Проблема диагностики и лечения резистентной артериальной гипертензии. Резолюция совета экспертов

Шестого декабря 2024г в Санкт-Петербурге при поддержке компании "АстраЗенека" прошло заседание совета экспертов, посвященное проблеме диагностики и лечения резистентной артериальной гипертензии (АГ).

В заседании под председательством академика РАН, профессора, д.м.н. Конради А. О. приняли участие: д.м.н., профессор Баранова Е. И., д.м.н., профессор Галявич А. С., к.м.н., доцент Звартау Н. Э., д.м.н., профессор Козиолова Н. А., д.м.н., профессор Недогода С. В., д.м.н. Фальковская А. Ю., д.м.н., профессор Чесникова А. И.

Согласно клиническим рекомендациям "Артериальная гипертензия у взрослых" 2024г, к больным с резистентной АГ следует относить приверженных к лечению пациентов, у которых назначение трех антигипертензивных препаратов (включая диуретик) в оптимальных или максимально переносимых дозах не приводит к достижению целевого уровня артериального давления (АД) <140 и/или 90 мм рт.ст. [1]. При этом отсутствие контроля АД необходимо подтвердить с помощью суточного мониторирования АД и/или домашнего мониторирования АД, исключить причины псевдорезистентности и вторичные формы АГ [1].

По разным оценкам в общей популяции больных АГ резистентность к антигипертензивной терапии выявляется в 5-10% случаев [2].

Исходя из распространенности АГ в Российской Федерации, эксперты предполагают, что около 3360000 пациентов с АГ соответствуют критериям резистентности.

Факторы, предрасполагающие к развитию резистентности к антигипертензивной терапии, включают следующие заболевания и состояния: сахарный диабет, хроническую болезнь почек, ожирение, синдром обструктивного апноэ сна, избыточное потребление соли. Среди патофизиологических механизмов необходимо выделить избыточную продукцию альдостерона, который оказывает негативное влияние на сердечно-сосудистую систему, активируя процессы воспаления, кальцификации сосудистой стенки и фиброз, приводя к развитию неблагоприятных событий [3, 4].

Значимость своевременного выявления и лечения пациентов с резистентной АГ определяется более высоким риском развития инфаркта, инсульта, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смертности по сравнению с пациентами с неконтролируемой АГ. Особо следует выделить группу пациентов с рефрактерным течением АГ (отсутствие контроля АД на 5 и более антигипертензивных препаратах, включая тиазидный или тиазидоподобный диуретик и антагонист минералокортикоидных рецепторов), у которых отмечается более негативный прогноз в отношении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности по сравнению с популяцией резистентной АГ [5].

Обсуждая алгоритм диагностики и терапии резистентной АГ, эксперты пришли к соглашению, что оптимальным решением является ведение данной категории пациентов в специализированных центрах. Для подтверждения истинного характера резистентности к терапии требуется проверка приверженности пациента лечению, проведение амбулаторного мониторирования АД, исключение вторичных причин АГ, а также терапия сопутствующих состояний, влияющих на контроль АД, в частности ожирения и обструктивного апноэ сна [6, 7]. Переходя к обсуждению существующих терапевтических стратегий, была подчеркнута особая важность ограничения потребления поваренной соли в данной популяции пациентов, позволяющая добиваться существенного снижения АД [7, 8].

На этапе оптимизации терапии следует оценить рациональность комбинаций и прием препаратов в оптимальных дозах, а также интенсифицировать терапию для достижения целевых значений АД. Согласно клиническим рекомендациям в качестве четвертой линии терапии пациентов с резистентной АГ (при расчетной скорости клубочковой фильтрации ≥30 мл/мин/1,73 м²) рекомендовано добавление антагониста минералокортикоидных рецепторов — спиронолактона, который продемонстрировал эффективность у пациентов с резистентной АГ [1, 9]. Однако в реальной клинической практике отмечается невысокий процент применения данного класса антигипертензивных препаратов, что может быть обусловлено в т.ч. его неоптимальной переносимостью [10, 11].

С точки зрения перспектив терапии резистентной АГ эксперты обсудили имеющуюся доказательную базу применения нового класса ингибиторов альдостеронсинтазы, в частности препарата баксдростат. Молекула баксдростата характеризуется высокой селективностью в отношении альдостеронсинтазы по сравнению с бета-гидроксилазой с коэффициентом селективности 100:1, благодаря чему отмечается подавление синтеза альдостерона без влияния на синтез кортизола [12]. По результатам исследования фазы 2 BrigHTN, в котором приняли участие 248 пациентов с резистентной АГ, баксдростат продемонстрировал значимое снижение показателя систолического и диастолического АД через 12 нед. терапии. В группе терапии баксдростатом в дозе 1 мг абсолютное снижение систолического АД -17,5 мм рт.ст., что с поправкой на плацебо составило -8,1 мм рт.ст. (95% доверительный интервал: -13,5; -2,8, p=0,003). В группе терапии баксдростатом в дозе 2 мг -20,3 и -11,0 мм рт.ст. (95% доверительный интервал: -16,4; -5,5, р<0,001) мм рт.ст., соответственно. Через 12 нед. терапии абсолютное снижение диастолического АД составило -11,8 и -14,3 мм рт.ст. в группе терапии баксдростатом в дозе 1 мг и 2 мг, соответственно. Эксперты отметили, что в соответствии с критериями включения пациенты принимали не менее трех антигипертензивных препаратов, одним из которых был диуретик. Тем не менее добавление баксдростата сопровождалось значимым дополнительным антигипертензивным эффектом. Обсуждая профиль безопасности препарата баксдростат, эксперты отметили хорошую переносимость, низкую частоту развития гиперкалиемии, а также отсутствие снижения уровня кортизола [13].

По итогам совещания было сделано заключение, что резистентное течение АГ часто возникает на фоне сопутствующих заболеваний, таких как хроническая болезнь почек, ожирение, синдром обструктивного апноэ сна, сопровождается большим риском сердечно-сосудистых осложнений и смерти. Учитывая значимую роль нарушения регуляции альдостерона в развитии резистентной АГ, возможность повлиять на его синтез представляется крайне перспективной. Препарат баксдростат, являющийся ингибитором альдостеронсинтазы, продемонстрировал благоприятный профиль эффективности и безопасности по результатам исследования 2 фазы [13]. В настоящее время проводится ряд исследований 3 фазы по оценке эффективности и безопасности баксдростата в терапии пациентов с неконтролируемой и резистентной АГ, результаты которых дополнят доказательную базу препарата¹.