Метаболический синдром у пожилых лиц

Определение

Метаболический синдром (МС) — это комплекс взаимосвязанных метаболических нарушений, включающих абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность (ИР), дислипидемию и артериальную гипертензию (АГ), которые увеличивают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа (СД2) [1].

Согласно критериям Международной диабетической федерации (IDF, 2005), для постановки диагноза необходимо наличие центрального ожирения (окружность талии ≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин для европеоидной популяции) и любых двух из следующих критериев [2]:

• уровень триглицеридов (ТГ) ≥1,7 ммоль/л или терапия дислипидемии;
• липопротеины высокой плотности (ЛВП) <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,3 ммоль/л у женщин;
• артериальное давление (АД) ≥130/85 мм рт.ст. или антигипертензивная терапия;
• глюкоза плазмы натощак ≥5,6 ммоль/л или ранее диагностированный СД2.

У пожилых пациентов диагностика может быть затруднена из-за возрастных изменений метаболизма и наличия множественных сопутствующих заболеваний, влияющих на параметры углеводного и липидного обмена [3].

Эпидемиология

Заболеваемость МС часто коррелирует с уровнем ожирения и частотой возникновения СД2 как одного из последствий МС. Согласно данным NHANES, в период с 1988 по 2010гг средний индекс массы тела в США ежегодно увеличивался на 0,37% как у мужчин, так и у женщин, а окружность талии — на 0,37% у мужчин и 0,27% у женщин.

Распространенность МС увеличивается с возрастом. Согласно исследованию NHANES среди лиц старше 60 лет МС встречается у 40-50%, тогда как в общей популяции — у 20-25% [4].

Глобальных данных по распространенности МС немного из-за сложностей диагностики и различий диагностики, но, учитывая его трехкратное преобладание над СД2, распространенность можно оценить примерно в четверть мирового населения. Иными словами, свыше миллиарда людей страдают МС.

Оценки варьируются в зависимости от диагностических критериев. Например, в Иране распространенность МС составила 34,7%, 37,4% и 41,6%. В Тунисе эти показатели равнялись 45,5% и 24,3%. Во всех ближневосточных странах МС значительно чаще встречался у женщин [4]. Однако для эпидемиологических исследований в различных странах были использованы разные диагностические критерии, что затрудняет оценку реальной распространенности МС в мире.

Факторы, способствующие высокой распространенности МС у пожилых лиц:

• снижение физической активности;
• возрастное уменьшение мышечной массы (саркопения) и увеличение процентного содержания жировой ткани;
• нарушение толерантности к глюкозе;
• хроническое воспаление.

У пожилых женщин МС встречается чаще, чем у мужчин, что связано с гормональными изменениями после менопаузы и развитием менопаузального МС [3].

Особенности патогенеза у пожилых лиц

За последние десятилетия параллельно с ростом распространенности МС углубилось и понимание его биологических механизмов.

МС у лиц пожилого возраста формируется под влиянием комплекса взаимосвязанных патогенетических факторов, включая ИР, дисфункцию адипоцитов, хроническое воспаление, окислительный стресс и изменения микробиоты кишечника. Нередко эти механизмы усиливаются на фоне коморбидных состояний и сопутствующих заболеваний, утяжеляя течение МС.

ИР

ИР является ключевым компонентом МС, особенно усиливаясь у пожилых вследствие возрастных особенностей инсулинового рецептора и присоединения дополнительных факторов ухудшения инсулиночувствительности (снижение физической активности, высококалорийное питание, метаболически-негативные лекарственные препараты и т.д.). У пожилых пациентов с ИР часто наблюдается гиперинсулинемия, компенсирующая сниженную чувствительность тканей, но со временем приводящая к истощению β-клеток поджелудочной железы и развитию СД2.

С возрастом, на фоне снижения мышечной массы происходит перераспределение жировой ткани с увеличением висцерального жира, который обладает высокой эндокринной и метаболической активностью. Висцеральные адипоциты секретируют свободные жирные кислоты, которые подавляют сигнальный путь инсулина через активацию протеинкиназы-С (PKC-θ) и JNK-киназ, что нарушает фосфорилирование IRS-1 (инсулинового рецепторного субстрата), и способствуют снижению поглощения глюкозы мышцами за счет ингибирования GLUT-4 [5].

Хроническое воспаление

Адипоциты висцерального жира продуцируют провоспалительные цитокины (IL-6, TNF-α), которые активируют NF-êB и JNK-пути, усугубляя ИР, стимулируя выработку С-реактивного белка в печени, что коррелирует с кардиометаболическим риском [6].

Дисфункция адипоцитов и нарушение секреции адипокинов

С возрастом постепенно повышается уровень лептина, но развивается лептинорезистентность из-за нарушения передачи сигнала через JAK-STAT-путь в гипоталамусе [7]. Это приводит к гиперфагии, снижению энергозатрат и прогрессированию ожирения с последующим усилением ИР и хронического воспаления.

На этом фоне отмечается развитие дефицита адипонектина, который обладает противовоспалительным и инсулин-сенсибилизирующим действием, но его уровень снижается при висцеральном ожирении [8]. Дополнительными факторами развития дефицита адипонектина являются подавление экспрессии PPAR-γ под действием TNF-α, усиление окислительного стресса и стресса эндоплазматического ретикулума в адипоцитах [9]. Это приводит к усилению ИР и эндотелиальной дисфункции и, как следствие, является морфофункциональной основой для развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Окислительный стресс

Основным источником окислительного стресса является митохондриальная дисфункция, которая развивается с возрастом вследствие снижения активности антиоксидантных ферментов, что увеличивает продукцию активных форм кислорода (ROS) [10].

Другим важным источником окислительного стресса является накопление конечных продуктов гликирования, которые при взаимодействии с рецепторами RAGE активируют NF-êB и усиленную продукцию провоспалительных цитокинов [11].

Провоспалительные цитокины

Важнейшими стимуляторами хронического воспаления являются такие провоспалительные цитокины, как IL-6 и TNF-α, которые подавляют синтез адипонектина и стимулируют синтез резистина, усугубляя ИР [11]. Более того, они активируют адипоцитарные макрофаги и С-реактивный белок, усиливая хроническое воспаление. Это, в свою очередь, повышает риск развития саркопении и старческой астении, усугубляя метаболические нарушения [12].

Возрастные изменения микробиоты кишечника

Современные исследования демонстрируют, что у лиц пожилого возраста наблюдаются значительные изменения состава кишечной микробиоты, которые вносят существенный вклад в развитие метаболических нарушений. Характерными особенностями возрастного дисбиоза являются снижение общего микробного разнообразия, увеличение относительной доли протеобактерий (грамотрицательных микроорганизмов) при одновременном уменьшении численности представителей Bacteroidetes и Akkermansia muciniphila [13]. Эти изменения оказывают комплексное негативное воздействие на метаболический гомеостаз через несколько взаимосвязанных механизмов.

Ключевым патогенетическим звеном является нарушение кишечного барьера, приводящее к повышенной транслокации липополисахаридов грамотрицательных бактерий в системный кровоток. Возникающая при этом эндотоксемия активирует Toll-подобные рецепторы 4 типа (TLR4), что запускает каскад провоспалительных реакций и способствует усилению системного хронического воспаления [14]. Параллельно наблюдается изменение метаболизма короткоцепочечных жирных кислот, в частности, значительное снижение продукции бутирата. Этот метаболит не только стимулирует секрецию глюкагоноподобного пептида-1, улучшая чувствительность тканей к инсулину, но и обладает выраженным противовоспалительным действием за счет подавления NF-êB-зависимых сигнальных путей. Дополнительным фактором метаболической дисрегуляции служат возрастные изменения в метаболизме желчных кислот, приводящие к нарушению работы фарнезоидных ядерных рецепторов (FXR) и мембранных рецепторов желчных кислот, связанных с G белком (TGR5), которые играют ключевую роль в поддержании гомеостаза глюкозы [15].

Особенности компонентов МС у пожилых

Саркопения

У пациентов пожилого возраста с МС отмечается ряд особенностей, обусловленных возрастными изменениями метаболизма и перераспределением жировой ткани. Одним из ключевых компонентов является абдоминальное ожирение в сочетании с прогрессирующим уменьшением мышечной массы и при параллельном увеличении висцерального жира, что может наблюдаться даже при сохранении нормальных значений индекса массы тела. Такие изменения значительно повышают риск развития саркопенического ожирения, сочетающего признаки ожирения и саркопении. Клинические последствия саркопении и саркопенического ожирения многогранны: снижение физической активности создает порочный круг, усугубляя проявления МС, значительно возрастает риск падений и связанных с ними переломов, ухудшается контроль гликемии, осложняя ведение СД2.

Нарушения липидного обмена

Нарушения липидного обмена у пожилых пациентов проявляются характерной дислипидемией с повышением уровня ТГ и снижением концентрации ЛВП. При этом следует отметить, что липопротеины низкой плотности у лиц старшего возраста могут проявлять меньшую атерогенность вследствие возрастных изменений их структуры и метаболизма.

АГ

АГ как компонент МС в гериатрической практике имеет свои особенности. В клинической картине преобладает изолированная систолическая гипертензия, что связано с возрастным снижением эластичности сосудистой стенки. Характерной чертой является также высокая вариабельность показателей АД в течение суток.

Нарушения углеводного обмена

Нарушения углеводного обмена у пожилых пациентов часто протекают в виде скрытого СД2, что требует особого внимания к его скринингу и диагностике. Важной клинической особенностью является повышенный риск гипогликемических состояний на фоне сахароснижающей терапии, что обусловлено возрастным снижением компенсаторных возможностей организма и нарушением выхода из гипогликемии.

Когнитивные нарушения

МС существенно увеличивает риск развития когнитивных нарушений у пожилых пациентов. Патогенетически это связано с несколькими механизмами: хроническая гипергликемия и гиперинсулинемия приводят к повреждению церебральных сосудов, окислительный стресс ускоряет процессы нейродегенерации, а дислипидемия нарушает перфузию головного мозга. Клинически это проявляется повышенной частотой как сосудистой деменции (вследствие гипертензии и атеросклероза), так и болезни Альцгеймера (из-за ИР и накопления β-амилоида).

Старческая астения

Синдром старческой астении представляет собой состояние повышенной уязвимости организма, характеризующееся комплексом симптомов: непреднамеренной потерей веса, общей слабостью, снижением физической активности, замедленной скоростью ходьбы, осложняясь возникновением зависимости от посторонней помощи. У пациентов с МС развитие синдрома старческой астении ускоряется за счет сочетания ожирения и саркопении и поддерживается хроническим воспалительным процессом, активирующим катаболические пути.

Остеопороз

МС оказывает и комплексное влияние на костный метаболизм: ИР нарушает процессы костного ремоделирования, часто сопутствующий дефицит витамина D усугубляет деминерализацию кости, а хроническое воспаление стимулирует избыточную резорбцию костной ткани.

Падения

У пожилых пациентов с МС риск падений возрастает вследствие нескольких факторов: диабетической полинейропатии, ортостатической гипотензии (как побочного эффекта полипрагмазии на фоне антигипертензивной терапии) и слабости мышц нижних конечностей вследствие саркопении или старческой астении.

Полипрагмазия и лекарственные взаимодействия

Комплексная терапия МС у пожилых пациентов часто приводит к необходимости одновременного при- ема множества препаратов (статины, антигипертензивные, гипогликемические средства и др.), что создает риск непредсказуемых лекарственных взаимодействий, гипогликемических состояний, почечной дисфункции и миопатии.

Особенности диагностики

В Российской Федерации диагностика МС осуществляется на основании критериев, разработанных экспертами в 2013г в рамках междисциплинарного подхода к ведению, диагностике и лечению данной категории пациентов [16].

Согласно действующим клиническим рекомендациям, для постановки диагноза МС необходимо наличие следующих диагностических критериев:

• абдоминальное ожирение, определяемое по объёму талии (≥80 см для женщин и ≥94 см для мужчин);
• АГ (систолическое АД ≥140 мм рт.ст. и/или диастолическое АД ≥90 мм рт.ст.);
• дислипидемия, проявляющаяся повышением уровня ТГ (≥1,7 ммоль/л) и снижением концентрации ЛВП (<1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин) при одновременном повышении уровня липопротеинов низкой плотности (>3,0 ммоль/л);
• нарушения углеводного обмена, включающие гипергликемию натощак (≥6,1 ммоль/л) и/или нарушение толерантности к глюкозе (уровень глюкозы плазмы через 2 часа после пероральной нагрузки в пределах 7,8-11,1 ммоль/л).

Дополнительными методами диагностики для пожилых лиц являются:

• MMSE (Mini-Mental State Examination), тест рисо- вания часов, магнитно-резонансно томографическая визуализация (выявление признаков лейкоареоза и атрофии гиппокампа) для диагностики когнитивных нарушений;
• шкала "Возраст не помеха", краткая батарея тестов физического функционирования, оценка способности к выполнению повседневной деятельности (ADL, IADL шкалы) для диагностики старческой астении;
• проведение денситометрии и оценка маркеров костного обмена (β-CrossLaps, остеокальцин) для диагностики остеопороза;
• оценка состава тела (биоимпедансометрия, денситометрия в режиме "Все тело", динамометрия, краткая батарея тестов физического функционирования) для диагностики саркопении.

Лечение МС у пожилых

Лечение МС в гериатрической практике представляет собой сложную клиническую задачу, требующую комплексного подхода с учетом возрастных физиологических изменений и коморбидных состояний. Современный гериатрический подход подчеркивает необходимость персонализированной терапии, направленной не только на коррекцию отдельных компонентов МС, но и на сохранение функционального и когнитивного статуса пожилых пациентов.

Диетотерапия остается краеугольным камнем в лечении МС у пожилых. Продемонстрировано преимущество средиземноморской диеты, которая ассоциирована со снижением сердечно-сосудистого риска на 30% у лиц старше 65 лет. Однако для пожилых пациентов, особенно с саркопенией и/или старческой астенией, требуется увеличение потребления белка до 1,2-1,5 г/кг массы тела, коррекция дефицита микронутриентов и особое внимание к адекватной гидратации. Показано, что DASH-диета обеспечивает дополнительное снижение систолического АД на 5-8 мм рт.ст. у пожилых с АГ [17].

Физическая активность должна быть регулярная, умеренная и индивидуализированная. Доказано, что комбинация аэробных (150 мин/нед.) и силовых (2-3 сеанса/нед.) нагрузок приводит к достоверному улучшению инсулиночувствительности (HOMA-IR снижается на 1,5-2,0 пункта) и функционального статуса у пациентов 65-80 лет. Особое внимание следует уделять безопасности — обязательный кардиологический скрининг и учет сопутствующей патологии опорно-двигательного аппарата и наличия переломов тел позвонков в анамнезе [18].

Немаловажным является использование когнитивного тренинга, показавшего улучшение когнитивных функций на 25% при комплексном вмешательстве¹.

Особое значение приобретают меры социальной поддержки, включая организацию помощи по месту жительства и психологическое сопровождение, что позволяет улучшить приверженность лечению на 40-50%.

Фармакотерапия МС у пожилых лиц требует особой осторожности. Метформин, оставаясь препаратом первой линии, требует тщательного мониторинга функции почек (скорость клубочковой фильтрации не <30 мл/мин/1,73 кг/м²) и витамина B₁₂.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа демонстрируют уникальные преимущества у пожилых — снижение сердечно-сосудистой смертности на 28%, госпитализаций по поводу сердечной недостаточности на 35% и снижения функции почек на 47% [19].

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (семаглутид, тирзепатид) обеспечивают не только контроль гликемии, но и значительное снижение массы тела даже без наличия СД2. Однако при выборе данной группы препаратов для терапии МС в пожилом возрасте следует учитывать риски мальнутриции и развития саркопении при значительном снижении массы тела [20].

Гиполипидемическая терапия должна учитывать возрастные особенности. Хотя статины остаются осно- вой лечения, их дозы у пациентов >75 лет часто требуют коррекции в сторону уменьшения из-за повышенного риска миопатии. При этом фибраты следует использовать с осторожностью из-за частых нежелательных лекарственных взаимодействий [21].

Антигипертензивная терапия требует баланса между эффективностью и безопасностью. Исследования последних лет показали, что целевой уровень АД у активных пожилых пациентов должен составлять 130-139/ 70-79 мм рт.ст., при этом необходимо избегать чрезмерного снижения диастолического АД (<65 мм рт.ст.), которое ассоциировано с увеличением сердечно-сосудистого риска [22].

Особого внимания заслуживает проблема полипрагмазии. Как показывают исследования O’Mahony D, et al. (2023) [23], у пациентов старше 65 лет с МС отмечается в среднем 8-10 сопутствующих назначений, что существенно увеличивает риск ятрогенных осложнений. Для минимизации фармакологических рисков рекомендуется строгое соблюдение принципов лекарственной безопасности: обязательное применение валидированных START/STOPP критериев или критериев Бирса при назначении терапии, систематический пересмотр медикаментозных схем (не реже 1 раза в 3-6 мес.) и тщательный мониторинг возможных нежелательных явлений, особенно в первые недели после назначения новых препаратов. Эти меры позволяют снизить частоту госпитализаций, связанных с лекарственными осложнениями, на 35-40% [18].

Заключение

Таким образом, современная стратегия ведения пожилых пациентов с МС должна основываться на принципах персонализированной и гериатрической медицины, учитывающей не только метаболические параметры, но и функциональный статус, когнитивные функции и социальные аспекты.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.