Практика применения новых клинических рекомендаций при постановке диагноза хронической сердечной недостаточности после инфаркта миокарда: мнение по проблеме

Актуальность разработки формулировки диагноза сердечной недостаточности (СН) после инфаркта мио­карда (ИМ) определяется многими причинами.

В действующих клинических рекомендациях (КР) Министерства здравоохранения (МЗ) Российской Федерации (РФ) по острому ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) и острому коронарному синдрому без подъема сегмента ST (ОКСбпST) [1][2] рекомендуется для оценки выраженности проявлений СН у всех пациентов использовать только классификацию острой СН (ОСН) по Killip.

В КР МЗ РФ по хронической СН (ХСН) [3] представлена новая классификация и в примерах формулировки диагноза ХСН указываются варианты только для стабильных форм ишемической болезни сердца (стенокардия напряжения и постинфарктный кардиосклероз).

Таким образом, в действующих КР МЗ РФ отсутствуют необходимые рекомендации по формулировке диагноза СН после выписки больных с ИМ из стационара, учитывая, что при благоприятном госпитальном исходе заболевания, ОСН купируется к выписке, а ХСН к этому моменту развиться не может.

Данные российского регистрового исследования "Бронь-ХСН" (1617 больных) продемонстрировали высокую встречаемость впервые выявленной ХСН на 30 день после ИМ — 47% случаев¹. При этом верификация диагноза ХСН проводилась необоснованно редко: эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась у 52% данных пациентов, а определение мозгового натрийуретического пептида (МНУП) только в 11% случаев, что характеризует субъективный подход в диагностике ХСН. Также вопрос постановки диагноза ХСН после ИМ активно обсуждался в рамках некоторых симпозиумов в 2024г (конгрессы общества специалистов по сердечной недостаточности в Нижнем Новгороде, Российского кардиологического общества в Санкт-Петербурге и на юбилейном конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности под названием "Острая и хроническая сердечная недостаточность при ИМ — "белые пятна" современных рекомендаций"). На последнем симпозиуме при интерактивном голосовании были получены во многом разнонаправленные ответы врачей на вопросы по формулировке диагноза СН после ИМ. В частности, 72,9% врачей устанавливают диагноз впервые возникшей ХСН в момент выписки больного после ИМ.

В то же время зарубежные исследователи приводят данные о значительном снижении частоты случаев СН, развившейся во время пребывания в стационаре по поводу ИМ (с 39% [4] до 4-28% [5-7]).

Таким образом, острота проблемы подчеркивается широко распространенной в реальной практике в РФ гипердиагностикой ХСН de novo у пациентов с ИМ при выписке из стационара, несмотря на отсутствие у них признаков ХСН до развития ИМ, что явилось основанием для создания данной статьи.

Важность ранней диагностики СН при ИМ с клинической точки зрения не вызывает сомнений. После выписки больных из стационара в большинстве случаев смертельному исходу после ИМ предшествует развитие СН [8]. Это подтверждается результатами, полученными в работе Wohlfahrt P, et al. на 1065 больных, госпитализированных по поводу первичного ИМ I типа (65,4% с ИМпST) и не имевших в анамнезе СН. У каждого пятого пациента при выписке из стационара наблюдается систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) [9]. При этом риск развития СН и смерти после ИМ увеличивается с возрастом [10].

Вышесказанное актуализирует необходимость разработки единого подхода формулировки диагноза ХСН после ИМ, что позволит своевременно стратифицировать риск пациентов и назначать необходимую жизнеспасающую терапию. Правильность диагностики и формулировки диагноза СН в разные перио­ды после развития ИМ также приобретает особенную значимость в связи с введением в клиническую практику критериев качества оказания медицинской помощи и необходимостью грамотно взаимодействовать с контролирующими органами, в т.ч. со страховыми компаниями.

Текущее состояние проблемы и сроки диагностики ХСН после ИМ

В зарубежных источниках также указывается на сложности определения сроков возникновения СН после ИМ, что связано с возможностью как раннего, так и позднего развития СН de novo, потенциальным восстановлением функции сердца в отдаленном перио­де, а также с различиями в дизайне исследований [7].

Следует обратить внимание, что в большинстве публикаций, включая европейские и американские КР, термин ХСН используется очень ограниченно и традиционно употребляются термины ОСН или СН, как, например, в американских рекомендациях [11]. В европейских рекомендациях даже в названии приводится терминология острой и ХРОНИЧЕСКОЙ СН, в то время как в тексте практически везде используется аббревиатура СН, что позволяет понимать определенную равновесность используемых сокращений СН и ХСН [12].

Например, в работе Kim H, et al. [13] выделяют три периода манифестации впервые возникшей СН после ИМ: на стадии стационара, в раннем и отдаленном периоде после выписки. При этом авторы используют один и тот же термин — СН.

Сложной проблемой является установление сроков развития/возникновения ХСН, что объясняется отсутствием единой утвержденной точки зрения по этому вопросу, как в зарубежной, так и российской литературе.

Так, в исследовании DINAMIT, посвященном первичной профилактике внезапной смерти с помощью имплантации кардиовертера-дефибриллятора пациентам со сниженной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ, в качестве временного периода, завершающего процесс ремоделирования после ИМ был предложен срок 40 дней [14]. В то же время в различных рандомизированных клинических исследованиях, посвященных ХСН, используются существенно различающиеся сроки включения пациентов после перенесенного ИМ: от 30 дней (EMPHASIS-HF) и 60 дней (VICTORIA) до 90 дней (EMPEROR-Reduced, EMPEROR-Preserved) и 3 мес. (PARAGON-HF, DAPA-HF) [15-19].

С другой стороны, в международной универсальной дефиниции ИМ 2000г указывается конкретный срок зажившего ИМ (29 дней и более) [20], что во многом предопределяет завершение процессов ремоделирования миокарда и возможность использования термина ХСН.

Данный подход к срокам заживления ИМ сохраняется во всех последующих редакциях документа, включая Четвертое универсальное определение ИМ (2018г), и признается в российских КР [1][2][21]. При этом в третьем универсальном определении ИМ указывается, что полный биологический процесс заживления, ведущий к формированию зрелого рубца, обычно занимает от 5 до 6 нед. и более [22]. Отмечается также, что успешная реперфузионная терапия может существенно влиять на скорость и характер этого процесса, потенциально сокращая сроки рубцевания [22].

Незавершенность основных этапов ремоделирования к 29 дню индексного ИМ подтверждается и в ряде других работ. В частности, морфологические данные свидетельствуют, что в большинстве случаев для полного заживления требуется ~2 мес. и хорошо сформированный рубец образуется в течение 6 нед., после чего становится невозможным определение его возраста [23]. Однако этот срок фактически может быть меньше, т.к. эти данные получены в исследованиях, проведенных до широкого внедрения реваскуляризации и терапии, направленной на коррекцию ремоделирования миокарда, которые в настоящее время стали главной стратегией ведения больных ИМ.

Также после заживления ИМ у части пациентов может наблюдаться дальнейшее ремоделирование в виде поздней прогрессирующей дилатации желудочков и СН, в т.ч. за счет состояний, характеризующихся хроническим воспалением (рис. 1).

Определение биомаркеров постинфарктного ремоделирования желудочков (уровень креатинкиназы, тропонина, N-концевого промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и С-реактивный белок) позволяет оценить только отдельные патофизиологические звенья этого многостороннего процесса — некроз миокарда, активацию нейрогормонов, воспалительную реакцию, гипертрофию и фиброз, апоптоз, смешанные процессы. Новые же биомаркеры воспаления, биомаркеры микро-РНК находятся еще на этапе изучения [25].

Влияние СН на прогноз изучалось Goodwin N, et al. [26] при проведении вторичного анализа 4 крупных исследований (47474 пациента) по лечению ОКС (PLATO, APPRAISE-2, TRACER и TRILOGY ACS). Было показано, что как хроническая, так и впервые возникшая (de novo) СН, осложнившая ОКС, были ассоциированы со значительным повышением скорректированного риска смерти, ишемических событий и госпитализаций по поводу СН как в течение 30 дней, так и в течение 1 года наблюдения [26].

Данные Kim H, et al. [13] также указывают на необходимость тщательного контроля развития СН даже после выписки больных после ИМ для раннего назначения рекомендованной оптимальной медикаментозной терапии ХСН, что может быть дополнительным обоснованием уменьшения времени установки диагноза ХСН до 29 дня после ИМ.

Таким образом, приведенные выше данные свидетельствуют об отсутствии единой точки зрения на временные параметры завершения процессов ремоделирования миокарда ЛЖ (от 29-30 до 90 дней), которые можно было бы рассматривать как отрезное значение терминологического дебюта ХСН de novo.

На основании существующего международного универсального определения ИМ срок зажившего ИМ определен 29 днем [20] и представляется логичным считать началом впервые возникшей ХСН 29 день после перенесенного индексного ИМ, что предопределяет более раннее назначение лекарственной терапии для улучшения прогноза. В этом контексте 29-й день следует рассматривать не как завершение ремоделирования, а как минимально допустимый срок для первой стандартизированной клинико-инструментальной переоценки состояния пациента, позволяющей обоснованно дифференцировать преходящую дисфункцию, связанную с острым периодом ИМ, от формирования ХСН.

Стадии ХСН после ИМ

Течение СН при ИМ отличается динамичностью и может характеризоваться не только прогрессированием, но и регрессом ее симптомов/признаков. Возможность обратного развития 2 стадии СН при условии оптимальной терапии и коррекции факторов риска подчеркивается современной классификацией ХСН (рис. 2) [3]. В связи с этим формулировка диа­гноза СН должна точно отражать динамику этого процесса во времени, начиная с первых суток ИМ и заканчивая периодом отдаленного наблюдения (рис. 3).

Впервые в КР МЗ РФ по ХСН 2024г [3] называются критерии предстадии СН, в частности, структурная патология сердца, систолическая и диастолическая дисфункции, повышение МНУП. Если признаки систолической дисфункции диагностируются по 2-м критериям (ФВ ЛЖ <50% и/или глобальная продольная деформация (показатель продольного сжатия) <16%), то диагностика диастолической дисфункции проводится по ряду параметров, приведенных в таблице 1. Согласно этим КР, отсутствие симптомов/признаков ХСН в настоящем и прошлом и наличие систолической или диастолической дисфункции позволяют диа­гностировать предстадию ХСН.

У пациентов с ИМ без предшествующей ХСН, имеющих структурное изменение миокарда, вне зависимости от наличия систолической/диастолической дисфункции целесообразно формулировать данное состояние при выписке как "предстадию СН". Несмотря на то, что данная картина не полностью соответствует классическому определению предстадии (которая подразумевает отсутствие симптомов), установить диа­гноз ХСН на данном этапе невозможно из-за отсутствия периода времени 28 дней. В связи с чем логично на данном раннем этапе формулировать диагноз именно как предстадия СН, а окончательный диагноз ("ХСН" или также "предстадии СН" в зависимости от наличия симптомов и признаков) верифицировать по истечении 28-дневного срока.

У пациента, после перенесенного ИМ, даже при отсутствии макроскопических структурных изменений миокарда, и систолической/диастолической дисфункции (т.е. нет зон нарушения локальной сократимости, а диагноз ИМ поставлен по критерию острого миокардиального повреждения), целесообразно формулировать диагноз как "предстадия СН" в соответствии с классификацией ХСН Российского кардиологического общества 2024г [3].

Диагностика ХСН вследствие ИМ после 28 дней

Обращаясь к вопросу верификации диагноза ХСН после ИМ, в КР МЗ РФ по ИМпST [1] и ОКСбпST [2] после ИМ рекомендуется проведение ЭхоКГ с обязательной оценкой ФВ ЛЖ с периодичностью не реже 1 раза в год или чаще в соответствии с клинической необходимостью, а указания на определение уровня NT-proBNP отсутствуют.

Данные литературы свидетельствуют, что в современной когорте пациентов, перенесших ИМ, отмечается высокий риск возникновения СН, даже среди пациентов с нормальной ФВ ЛЖ и отсутствием СН при выписке [8], в связи с чем необходимость выполнения данных методов валидации диагноза впервые возникшей ХСН, даже у пациентов при отсутствии и/или стертых симптомах/признаках СН в срок с 29 дня после перенесенного ИМ, несомненна. Так как в действующих КР МЗ РФ по ИМпST [1] и ОКСбпST [2] нет конкретных указаний на сроки повторного проведения ЭхоКГ для оценки динамики ремоделирования и отсутствуют указания на необходимость определения NT-proBNP, в последующий вариант соответствующих КР целесообразно внести необходимость оценки данных показателей по истечении 28 дней от референсного ИМ.

При вторичном анализе 4 крупных исследований по лечению ОКС [26] установлено, что у пациентов с предшествующей ХСН признаки ОСН при индексном ИМ встречаются значительно чаще, чем у пациентов без СН в анамнезе (40,3% vs 6,9%). В связи с этим актуальным становится вопрос об уточнении наличия диагноза ХСН в анамнезе, причем не только по данным медицинской документации, но и по наличию симптомов/признаков ХСН по данным опроса, осмотра пациента и ЭхоКГ в случае, если эти данные не были ранее правильно интерпретированы.

Примеры формулировки диагноза

В приведенных ниже вариантах формулировок клинического диагноза СН у больных с ИМ используется новая классификация ХСН, утвержденная в КР МЗ РФ по ХСН (2024г) [3].

Пример 1. У больного с индексной госпитализацией по поводу ИМ и предшествующей ХСН в остром периоде развивается ОСН.

При выписке из стационара у больного имеются признаки СН. Диагноз при выписке:

Основное заболевание:

ИМпST передней стенки ЛЖ (дата)…

Осложнение основного заболевания: ОСН (Killip II) (дата).

ХСН I стадии с сохранной ФВ ЛЖ (53%), II функциональный класс (ФК).

Комментарий: в осложнении основного заболевания приводится одновременно и ОСН, которая развилась в остром периоде ИМ, и ХСН, которая имела место в анамнезе. Последняя после перенесенного ИМ может иметь более выраженную стадию и/или ФК.

Пример 2. У больного с ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST) в остром периоде заболевания отсутствовали признаки ОСН. При выписке из стацио­нара клинические симптомы СН отсутствуют. При ЭхоКГ структурное поражение миокарда отсутствует, диастолическая и систолическая функции в норме. Диагноз при выписке:

Основное заболевание: ИМбпST передней стенки ЛЖ (дата)… Предстадия СН.

Комментарий: здесь и далее предстадия СН устанавливается на основании КР МЗ РФ по ХСН (2024) на основании наличия у пациента заболевания сердца, которое с высокой вероятностью может привести к развитию СН в будущем [3].

Пример 3. У больного с ИМбпST в остром периоде заболевания отсутствовали признаки ОСН. При выписке из стационара клинические симптомы СН отсутствуют. При ЭхоКГ имеется структурное поражение миокарда (зоны гипо/акинезии), диастолическая и систолическая функции в норме. Диагноз при выписке:

Основное заболевание: ИМбпST передней стенки ЛЖ (дата)… Предстадия СН.

Пример 4. У больного с ИМ в остром периоде отсутствовали признаки ОСН.

Он выписывается из стационара без признаков СН только с наличием диастолической дисфункции ЛЖ при ЭхоКГ.

Диагноз при выписке:

Основное заболевание:

ИМбпST передней стенки ЛЖ (дата)… Предстадия СН (диастолическая дисфункция ЛЖ).

Аналогично для той ситуации, когда у больного с ИМ в остром периоде отсутствовали признаки ОСН, и он выписывается из стационара без признаков СН только с наличием систолической дисфункции ЛЖ при ЭхоКГ.

Диагноз при выписке:

Основное заболевание:

ИМбпST передней стенки ЛЖ (дата)… Предстадия СН (систолическая дисфункция ЛЖ — ФВ ЛЖ 45%).

Пример 5. У больного с ИМ имелись только признаки ОСН, и он выписывается из стационара без признаков СН только с наличием систоличе­ской дисфункции ЛЖ при ЭхоКГ. Диагноз при выписке:

Основное заболевание: ИМпST передней стенки ЛЖ (дата)… Предстадия СН (систолическая дисфункция ЛЖ — ФВ ЛЖ 45%).

Осложнение основного заболевания: ОСН (Killip III) (дата).

Аналогично для той ситуации, когда у больного с ИМ имелись только признаки ОСН, и он выписывается из стационара без признаков СН только с наличием диастолической дисфункции ЛЖ при ЭхоКГ. Диагноз при выписке:

Основное заболевание: ИМпST передней стенки ЛЖ (дата)… Предстадия СН (диастолическая дисфункция ЛЖ).

Осложнение основного заболевания: ОСН (Killip II).

Пример 6. Больной с ИМ и ОСН при поступлении выписывается из стационара с признаками впервые возникшей СН. Диагноз при выписке:

Основное заболевание:

ИМпST передней стенки ЛЖ (дата)… Предстадия СН (систолическая дисфункция — ФВ ЛЖ 47%).

Осложнение основного заболевания: ОСН (Killip III) (дата).

Обоснование формулировки "предстадия СН" заключается в том, что у пациента при выписке были зафиксированы признаки/симптомы СН и систолическая и/или диастолическая дисфункция, но еще не прошло 28 дней от индексного события.

Резюме

1. У больных после ИМ вне зависимости от наличия макроскопических структурных изменений мио­карда и подтвержденной систолической/диастолической дисфункции при отсутствии симптомов ХСН в прошлом и вне зависимости от наличия симптомов/признаков СН в настоящем при выписке из стационара целесообразно указывать в диагнозе "Предстадия СН", а с 29 дня ИМ при наличии симптомов и признаков верифицировать впервые возникшую ХСН.
2. В соответствии с КР МЗ РФ по ХСН [3] в случае исключения ХСН с 29 дня, после перенесенного индексного события, в основном диагнозе указывать "Предстадия СН", а в случае подтверждения диагноза ХСН, в раздел "Осложнение основного заболевания" выносить ХСН со всеми присущими ей характеристиками.
3. В случае наличия у больного ИМ в остром периоде ОСН и предшествующей ХСН, в осложнении основного заболевания указывать в диагнозе одновременно и ОСН, развившуюся в остром периоде ИМ, и ХСН, которая имела место в анамнезе. Последняя после перенесенного ИМ может иметь более выраженную стадию и/или ФК.
4. Через 28 дней после индексного ИМ следует повторно оценивать состояние пациентов, выполнять ЭхоКГ, определять биомаркеры СН (NT-proBNP) для подтверждения или исключения ХСН и/или предстадии со всеми последующими рекомендациями по продолжению или изменению фармакотерапии в соответствии с КР МЗ РФ по ХСН.

Заключение

Данная статья акцентирует внимание на имеющейся в РФ гипердиагностике ХСН после ИМ и содержит рекомендации по срокам верификации диагноза ХСН в этой группе пациентов, а также образцы формулировок диагноза СН у больных ИМ.

Авторы будут благодарны читателям за предложения по усовершенствованию представленного проекта, который подготовлен впервые.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.