Концепция междисциплинарного согласительного документа по кардио-рено-гепато-метаболическому синдрому

Российская Федерация относится к странам с очень высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности [1], высоким процентом лиц с избыточной массой тела (ИзМТ) и ожирением [2] и, по данным национального исследования ЭССЕ-РФ-2, распространенностью метаболического синдрома (МС) на уровне 33% [3][4].

Сочетание метаболических факторов риска и хрони- ческих неинфекционных заболеваний в рамках кардио-рено-гепато-метаболического синдрома (КРГМС) тесно связано с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений. ИзМТ/ожирение, являющиеся основным компонентом МС, и сопутствующие им заболевания существенно увеличивают прямые и непрямые расходы на здравоохранение¹ и повышают смертность [5], сокращая продолжительность жизни на 8-10 лет [6]. При наличии других компонентов МС также сокращается продолжительность и качество жизни. Так, при сахарном диабете (СД) 2 типа она сокращается на 13-14 лет [7], при хронической болезни почек (ХБП) (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 15-29 мл/мин/1,73 м²) — на 20 лет [8], а сочетание нескольких заболеваний при МС почти на 30% повышает уровень смертности [9]. Кроме того, достигнутое в последние годы снижение смертности от ССЗ в значительной мере нивелируется коморбидной патологией при МС [10].

ИзМТ, ожирение, артериальная гипертензия, нарушения липидного и углеводного обмена, которые традиционно рассматриваются как компоненты МС, обладают синергией, не только увеличивая кардиометаболический риск, но и повышая риск развития коморбидной патологии [11], но при этом практически все они относятся к категории модифицируемых факторов риска. Концепция их объединения в "метаболический синдром" позволяет реализовать стратегию многофакторного, комплексного воздействия на них для максимально эффективной первичной и вторичной профилактики ССЗ, ХБП, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) или метаболически ассоциированной жировой болезни печени (МАЖБП), СД 2 типа и ожирения. Осознание патофизиологической взаимосвязи метаболических факторов риска с этими состояниями требует обновления концепции МС [12], что объясняет появление термина КРГМС.

Предпосылками для разработки консенсуса стали высокий вклад компонентов МС в повышение сердечно-сосудистого риска и смертности [13], появление концепции синдемии метаболических заболеваний [14-16]², обновление представлений о КРГМС [17][18], необходимость более ранней диагностики и лечения заболеваний на доклинической (преморбидной) стадии (так называемый "сдвиг влево") [19, 20] и вовлеченность в проблему специалистов различных специальностей [21].

Еще одним важным фактором, поспособствовавшему разработке нового междисциплинарного согласительного документа по КРГМС, стало появление новых классов лекарственных препаратов (агонисты рецепторов человеческого глюкагоноподобного пептида-1 и агонисты рецепторов глюкозозависимого инсулинотропного полипептида и глюкагоноподобного пептида-1, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа), оказывающих положительное влияние сразу на несколько (ожирение, ХБП, НАЖБП, гиперурикемия) компонентов синдрома и ключевые механизмы его патогенеза (инсулинорезистентность и воспаление) [22][23]. Это позволяет сосредоточиться на лечении КРГМС в целом, а не заниматься коррекцией отдельных его симптомов. Также появилась возможность с использованием многоцелевых политаблеток [24] одномоментно корректировать такие компоненты КРГМС, как повышение артериального давления (АД) и дислипидемию.

Ухудшение метаболического здоровья является одним из основных факторов, определяющих преждевременную заболеваемость и смертность. Поэтому разработка комплексных стратегий, направленных на его улучшение на протяжении всей жизни, является одним из ключевых приоритетов в области медицины и общественного здравоохранения. Параллельно с улучшением понимания научных основ сложного взаимодействия между метаболическими факторами риска и сопутствующей им коморбидной патологией расширяется спектр терапевтических подходов, направленных на предотвращение развития или уменьшение влияния метаболических факторов риска, сопутствующих заболеваний и снижение сердечно-сосудистого риска. Появление препаратов, обладающих одновременно благоприятными метаболическими, сердечно-сосудистыми, почечными и печеночными эффектами, открывает новые перспективы для улучшения метаболического здоровья и снижение сердечно-сосудистого риска.

Для улучшения профилактики и лечения ожирения, ССЗ, СД 2 типа, ХБП, НАЖБП назрела необходимость в новом определении МС и целостного, а не фрагментарного подхода к его ведению. Кроме этого, целесообразно выделение его стадий, разработка алгоритмов диагностики лечения для замедления его прогрессирования и снижения рисков развития осложнений и коморбидной патологии.

Современное понимание МС предполагает смену парадигмы двунаправленного взаимодействия между его компонентами на более сложную "мозаичную" теорию его патогенеза c развитием широкого спектра коморбидной патологии [18]. К МС лучше всего применять термин "синдром", а не "болезнь", отражающий как многочисленные взаимосвязанные факторы его патогенеза, так и спектр тяжести его проявлений, повреждения органов-мишеней, повышения риска развития ССЗ и смертности. Синдром определяется как совокупность связанных признаков и симптомов, указывающих на общность патофизиологических механизмов, и в последней зарубежной версии МКБ МС присвоена соответствующая кодировка — E88. 810 Metabolic syndrome and other insulin resistance (2025 ICD-10-CM; https://www.findacode.com/articles/2024-icd-10-cm-updates-include-new-codes-37423.html) и 5A44 Insulin-resistance syndromes в ICD-11 (International Classification of Diseases for Mortality and Morbidity Statistics, 11th Revision, v2025-01).

С учетом стратегической задачи по восстановлению позиции "Метаболический синдром" в МКБ-10 и нормативных документах Минздрава России отходить от него, заменяя на "Кардио-рено-гепато-метаболический синдром" нецелесообразно именно с "бюрократической" точки зрения (обосновать новый термин будет сложно, тем более в МКБ-11 используется именно он). Термин "Кардио-рено-гепато-метаболический синдром" (КРГМС) надо рассматривать как современную патогенетическую "расшифровку" МС.

С точки зрения общественного здравоохранения, выявление МС необходимо для облегчения коммуникации между профессиональным медицинским сообществом и заинтересованными сторонами, определяющими политику в сфере охраны здоровья граждан, а это требует междисциплинарного, а не узкоспециализированного подхода к проблеме [25]. Комплексная оценка МС и детализация критериев его диагностики обеспечит правильную и более быструю идентификацию таких пациентов, а значит о своевременное начало их лечения.

Определение

МС — это хроническое, прогрессирующее при естественном течении, патологическое состояние с повышенным кардио-рено-гепато-метаболическим риском и мультиорганным поражением, связанными с кластерами заболеваний, включающим ИзМТ/ожирение, артериальную гипертензию, нарушения углеводного и липидного обмена, ХБП, МАЖБП, взаимодействующих между собой, развитие которых обусловлено генетическими факторами, влиянием окружающей среды с развитием инсулинорезистентности и низкоинтенсивного неинфекционного воспаления.

Критерии диагностики МС

Основополагающим шагом в диагностике и лечении пациентов с МС является точное определение пациента с ним. Ключевым мотивом, обосновывающим необходимость консенсусного подхода к МС, является значительная неоднородность мнений экспертов относительно того, что представляет собой МС и в какой степени он является синдромом или континуумом заболеваний, а также влияния его последствий для здоровья, выходящих за рамки расстройств, входящих в его состав.

В настоящее время отсутствуют как общепринятые критерии диагностики МС (табл. 1), так и имеются различия в критериях его диагностики. Вновь предлагаемые критерии МС основаны на анализе имеющихся рекомендаций и учитывают современные тренды в понимании патогенеза и клинико-прогностической значимости компонентов МС.

Для установления МС необходимо наличие 1 основного признака и 2 дополнительных критериев или 2 основных признаков и 1 дополнительного критерия

Основные признаки:

— абдоминальное ожирение (окружность талии ≥80 см у женщин и ≥94 см у мужчин) или ИзМТ (индекс массы тела ≥25 кг/м²);

— артериальная гипертензия (при исключении симптоматических форм): АД ≥130/80 мм рт.ст. или прием антигипертензивных препаратов;

— предиабет: глюкоза натощак ≥5,6 ммоль/л или нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой в пределах ≥7,8 ммоль/л) или гликированный гемоглобин ≥5,7% или прием сахароснижающих препаратов.

Дополнительные критерии:

— повышение холестерина (ХС), не связанного с липопротеинами высокой плотности (ЛВП) (ХС не ЛВП = общий ХС-ХС ЛВП), ≥3,4 ммоль/л или прием гиполипидемических препаратов;

— повышение уровня триглицеридов ≥1,7 ммоль/л или прием гиполипидемических препаратов;

— повышение уровня ХС липопротеинов низкой плотности >3,0 ммоль/л или прием гиполипидемических препаратов;

— повышение уровня мочевой кислоты >360 мкмоль/л;

— наличие альбуминурии (суточная экскреции альбумина в моче >30 мг/сут.) и/или отношение альбумин/креатинин мочи >30 мг/г и/или протеинурии (суточная экскреция белка в моче >150 мг/cут.) и/или отношение общий белок/креатинин >50 мг/г и/или СКФ <89 мл/мин/1,73 м²;

— уровень высокочувствительного С-реактивного белка в плазме >2 мг/л.

Фенотипы МС

Целесообразность выделения фенотипов МС (табл. 2) продиктована мозаикой драйверов его прогрессирования [26], различными траекториями развития [27][28] и часто очевидным преобладанием определенной клинической симптоматики.

Стадии МС

Эпигенетические изменения, возникающие в результате взаимосвязи генетических, экологических, социальных факторов и внешней среды, могут объяснить биологическую основу гетерогенных проявлений МС [29] и вариабельность поражения органов-мишеней.

КРГМС представляет собой сложное взаимодействие состояний, которые по отдельности ассоциируются с высокой частотой ССЗ, ИзМТ/ожирения, ХБП, предиабета/СД 2 типа, НАЖБП (МАЖБП). Важно рассматривать коморбидные заболевания при МС как единую систему с высокой частотой их совместной встречаемости и разнонаправленным перекрестным влиянием на органы-мишени.

Выделение стадий МС (табл. 3) подчеркивает его прогрессирующий характер и важность раннего выявления изменений, связанных с ним, для интенсификации усилий по профилактике и снижению поэтапно увеличивающегося абсолютного риска сердечно-сосудистых осложнений на более поздних стадиях, когда медикаментозное лечение приобретает максимальную клиническую пользу.

Критерии стадий МС представлены в таблице 3.

Многовекторность (центричность) процессов при КРГМС предполагает, что у пациента могут быть различные стадии на каждой из них. Тогда при ведении больного учитывается более тяжелая стадия процесса. Например, у больного есть высокое нормальное АД и ожирение. Следовательно пациент будет иметь 2 стадию заболевания. Представляется важным для персонализированного подхода иметь представление о том, на какой стадии процесса находится пациент по каждой из возможных траекторий развития патологического процесса, что критично важно для дальнейшего динамического диспансерного наблюдения за ним.

Необходимо выделить дополнительные факторы, повышающие вероятность развития и более быстрого прогрессирования МС (табл. 4).

При этом необходимо учитывать, что, с одной стороны, при таких заболеваниях, как ХБП, МАЖБП, сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса, обструктивное апноэ во время сна, синдром поликистозных яичников, отмечается высокая частота развития МС, что требует его исключения у этих пациентов. С другой стороны, риск возникновения перечисленных заболеваний при МС существенно повышен, что делает необходимым уже их исключение в процессе обследования.

Любой пациент с МС должен рассматриваться как пациент, у которого раннее немедикаментозное и медикаментозное вмешательства могут как предотвратить развитие или замедлить прогрессирование отдельных его компонентов, так и снизить риск сердечно-сосудистых осложнений и СД.