вида лечения в виде альтернативы ресинхронизирующей терапии и традиционной электрокардиостимуляции.
- Проведен анализ развития и продвижения подхода к физиологической электрокардиостимуляции с выделением особенностей настройки параметров современных стимулирующих систем в разных практических ситуациях.
Стимуляция проводящей системы сердца получает широкое распространение в качестве альтернативы стимуляции правого желудочка и, в некоторых случаях, как альтернатива бивентрикулярной стимуляции для сердечной ресинхронизирующей терапии. Правильное программирование имплантируемого электронного устройства имеет важное значение для обеспечения безопасности пациента и получения максимальной пользы от кардиостимуляции. Целью статьи является предоставление информации о практических аспектах программирования стимуляции пучка Гиса и области левой ветви пучка Гиса и последующего наблюдения.
ISSN 2618-7620 (Online)
