Перед вами тематический выпуск журнала "Российский кардиологический журнал. Образование". Его тема "Диссинхрония. Ресинхронизация. Стимуляция. Хроническая сердечная недостаточность". Мы хотели показать вам как возможности технологий современной электрокардиостимуляции, так и клинические подходы использования новых данных исследований.

Обзор накопленных к настоящему времени данных касательно физилогичности электрокардиостимуляции, обоснование новых методик, классификации о обсуждение нерешенных проблем в области стимуляции сердца

В литературном обзоре дано современное представление об анатомии, гистологии, иммуногистохимии, электронной микроскопии и электронной иммуноцитохимии проводящей системы сердца (ПСС) на основании литературных данных и собственных исследований автора на протяжении более 30 лет. Описаны новая специализированная х-структура ПСС, открытая автором и опубликованная в 2014г, и еще один тип клеток, входящих в состав синусного и атриовентрикулярных узлов — телоцитов, способных генерировать и проводить электрический импульс. На основании послойного препарирования и серийных гистологических срезов, выполненных на более 400 сердцах взрослых людей, дана топографическая анатомия мышечного каркаса предсердий. В статье также описана иннервация предсердий.

Обзор посвящен современному состоянию применения методов искусственного интеллекта (ИИ), математического моделирования (ММ) и их комбинации в анализе механизмов сердечной диссинхронии и ее коррекции при помощи сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). Недавние научные статьи и обзоры демонстрируют высокую перспективность применения ИИ и ММ в персонализированной медицине, но также выявляют существующие препятствия к их внедрению в клиническую практику. Обсуждаемые работы посвящены ряду актуальных задач клинической кардиологии: анализу фенотипов пациентов с сердечной диссинхронией, поиску новых прогностических факторов эффективности СРТ, оптимизации стимуляции, построению высокоточных предиктивных моделей ответа на СРТ. Впервые дается обзор работ, в которых предлагаются комбинированные подходы с использованием механистических ММ и ИИ. Такие подходы открывают новые горизонты применения персонифицированных моделей сердца и для генерации реалистичных синтетических данных (цифровых двойников), на которых обучаются модели ИИ, и в качестве предикторов, которые наряду с клиническими признаками используются в обученных прогностических моделях ИИ для повышения точности персонифицированной диагностики, прогноза эффективности и оптимизации лечения.

Обзор состоит из трех разделов, сфокусированных на исследованиях с использованием: 1) ИИ; 2) персонифицированных ММ желудочков сердца; 3) комбинированных подходов (ММ+ИИ).

В обзорной работе обсуждается важность анализа формы левого желудочка сердца для диагностики диссинхронии сердечного сокращения и оценки ее степени, прогноза успешности корректирующих мер. Последовательно рассматриваются различные способы оценки формы левого желудочка, начиная от распространенного в клинике индекса сферичности, переходя к более сложным и/или редким индексам, затем к авторским индексам функциональной геометрии левого желудочка, а также к методам геометрической морфометрии. Приводятся результаты, полученные с использованием анализа формы левого желудочка, в задачах диагностики и планирования лечения.

В статье представлен анализ собственного опыта в свете мировой литературы по широкому спектру методик в оценке электрической и механической диссинхронии сердца. За последние десятилетия были предложены различные варианты оценки, начиная от простых и легко выполнимых вариантов, таких как 12-канальная электрокардиография, и заканчивая более сложными и дорогостоящими методами, такими как инвазивное электроанатомическое картирование. Несмотря на многообещающие результаты, ни одна из методик пока не стала универсальной, способной ответить на все вопросы. В этой связи многогранный процесс оценки диссинхронии продолжается.

В статье представлен анализ отечественных и зарубежных исследований, посвященных диагностике блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) и анализу электрокардиографических (ЭКГ) критериев для отбора пациентов на сердечную ресинхронизирующую терапию. Рассмотрены особенности классификации БЛНПГ, включая истинную и ложную формы, а также различия в локализации блока проведения при схожей ЭКГ картине. Особое внимание уделено проблеме вариабельности существующих ЭКГ-критериев и прогностической значимости отдельных ЭКГ-признаков. Подчеркивается важность разработки новых критериев для улучшения диагностики и повышения эффективности лечения пациентов с БЛНПГ для улучшения отбора на бивентрикулярную стимуляцию и стимуляцию проводящей системы сердца.

Пейсмейкер-индуцированная кардиомиопатия (ПИКМ) является осложнением частой правожелудочковой стимуляции, которое в большинстве работ расценивается как снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) на фоне постоянной правожелудочковой стимуляции, однако недостаточно описаны случаи возникновения ПИКМ с сохраненной ФВ ЛЖ, т.к. в начале состояния чаще всего протекает как фенотип хронической сердечной недостаточности с сохраненной ФВ ЛЖ. В работе проведен анализ выполненных исследований о роли постоянной правожелудочковой стимуляции и ее вкладе в развитии ПИКМ.

Не угасает интерес к автономной нервной регуляции сердечно-сосудистой системы. Изменения активности автономной нервной системы участвуют в патогенезе острых и хронических состояний, таких как синусовая брадикардия, остановка синусового узла и атриовентрикулярная блокада, вазовагальный обморок и другие типы синкопальных состояний. Традиционные способы профилактики и лечения подобных состояний включают изменения образа жизни, фармакотерапию и, в определенных обстоятельствах, имплантацию электрокардиостимулятора, однако во многих случаях они не способны ни устранить симптомы, ни излечить данное заболевание. Мы провели описательный обзор наиболее значимых публикаций, посвященных исследованию эффективности и разработке методики кардионейроаблации у пациентов с вазовагальными обмороками и нейрогенными функциональными брадиаритмиями — дисфункцией синусового узла и нарушениями атриовентрикулярной проводимости. Эта методика позволяет эффективно предупреждать рецидивы нейрокардиогенных обмороков, снижать склонность к функциональным брадиаритмиям за счет устранения патологического парасимпатического тонуса от сердца. Кардионейроаблация позволяет устранить показания для имплантации электрокардиостимулятора или отсрочить ее выполнение.

Стимуляция проводящей системы представляет собой прямую стимуляцию специализированной проводящей системы сердца Гиса-Пуркинье с целью физиологической активации желудочков, в отличие от диссинхронной активации, производимой обычной стимуляцией миокарда.

В этой обзорной статье, посвященной стимуляции проводящей системы Гиса-Пуркинье, авторы оценивают имеющиеся данные и текущую практику, а также оценивают появляющиеся и будущие направления в этой быстро развивающейся области. Проведен анализ имеющихся публикаций по теме стимуляции пучка Гиса (СПГ) и проводящей системы.

С момента первого сообщения о постоянной СПГ в 2000г методика с использованием стилета в ее самом раннем воплощении была заменена более эффективным подходом без стилета. Широкое внедрение в практику привело к формированию большой доказательной базы. Одноцентровые наблюдательные исследования дополнились крупными многоцентровыми международными регистрами, механистическими исследованиями и первыми рандомизированными контролируемыми трайлами. Новые данные прояснили механизмы СПГ и проиллюстрировали природу и масштаб ее потенциальных преимуществ для предотвращения стимуляционной кардиомиопатии и коррекции блокады ножек пучка Гиса.

Стимуляция проводящей системы сердца является наиболее физиологическим видом кардиостимуляции у пациентов с узким комплексом QRS. Стимуляция проводящей системы сердца может явиться эффективной альтернативой бивентрикулярной стимуляции при кардиоресинхронизирующей терапии. Необходимо проведение рандомизированных контролируемых исследований для расширения доказательной базы.

Стимуляция левой ножки пучка Гиса — новый вид электрокардиостимуляции, один из вариантов физиологической стимуляции сердца, при котором стимулом возбуждается проводящая система сердца. Он имеет преимущества у пациентов с брадикардиями и с сердечной недостаточностью. Однако данный вид лечения вызывает у ряда докторов ряд вопросов. Возникает недопонимание технических аспектов процедуры имплантации, а также остаются неясными аспекты доказательной базы данного метода ввиду малого количества крупных исследований в мировой литературе, а также отсутствия данного вида лечения в отечественных клинических рекомендациях. В данной статье группой авторов решено отразить решение вышеперечисленных проблем в клинической практике, а именно: отразить технические аспекты стимуляции левой ножки пучка Гиса, и показать преимущества данного вида лечения в виде альтернативы ресинхронизирующей терапии и традиционной электрокардиостимуляции.

Стимуляция проводящей системы сердца получает широкое распространение в качестве альтернативы стимуляции правого желудочка и, в некоторых случаях, как альтернатива бивентрикулярной стимуляции для сердечной ресинхронизирующей терапии. Правильное программирование имплантируемого электронного устройства имеет важное значение для обеспечения безопасности пациента и получения максимальной пользы от кардиостимуляции. Целью статьи является предоставление информации о практических аспектах программирования стимуляции пучка Гиса и области левой ветви пучка Гиса и последующего наблюдения.