Применение бета-адреноблокаторов в реальной клинической практике. Анализ результата опроса врачей экспертами Евразийской Ассоциации Терапевтов

Бета-адреноблокаторы (БАБ) традиционно используются в лечении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Однако их назначение в реальной клинической практике до сих пор остается предметом дискуссий. С одной стороны, снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) ассоциировано с улучшением прогноза у пациентов, с другой — назначение неоптимальных доз и недостаточная коррекция ЧСС, избыточное урежение пульса или необоснованное применение могут привести к нежелательным краткосрочным и отдаленным эффектам. В метаанализе Sanidas Е, et al. [1] продемонстрировали, что снижение ЧСС ассоциировано с улучшением сердечно-сосудистых исходов, но эти эффекты зависят от клинической ситуации. Например, у пациентов после острого инфаркта миокарда (ОИМ) или с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) снижение ЧСС на 8-10 уд./мин приводит к значимому уменьшению риска коронарных событий и смертности. В то же время у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) без сопутствующих ССЗ аналогичное снижение ЧСС может не только не принести пользы, но и повысить риск инсульта и общей смертности. Кроме того, метаанализ выявил, что чрезмерное снижение ЧСС (<65 уд./мин) не всегда оправдано для пациентов, т.к. может сопровождаться увеличением частоты отмены препаратов из-за таких побочных эффектов, как брадикардия, гипотония и ухудшение переносимости. В дополнение к основным рекомендациям высокой остается значимость индивидуального подхода, учитывающего не только показания, но и возраст пациента, сопутствующие заболевания и в некоторых случаях целевые значения ЧСС.

С целью привлечения внимания к вопросу о правильности и особенностях назначения БАБ в реальной клинической практике Ассоциация "Евразийская Ассоциация Терапевтов" (ЕАТ) провела опрос врачей терапевтического профиля, посвященный анализу:

1. особенностей назначения БАБ;
2. факторов, влияющих на выбор конкретного препарата;
3. восприятию группы БАБ в целом;
4. барьеров, ограничивающих их применение.

Рабочей группой ЕАТ были обсуждены результаты опроса врачей и предложены подходы к оптимизации назначений БАБ в реальной клинической практике.

Методология исследования

Рабочей группой ЕАТ был проведен онлайн-опрос врачей в период с марта по апрель 2025г. Анкета распространялась через социальные сети и целевые email-рассылки среди членов ЕАТ. Обработка полученных данных осуществлялась с использованием статистических пакетов Jamovi. Для представления качественных признаков использовали относительные показатели — доли, %. Общий объем выборки составил — 868 врачей. Выборка распределялась с преобладанием двух специальностей — терапия (59,4%) и кардиология (24,7%), совокупно охватывающих 84,1%. Другие специальности — общая врачебная практика (2,5%), нефрология (2,3%), анестезиология-реанимация (2,1%), эндокринология (1,6%), в совокупности 16 узких направлений (акушерство-гинекология, аллергология, гастроэнтерология и др.) составили 7,4% выборки. В основном специалисты относились к амбулаторному звену (60%), в меньшей части к стационарному (24,7%) и только 15,3% докторов совмещали оба вида практики. Большая часть врачей — 61,4% работают в государственных клиниках, в то время как в частных — 22,8%, совмещают — 15,8%. Практически половину опрошенных составили врачи со стажем >25 лет — 47,9%, <5 лет (молодые специалисты) — 12,6%.

На рисунке 1 представлена частота назначения различных БАБ врачами, принявшими участие в опросе. Чаще всего назначались бисопролол, метопролола сукцинат и небиволол. В графике указан процент от общего числа ответов (респонденты могли выбирать несколько вариантов, n_{ответов}=2572).

БАБ чаще всего назначались при следующих патологиях: АГ + синусовая тахикардия, ишемическая болезнь сердца (ИБС), ХСН (в опросе подразумевалась сердечная недостаточность (СН) с низкой фракцией выброса (ФВ) (СНнФВ)), фибрилляция предсердий (ФП), синусовая тахикардия, нарушения ритма сердца (тахиаритмии) (рис. 2). Респонденты могли выбирать несколько вариантов ответов, в графике указан процент от общего числа ответов (n_{ответов}=2430). К другим патологиям врачи относили: гипертрофическую кардиомиопатию с обструкцией выносящего тракта, дилатационную кардиомиопатию, паркинсонизм, неврозы, портальную гипертензию при циррозе печени, хроническую болезнь почек, депрессию, кардиопротекцию при химиотерапии. Однако эти показания были единичными.

В таблице 1 представлены самые часто назначаемые БАБ, а также стартовые и оптимальные дозы с точки зрения опрошенных врачей и дозы препаратов, указанные в инструкции. При анализе реальной практики назначений БАБ при основных нозологиях (АГ, синусовая тахикардия, АГ + синусовая тахикардия, СНнФВ, ФП, ИБС, АГ + ИБС) выявлено, что врачи не достигают рекомендуемых инструкцией доз лекарственных препаратов. Назначенные дозы БАБ, как правило, ниже стартовых и средних доз, указанных в инструкции к препаратам (табл. 1).

На вопрос о титрации доз большинство врачей (68,1%) ответили, что делают это регулярно (40,4% — в большинстве случаев, 27,7% — всегда); 17,6% проводят титрацию часто; 14,4% делают это редко (11,3% иногда + 3,1% редко). Большинство врачей (53,3%) всегда или часто (23%) назначают повторные визиты для коррекции дозы, при этом 66,4% разъясняют пациентам необходимость титрации, преимущественно через устные (25,8%) и письменные рекомендации (66,2%). Таким образом, тактика применения БАБ в основном соответствует принципам, изложенным в клинических рекомендациях, за исключением несколько заниженных стартовых и средних доз препаратов.

• Бисопролол чаще всего назначается в следующих клинических ситуациях: АГ (40,3%), ИБС (38,9%), СНнФВ (26%), ФП (29,3%), синусовая тахикардия (46,8%) и в комбинациях.
• Вторым по частоте назначения стал метопролола сукцинат пролонгированного действия, который чаще всего назначался при ИБС (13,3%) и СНнФВ (14,8%).
• Небиволол чаще применялся при АГ (8,5%) и ИБС (8,2%).
• Карведилол назначался пациентам с СНнФВ (15,7% назначений), и редко назначался при других нозологиях.

Такие препараты, как атенолол, бетаксолол и пропранолол, терапевтами и кардиологами практически не используются в реальной клинической практике. Назначение препаратов не всегда соответствует зарегистрированным показаниям (табл. 1): бисопролол в 46,8% назначался при синусовой тахикардии и в 29,3% при ФП, хотя такие показания у препарата не зарегистрированы. Небиволол в 8,2% назначался при ИБС и в 7,3% — при синусовой тахикардии, не имея зарегистрированных показаний.

Обращает на себя внимание, что примерно в трети случаев врачи не назначают БАБ при лечении пациентов с СНнФВ, ИБС, АГ, ФП. Основными причинами не назначения БАБ при наличии показаний являлись (можно было выбирать несколько вариантов ответов, n_{ответов}=1244):

• противопоказания (бронхообструктивные заболевания, синдром Рейно) — 49,8%;
• побочные эффекты БАБ в анамнезе — 25,7%;
• предпочтение других классов препаратов — 9,2%;
• низкая приверженность пациентов лечению — 6,6%;
• в 2,4% случаев не назначения связаны с иными причинами;
• 6,3% врачей не предоставили данных о причинах.

При выборе дозы БАБ врачи в основном ориентируются на ЧСС и артериальное давление (АД).

Целевые значения ЧСС и АД вне зависимости от нозологии с точки зрения опрошенных врачей:

• 51,9% врачей ориентируются на диапазон 50-60 уд./мин;
• 37,3% врачей ориентируются на диапазон 60-70 уд./мин;
• 79,6% врачей целевым уровнем АД считают 120-130/80-85 мм рт.ст.;
• 9,6% допускают значения ниже 120/80 мм рт.ст.

Основными критериями коррекции дозы является недостижение целевой ЧСС (51,4%), реже учитывают уровень АД (18,8%) или клиническое состояние (26,2%). Лабораторные показатели играют минимальную роль (2,6%), "другое" указал 1% врачей.

Достижение целевых значений ЧСС и АД на фоне терапии БАБ представлено на рисунках 3 и 4.

Результаты нашего исследования выявили значительную клиническую проблему — низкую приверженность пациентов терапии БАБ. 82,8% врачей сталкиваются с отказами пациентов от приёма препаратов (40,8% — иногда, 42% — редко); 60,8% врачей отмечает самостоятельное снижение дозировок препаратов пациентами (46% — иногда, 14,8% — часто). Основными причинами отказа пациентов от терапии БАБ стали (можно было выбирать несколько вариантов ответов, n_{ответов}=1198):

• низкая приверженность к терапии (40,6%);
• побочные эффекты (19,0%);
• полипрагмазия (15,2%) — сложность комбинированной терапии (каждый шестой случай отказа связан с необходимостью приёма множества препаратов, что подчёркивает важность оптимизации схем лечения);
• стоимость препаратов (4,0%);
• недостаточная эффективность (4,6%);
• ответили "другое" (3,5%);
• не предоставили данные (13,1%).

Наиболее часто наблюдаемые побочные эффекты терапии БАБ в клинической практике, отмеченные в опросе врачами, соответствуют фармакологическому профилю препаратов и представлены на рисунке 5 (было допустимо выбирать несколько вариантов ответов, n_{ответов}=1964).

Обсуждение

Среди опрошенных врачей самым назначаемым препаратом вне зависимости от нозологии являлся бисопролол, на втором месте — метопролола сукцинат замедленного освобождения. В большом исследовании Yan Y, et al. [2] также установлено лидерство этих препаратов, интересно отметить, что в китайской популяции превалировал метопролол (62,2% vs 24,8% для бисопролола).

Тактика применения БАБ согласно нашим данным в основном соответствует клиническим рекомендациям, однако отмечается доминирование заниженных стартовых и средних доз препаратов. При назначении метопролола сукцината пролонгированного действия при СНнФВ средняя используемая доза составляет 50 мг, тогда как в клинических рекомендациях и в инструкции к препарату целевая доза составляет 200 мг/сут. [3]. Аналогичные тенденции описаны в исследовании McGinlay M, et al. [4], где пациенты с СНнФВ часто не получали адекватные дозы БАБ, несмотря на отсутствие явных противопоказаний. Приведенные выше данные могут формировать у врачей ложное представление о недостаточной эффективности препаратов.

Согласно нашим данным примерно в трети случаев врачи не назначают БАБ при лечении пациентов с СНнФВ, ИБС, АГ, ФП, т.е. при нозологиях, где их применение обосновано: 35,4% опрошенных не используют их у больных с ИБС, а 37,7% — при СНнФВ, несмотря на убедительные доказательства снижения смертности и частоты госпитализаций (Класс IА (уровень убедительности результатов (УУР) А, уровень достоверности доказательств (УДД) 2)) [3][5]. Согласно ответам не назначение БАБ в основном касается пациентов, имеющих противопоказания или побочные эффекты, но тем не менее настораживает очень высокий процент отказа от назначения этой группы препаратов. При этом надо отметить, что бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких (чаще всего упоминаемые в ответах) согласно инструкции не являются противопоказанием для метопролола сукцината пролонгированного действия¹, при этих заболеваниях препарат рекомендуют применять "с осторожностью". Для бисопролола противопоказанием являются только тяжелые формы бронхиальной астмы², при тяжелых формах хронической обструктивной болезни легких, нетяжелых формах бронхиальной астмы, бронхоспазме (в анамнезе) препарат рекомендуют применять "с осторожностью".

Согласно нашим данным, в ряде случаев препараты назначаются вне зарегистрированных показаний (например, бисопролол при ФП), что может создавать юридические риски. Подобная практика описана в исследовании Yan Y, et al. [2], где было отмечено значительное нецелевое применение препаратов данной группы, включая использование соталола при АГ (18,2%) и эсмолола при стенокардии (12,9%) и ХСН (14,9%).

При выборе дозы БАБ врачи в основном ориентируются на ЧСС и АД. Целевая ЧСС вне зависимости от нозологии с точки зрения опрошенных врачей в 51,9% случаев — 50-60 уд./мин, в 37,3% случаев — 60-70 уд./мин. Подобные целевые уровни ЧСС соответствуют актуальным клиническим рекомендациям.

Тактика назначения БАБ, методы контроля эффективности и безопасности препаратов, согласно актуальным клиническим рекомендациям, определяются фенотипом пациента.

Пациенты с СНнФВ

Для пациентов с СНнФВ результаты многочисленных исследований подтверждают, что значения ЧСС >70 уд./мин являются независимым прогностическим фактором неблагоприятных исходов, по сравнению с пациентами, которые имели более низкие значения ЧСС [3][6-8]. Согласно актуальным российским рекомендациям по диагностике и лечению ХСН для пациентов с СНнФВ рекомендованы начальные и целевые дозы БАБ (табл. 2) [3]. В клинических рекомендациях отмечено, что при СНнФВ БАБ должны назначаться как можно раньше: препараты обладают антиишемическим эффектом, высоко эффективны в снижении риска внезапной сердечной смерти и их применение приводит к быстрому снижению смертности пациентов с ХСН по любой причине [3].

Пациенты с СНсФВ

В метаанализе Kaddoura R, et al. [9] показано, что применение БАБ может ассоциироваться со снижением общей смертности у пациентов с СНсФВ. В метаанализе, включившем когортные исследования с общим числом 27188 пациентов, было продемонстрировано значительное снижение смертности пациентов, получавших БАБ, от всех причин на 19% (отношение шансов (ОШ) 0,81; 95% доверительный интервал (ДИ): 0,65-0,99, p=0,044), однако как повторная госпитализация по поводу СН (ОШ 1,13; 95% ДИ: 0,91-1,41, p=0,27), так и ее совокупность со смертностью от всех причин (ОШ 1,01; 95% ДИ: 0,78-1,32, p=0,92) были схожими в группе БАБ и контрольной группе.

В исследовании DELIVER [10] у пациентов с умеренно сниженной и сохраненной ФВ прием БАБ не был связан с более высоким риском ухудшения СН или сердечно-сосудистой смерти, как и в метаанализе, где объединили индивидуальные данные пациентов из четырех крупных исследований с умеренно сниженной и сохраненной ФВ (I-Preserve, TOPCAT, PARAGON-HF и DELIVER) [11].

Для пациентов с СНсФВ и синусовым ритмом, согласно клиническим рекомендациям, может быть рассмотрено назначение БАБ (Класс IIbB (УУР В, УДД 2)) с целью снижения риска госпитализаций по поводу ХСН, а также при наличии дополнительных показаний [3].

У пациентов с ХСН, согласно инструкции по применению, показания к назначению имеют следующие БАБ: бисопролол², карведилол³, метопролола сукцинат пролонгированного действия¹ и небиволол⁴.

Пациенты с АГ

Согласно клиническим рекомендациям, БАБ занимают важное место среди антигипертензивных средств, которые могут быть добавлены на любом этапе терапии. БАБ при АГ особо рекомендованы в таких клинических ситуациях, как перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), стенокардия, ХСН, контроль ЧСС при ФП (Класс IA (УУР С, УДД 5)) [12]. Метаанализ Sanidas Е, et al. [1] показал, что снижение ЧСС до 65-70 уд./мин при АГ ассоциировано с улучшением сердечно-сосудистых исходов, особенно у пациентов с сопутствующей ИБС или ХСН, однако у пациентов с АГ без ССЗ такой эффект отсутствует, а в некоторых случаях отмечается увеличение риска инсульта и смертности [1].

Титрация дозы БАБ должна быть постепенной, начиная с низких значений (например, бисопролол 2,5-5 мг/сут. или метопролола сукцинат 25-50 мг/сут.) с мониторингом ЧСС, АД и переносимости, избегая избыточного снижения ЧСС, которое может увеличить риск побочных эффектов.

Терапевтическая цель — достижение целевого уровня АД с учетом сопутствующих заболеваний, при этом предпочтение отдается кардиоселективным БАБ (бисопролол, метопролола сукцинат) из-за их более благоприятного профиля безопасности. Целевые значения ЧСС при лечении АГ + ИБС — <80 уд./мин [13].

У пациентов с АГ, согласно инструкции по применению, имеют показания к назначению и наиболее часто используются следующие БАБ: небиволол⁴, бисопролол² и метопролола сукцинат пролонгированного действия¹.

Пациенты с ИБС

Назначение БАБ пациентам с ИБС, перенесшим ОИМ, является ключевым компонентом терапии, направленной на снижение ЧСС, уменьшение потребности миокарда в кислороде и улучшение прогноза. В крупном наблюдательном десятилетнем исследовании [14], включившим >65 тыс. пациентов с ОИМ, было показано, что любая доза БАБ была связана со значительным снижением смертности после ОИМ по сравнению с отсутствием лечения. Согласно метаанализу Sanidas Е, et al. [1], снижение ЧСС в среднем на 8 уд./мин у пациентов с ИБС и у пациентов после перенесенного ОИМ ассоциировано с уменьшением смертности на 16%, но в то же время связано с увеличением на 56% побочных эффектов. Согласно клиническим рекомендациям всем пациентам с ИМ с подъемом сегмента ST, не имеющим противопоказаний, для снижения риска осложнений ИМ и улучшения прогноза рекомендуется пероральный прием БАБ (Класс IIaB (УУР В, УДД 1)) [12]. Продолжительность терапии БАБ после неосложненного ИМ активно обсуждается. Некоторые наблюдательные нерандомизированные исследования показывают, что клиническая польза терапии БАБ ограничена первым годом после перенесенного острого коронарного синдрома. Изученными у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST считаются метопролола сукцинат и карведилол [12].

При стабильной стенокардии I-II функционального класса (ФК) и ЧСС >60 уд./мин БАБ рекомендуется назначить в качестве препарата первой линии антиишемической терапии для снижения ЧСС до значений 55-60 уд./мин (Класс IA (УУР А, УДД 5)). При стабильной стенокардии III-IV ФК при отсутствии противопоказаний рекомендуется сразу назначить комбинацию БАБ с дигидропиридиновыми блокаторами "медленных" кальциевых каналов для достижения ФК I (Класс I C (УУР C, УДД 5)) [5]. В соответствии с клиническими рекомендациями, БАБ (например, бисопролол, метопролола сукцинат, карведилол) должны назначаться пациентам со стабильной ИБС, начиная с низких доз (например, бисопролол 2,5-5 мг/сут.) с постепенной титрацией до достижения целевой ЧСС. Важно учитывать особенности анамнеза пациента, включая возраст, наличие сопутствующей АГ и риск гипотензии, а также регулярно оценивать эффективность и безопасность терапии, включая контроль за возможными побочными эффектами (брадикардия, усталость, бронхоспазм).

У пациентов с ИБС, согласно инструкции по применению, имеют показания к назначению и используются следующие БАБ: бисопролол², карведилол³, метопролола сукцинат пролонгированного действия¹ и бетаксолол⁵.

Пациенты с ФП

При ФП БАБ рекомендуются как препараты первой линии для контроля ЧСС у пациентов как с нормальной или умеренно сниженной сократительной функцией левого желудочка, так и с низкой ФВ (<40%) (Класс IB (УУР С, УДД 5)). Предпочтение отдается кардиоселективным пролонгированным БАБ. Также БАБ рекомендуются пациентам без структурных заболеваний сердца для профилактики рецидивов ФП, в случае связи с психическим и физическим напряжением. Целевые значения ЧСС при ФП для таких пациентов разнятся в отношении бессимптомного и симптомного течения (Класс IIaB (УУР А, УДД 3)): при отсутствии симптомов аритмии — не более 100 уд./мин, при симптомном течении — не более 80 уд./мин [15].

У пациентов с ФП, согласно инструкции по применению, имеют показания к назначению и используются следующие БАБ: карведилол³, метопролола сукцинат пролонгированного действия¹, атенолол⁶, пропранолол⁷, соталол⁸.

В целом при ССЗ в настоящее время экспертами подчеркивается необходимость индивидуального подхода при назначении БАБ, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями или плохой переносимостью терапии. В недавнем метаанализе Sanidas Е, et al. [1], включившем 74 рандомизированных исследования (n=157764 пациентов), были получены следующие ключевые выводы:

• оптимальный целевой ЧСС для пациентов с ХСН и другими ССЗ, включая АГ, составляет 65-70 уд./мин, независимо от исходного уровня ЧСС;
• более агрессивное снижение ЧСС (<65 уд./мин) не сопровождается дополнительными преимуществами, но увеличивает риск побочных эффектов (например, брадикардии, гипотонии) и отмены терапии;
• у пациентов с ХСН и ЧСС ≥80 уд./мин среднее снижение ЧСС на 8,8 уд./мин ассоциировалось с уменьшением риска ИБС на 29%, ССЗ — на 20% и смертности на 19%, в большей степени для пациентов младше 65 лет.

Достижение и поддержание стабильной концентрации действующего вещества является одним из ключевых факторов в обеспечении предсказуемого и контролируемого снижения клинико-гемодинамических параметров — ЧСС и АД. Применение лекарственных форм с пролонгированным высвобождением помогает решать эту задачу, обеспечивая постоянный терапевтический эффект и способствуя уменьшению частоты приема до 1 раза в сутки. Такой стабильной концентрации позволяет достичь форма ЗОК (препараты с модифицированным, замедленным или пролонгированным высвобождением, препараты с кинетикой нулевого порядка (zero order kinetics — ZoK)). Переход на современные лекарственные формы с пролонгированным высвобождением представляет собой стратегический подход к преодолению одной из ключевых проблем в кардиологической практике — низкой приверженности пациентов лечению.

Результаты нашего исследования демонстрируют серьезную проблему низкой приверженности терапии БАБ со стороны пациентов: ~82,8% врачей сталкиваются с отказами от приёма (40,8% — иногда, 42% — редко) или самостоятельным снижением дозировок (46% — иногда, 14,8% — часто). При ряде нозологий необоснованная отмена БАБ может отрицательно повлиять на прогноз пациентов. Так, по данным исследования Chiu MH, et al. [16] у пациентов с сохраненной ФВ левого желудочка после ОИМ прекращение приема БАБ в течение 180 дней было связано с повышенным риском рецидива ОИМ и необходимостью повторной реваскуляризации, но не было связано со значительным повышением риска комбинированного исхода (смерть + рецидив ОИМ + реваскуляризация).

Ограничения исследования. Опрос проводился среди врачей, зарегистрированных на сайте ЕАТ и принимающих активное участие в обсуждении медицинских проблем в социальных сетях, в связи с этим анализ опроса не может отражать ситуацию в целом по стране.

Заключение

Существующие расхождения между реальной клинической практикой назначения БАБ и современными рекомендациями подтверждаются не только национальными, но и международными данными.

Ключевыми проблемами остаются низкая частота назначений БАБ при наличии показаний, использование субоптимальных доз, завышенная оценка бронхообструктивных заболеваний как противопоказаний для назначения БАБ, а также низкая приверженность пациентов к приему препаратов.

Важным ограничением практики является недостаточная осведомленность врачей о необходимости титрации доз, что приводит к ложному восприятию низкой эффективности БАБ.

Положительными моментами являются правильные представления врачей о целевой ЧСС при назначении БАБ и достижение ее в большинстве случаев.

Для оптимизации терапии БАБ необходимо внедрение образовательных программ, акцентирующих внимание на доказанных преимуществах титрации доз, а также разработка клинических алгоритмов, упрощающих процесс достижения целевых параметров ЧСС.

Полученные результаты подчеркивают необходимость дальнейших исследований, направленных на изучение барьеров, препятствующих назначению адекватных доз, включая фармакоэкономические, организационные и психологические факторы, а также разработку стратегий повышения приверженности лечению как среди врачей, так и среди пациентов.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.