Региональная динамика и вариабельность госпитализации пациентов по поводу хронической ишемической болезни сердца в Российской Федерации и ее субъектах в 2014-2023 годах

Число новых случаев выявления ишемической болезни сердца (ИБС) во всем мире с каждым годом сокращается, в то время как абсолютное количество пациентов с диагнозом ИБС растет и, по прогнозам, к 2030г достигнет 1845 на 100 тыс. населения [1]. Несоответствие между показателями распространенности и заболеваемости ИБС, вероятно, можно объяснить повышением доступности и качества проведения методов диагностики и лечения пациентов с ИБС, следовательно — улучшением показателей выживаемости. Рост распространенности ИБС потенциально может привести к росту числа пациентов с декомпенсацией заболевания и последующей госпитализацией.

В то же время ИБС служит основной причиной летального исхода среди пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в мире [2]. В Российской Федерации (РФ) ИБС обуславливает >24% случаев среди всех причин смерти, при этом хронические формы преобладают в структуре смертности от ИБС [3]. Результаты проведенных нами ранее исследований свидетельствуют о том, что в целом по РФ стандартизированный коэффициент смертности (СКС) от хронической ИБС (ХИБС) за 2014-2023гг снизился на 14,6% (с 196,2 до 167,5 на 100 тыс. населения), при этом доля ХИБС от всех причин смерти существенно не изменилась, в то время как доля ХИБС от всех форм ИБС ежегодно увеличивалась [4]. Вместе с тем в целом по РФ за период 2014-2023гг нами зафиксировано устойчивое снижение числа случаев госпитализации пациентов по поводу ИБС и изменение структуры госпитализации пациентов по поводу ИБС с сохраняющимся преобладанием случаев госпитализации по поводу хронических форм ИБС [5]. Настоящее исследование служит логичным продолжением инициированной ранее научно-исследовательской работы и направлено на системную оценку региональной динамики и вариабельности числа случаев госпитализации пациентов по поводу ХИБС, входящей в нозологическую группу ИБС.

Цель исследования — оценить динамику и вариабельность числа случаев госпитализации пациентов по поводу ХИБС в РФ и ее субъектах в 2014-2023гг.

Материал и методы

На основании данных, полученных по запросу ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России из Росстата за 2014-2023гг о составе пациентов в стационаре, сроках и исходах лечения среди взрослых (18 лет и старше), содержащихся в таблице 2000 федеральной формы статистического наблюдения (ФФСН) № 14, выполнен анализ числа случаев выписанных пациентов (в данном исследовании для описания суммарного числа использовался термин "госпитализация") по следующим видам ИБС:

• ИБС-I20-I25;
• хронические формы ИБС (ХИБС) — I25, в т.ч. постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) — I25.8.

При расчёте использовали данные по 82 субъектам РФ (при анализе использовались данные Архангельской области с учетом Ненецкого автономного округа, Тюменской области с учетом Ямало-Ненецкого и Ханты-Мансийского автономных округов; не использовались данные по Донецкой и Луганской Народным Республикам, Запорожской и Херсонской областям). Для описания результатов исследования определены: среднерегиональные показатели госпитализации пациентов по поводу ИБС/ХИБС/ПИКС, на 100 тыс. взрослого населения (стандартизация относительного показателя числа случаев госпитализации не проводилась, поскольку ФФСН № 14 не содержит обезличенные данных с учетом демографических характеристик); относительные значения (доля числа случаев госпитализации пациентов по поводу ХИБС от общего числа случаев госпитализации пациентов по поводу ИБС (в %) и числа случаев госпитализации пациентов по поводу ПИКС от общего числа случаев госпитализации по поводу ХИБС (в %)); показатели, характеризующие динамику (среднерегиональный показатель наглядности к 2014г, в %). Показатель наглядности — относительная величина, характеризующая динамику изучаемого явления, для вычисления которой одну из сравниваемых величин принимают за 100% (обычно это исходная величина), а остальные рассчитывают в процентном отношении к ней. Чаще всего за 100% принимается первая исходная величина ряда, в данном исследовании — значения показателя за 2014 г. Для каждого субъекта определялся показатель наглядности, с последующим определением среднего арифметического значения и стандартного отклонения. Коэффициент вариации — относительный показатель разброса данных, который выражает стандартное отклонение как процент от среднего значения; рассчитывается по формуле:

CV = (σ/μ)×100%,

где: CV — коэффициент вариации, выраженный в %; σ — стандартное отклонение, показывающее разброс данных; μ — среднее арифметическое значение выборки.

Оценка изменений в структуре числа случаев госпитализации проведена с помощью критерия хи-квадрат. Сравнение среднерегиональных значений СКС (М±σ) в 2014 и 2023гг выполнялось с помощью непараметрического критерия Уилкоксона. При сравнении показателей значимыми считали различия при р<0,05. Для проведения статистического анализа использовали пакеты SPSS 26.0 (IBM Company) и Exсel (Microsoft для Microsoft Windows).

Результаты

В 2023г по сравнению с 2014г в РФ число случаев госпитализации пациентов по поводу ИБС сократилось на 20% (с 1310 на 100 тыс. взрослого населения до 1054 на 100 тыс. взрослого населения). При этом снижение числа случаев госпитализации пациентов по поводу ИБС отмечено в 71 субъекте РФ (среднерегиональный показатель наглядности составил 82,7±15%), в двух из которых (Калининградская область и г. Севастополь) на фоне снижения относительного числа случаев госпитализации пациентов по поводу ИБС отмечается увеличение абсолютного числа случаев госпитализации пациентов по поводу ИБС; в 11 субъектах, в которых отмечено увеличение относительного числа случаев госпитализации пациентов по поводу ИБС, абсолютное число случаев госпитализации по поводу ИБС увеличилось в 8 субъектах (Новгородская, Пензенская, Самарская, Саратовская области, Республики Дагестан, Северная Осетия — Алания, Хакасия, Чувашская Республика) (рис. 1). Разница между субъектом с минимальным и максимальным числом случаев госпитализации пациентов по поводу ИБС в 2014г составляла 3,6 раза, в 2023г — 6,5 раз (табл. 1). Несмотря на выраженные различия между минимумом и максимумом и высоким коэффициентом вариации, среднерегиональный показатель госпитализации сократился статистически значимо (p<0,0001).

В таблице 2 представлены среднерегиональные значения числа случаев госпитализации пациентов (на 100 тыс. населения) по поводу ХИБС и их доля в общей структуре числа случаев госпитализации пациентов по поводу ИБС в 2014 и 2023гг: в отличие от среднерегиональных значений числа случаев госпитализации пациентов по поводу ИБС, аналогичные показатели среди пациентов с ХИБС значимо не отличались (р=0,9) и увеличились в 42 субъектах РФ (среднерегиональный показатель наглядности составил 107,3±47,4%) (рис. 2). В 5 субъектах РФ на фоне увеличения относительного числа госпитализации пациентов по поводу ХИБС отмечено снижение абсолютного числа госпитализации пациентов по поводу ХИБС (Костромская, Мурманская, Смоленская области, Республика Хакасия, Хабаровский край). Коэффициент вариации числа случаев госпитализации пациентов по поводу ХИБС в 2 раза выше, чем коэффициент вариации числа случаев госпитализации пациентов по поводу ИБС, а доля числа случаев госпитализации пациентов по поводу ХИБС от общего числа случаев госпитализации пациентов по поводу ИБС варьировала от 4,8% в Приморском крае до 76% в Архангельской области в 2014г и от 11,9% в Курганской области до 72,8% Забайкальском крае в 2023г. Разница между субъектом с минимальным и максимальным числом случаев госпитализации пациентов по поводу ХИБС в 2014г составляла 26,6 раз (табл. 2), в 2023г — 16,9 раз.

В 10 субъектах РФ отмечено увеличение числа случаев госпитализации пациентов как по поводу ИБС, так и по поводу ХИБС; в 39 субъектах РФ отмечено снижение числа случаев госпитализации пациентов как по поводу ИБС, так и по поводу ХИБС; в Амурской области число случаев госпитализации пациентов по поводу ИБС увеличилось, в то время как число случаев госпитализации пациентов по поводу ХИБС снизилось; в 32 субъектах РФ число случаев госпитализации пациентов по поводу ИБС снизилось, в то время как число случаев госпитализации пациентов по поводу ХИБС увеличилось.

В 36 субъектах РФ зарегистрировано уменьшение относительных и абсолютных значений числа госпитализаций пациентов как по поводу ИБС, так и по поводу ХИБС: г. Москва, Архангельская, Брянская, Владимирская, Вологодская, Ивановская, Калужская, Кировская, Курская, Ленинградская, Магаданская, Воронежская, Омская, Орловская, Тульская, Челябинская, Рязанская, Сахалинская, Еврейская автономная области, Забайкальский край, Кабардино-Балкарская и Карачаево-Черкесская Республики, Алтайский Краснодарский, Красноярский, Пермский, Ставропольский край; Республики Башкортостан, Ингушетия, Карелия, Крым, Марий Эл, Мордовия, Саха (Якутия), Тыва, Чукотский автономный округ. В 7 субъектах РФ (Новгородская, Пензенская, Самарская и Саратовская области, Республики Дагестан, Северная Осетия — Алания и Чувашия) отмечен рост относительных и абсолютных значений числа госпитализаций пациентов как по поводу ИБС, так и по поводу ХИБС.

В 2023г по сравнению с 2014г отмечен статистически значимый (р<0,0001) рост вклада ПИКС в число случаев госпитализаций пациентов по поводу ХИБС: среднерегиональное значение в 2014г составило 25,1±16,7%, а в 2023г — 32,4±19,3%. Между субъектами отмечаются значительные различия в процентном вкладе: в 2014г максимальное значение отличалось от минимального в 36 раз (в Чувашской Республике — 75,5%, в Липецкой области — 2%); в 2024г — в 30 раз (в Чувашской Республике — 92,9%, в Смоленской области — 3,1%). Снижение процентного вклада ПИКС в число случаев госпитализаций пациентов по поводу ХИБС зарегистрировано в 19 субъектах, но только в 12 из них зарегистрировано снижение числа случаев госпитализации пациентов по поводу ИБС, ХИБС с одновременным снижением и абсолютного числа случаев и процентного вклада ПИКС (Архангельская, Воронежская, Ивановская, Кировская, Курская, Магаданская, Омская, Рязанская, Челябинская области, Республика Ингушетия, Крым, Чукотский автономный округ). В то же время в 7 субъектах отмечено увеличение числа случаев госпитализации пациентов по поводу ИБС, ХИБС и абсолютного числа случаев и процентного вклада ПИКС (Новгородская, Пензенская, Самарская области, Республики Дагестан, Северная Осетия — Алания, Хакасия, Чувашская Республика).

Обсуждение

Результаты исследования показали, что в субъектах РФ за 2014-2023гг не зафиксировано единой направленности изменений как в относительных, так и в абсолютных значениях числа случаев госпитализации пациентов по поводу ХИБС. Аналогичная ситуация прослеживается в отношении динамики числа случаев госпитализации пациентов по поводу ПИКС. Лишь в 12 субъектах установлено снижение числа госпитализаций пациентов по поводу ИБС, ХИБС и одновременным снижением абсолютного числа случаев госпитализаций пациентов и их процентного вклада от ПИКС; в 7 субъектах отмечены противоположные изменения. В подавляющем большинстве субъектов (76%, 63 субъекта) изменения имели разнонаправленный характер.

Нам не удалось найти публикаций в отечественной научной литературе, в которых был бы представлен анализ динамики числа случаев госпитализации пациентов с разными формами ХИБС и комплексным изучением факторов, влияющих на изменения данных показателей. Вместе с тем в зарубежных и отечественных публикациях имеется большое количество исследований, описывающих влияние отдельных факторов на объемы стационарной помощи пациентам с хроническими неинфекционными заболеваниями, основными из которых являются: финансирование системы здравоохранения, в т.ч. финансовое стимулирование врачей; доступность инфраструктуры; график работы медицинских организаций (МО), оказывающих первичную медико-санитарную помощь (ПМСП); расстояние от МО ПМСП до ближайшей больницы; количество и регулярность посещений МО ПМСП; число врачей, оказывающих ПМСП (терапевты, врачи общей практики и др.); время ожидания врача ПМСП; рабочая нагрузка врачей, оказывающих первичную врачебную и первичную специализированную медико-санитарную помощь; модели организации ПМСП (прием только врачом/совместно со средним медицинским персоналом/с привлечением немедицинских работников/формирование междисциплинарных бригад ПМСП и пр.) и др. [6-15].

В частности, одними из ключевых причин (помимо распространенности и степени тяжести ИБС среди населения регионов), на наш взгляд, могут служить как демографическая ситуация в регионе, так и структурные факторы (материально-технические и кадровые ресурсы). К примеру, доля лиц старше 60 лет (среди взрослого населения) в 2023г и в Пензенской, и в Псковской областях составляет ~34%. Однако заболеваемость ИБС (на 100 тыс. взрослого населения) в Пензенской области составила 15195 (ХИБС — 14229); число случаев госпитализации пациентов по поводу ИБС составило 3622 на 100 тыс. населения, по поводу ХИБС — 2085 на 100 тыс. населения; заболеваемость в Псковской области (на 100 тыс. взрослого населения) составила 7452 ИБС (ХИБС — 5887); госпитализации 1608 и 821 на 100 тыс. населения, соответственно. СКС от ИБС в Пензенской области составил 263 на 100 тыс. населения, от ХИБС — 246 на 100 тыс. населения; в Псковской области — 452 и 389 на 100 тыс. населения, соответственно. В Псковской области, в отличие от Пензенской области, ангиопластика при ИБС выполняется в 4 раза меньше и не выполняется аортокоронарное шунтирование [16]. Обеспеченность кардиологами в Пензенской области в 2023г составила 1,08 на 10 тыс. населения, а в Псковской области — 0,65 на 10 тыс. населения; обеспеченность врачами по рентгеноэндоваскулярной диагностике и лечению — 0,18 на 10 тыс. населения и 0,14 на 10 тыс. населения, соответственно; обеспеченность кардиологическими койками — 5,1 на 10 тыс. населения и 3,8 на 10 тыс. населения, соответственно [17]. Таким образом, в Пензенской области на фоне лучшей обеспеченности специалистами заболеваемость ХИБС выше в 2,4 раза, что вероятно обуславливает более высокое число госпитализаций (в 2,5 раза). В то время как СКС от ХИБС в Псковской области выше в 1,6 раза. Нельзя исключить, что применение высокотехнологичных методов лечения настолько эффективно снижает смертность на фоне более высокой заболеваемости. Однако подобного рода гипотезы нуждаются в доказательствах и диктуют необходимость проведения дополнительных исследований в этом направлении.

Результаты недавно проведенного итальянского исследования свидетельствуют о том, пациенты с ХИБС в 2019г, как правило, получали лечение в терапевтических (15% от общего числа пролеченных), гериатрических (19,5%) и кардиологических (25%) отделениях стационаров [18]. Среди пациентов, получивших лечение в терапевтических и гериатрических отделениях, наиболее часто встречались следующие сопутствующие заболевания: острая дыхательная недостаточность (12,8%), фибрилляция предсердий (10,3%), пневмония и бронхопневмония (6,6%), обострение хронической обструктивной болезни легких (3,4%) и хроническая почечная недостаточность (2,9%). Напротив, пациенты, которые получали лечение в кардиологических отделениях, демонстрировали другую картину сопутствующих заболеваний, наиболее распространенными из которых были фибрилляция предсердий (10,9%), левосторонняя сердечная недостаточность (СН) (6,2%), коронарный атеросклероз (6,1%), доброкачественная эссенциальная гипертензия (6,0%) и сахарный диабет (5,3%). Перечисленные данные схожи с результатами европейского реестра The European Society of Cardiology EURObservational Research Programme Chronic Ischemic Cardiovascular Disease Long-Term (ESC-EORP CICD-LT), в котором у пациентов с ХИБС установлена связь более высокого риска госпитализации и возраста, инсульта в анамнезе, наличие хронической обструктивной болезни лёгких/бронхиальной астмы, фибрилляции предсердий, заболеваний печени, повышенного уровня креатинина, снижения фракции выброса левого желудочка <40% [19]. Таким образом, высокая распространенность ХИБС, обусловленная не только абсолютным ростом заболеваемости из-за старения, но и улучшением диагностических и терапевтических возможностей, которые позволяют пациентам пережить острые фазы ИБС, накладывает значительное бремя на систему здравоохранения за счет увеличения числа госпитализаций, сроков пребывания в стационаре, потенциальной необходимостью применения высокотехнологических хирургических методов лечения и последующей реабилитации пациентов.

Обращает внимание быстрый рост госпитализаций по поводу ПИКС (I25.8). В крупном метаанализе Sayed A, et al. отмечают рост госпитализаций по  поводу СН [20]. Нельзя исключить, что выявленный в нашем исследовании значительный рост числа госпитализаций по поводу ПИКС обусловлен именно наличием и тяжестью СН у пациентов с ХИБС и во многих странах такие случаи кодируются как случаи госпитализации с СН. Результаты международного реестра амбулаторных пациентов с ХИБС CLARIFY, включающего 26769 пациентов без СН в анамнезе, свидетельствуют о том, что при 5-летнем наблюдении 4393 пациента (16,4%) достигли первичной конечной точки, включающей сердечно-сосудистую смерть, госпитализацию от СН или нового начала СН [21]. 16,7% из них (732 пациента) потребовалась госпитализация по поводу СН. Смерть от всех причин произошла у 6,6% пациентов. Возраст более 70 лет, фракция выброса левого желудочка <50%, ≥2 класс стенокардии по классификации Канадского общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний, фибрилляция предсердий на электрокардиограмме, индекс массы тела <20 кг/м² и инсульт в анамнезе были наиболее надежными предикторами первичной конечной точки. Возраст <50 лет, азиатская этническая принадлежность и чрескожная реваскуляризация в анамнезе служили отрицательными предикторами первичной конечной точки. В РФ традиционно СН указывается в диагнозе как осложнение основного заболевания. В более ранних публикациях мы уже отмечали, что учет числа случаев госпитализации пациентов с СН (коды I50.-) отдельной строкой в ФФСН № 14 не предусмотрен и в выписке пациента из стационара в диагнозе в качестве основного заболевания указываются, вероятно, именно ХИБС [22]. Очевидно, что дальнейшие исследования должны быть направлены на выяснение причин диспропорционально высокой доли госпитализаций с ХИБС.

В Колумбии, Германии, Швейцарии, Ирландии, Великобритании, Франции, Бразилии и Австралии ИБС и ХИБС относят к заболеваниям, для которых своевременная и эффективная медицинская помощь, оказанная на амбулаторном этапе, может оказать влияние на снижение риска госпитализации (англ.: аmbulatory сare sensitive conditions, ACSС) [23]. В РФ пациенты ХИБС подлежат диспансерному наблюдению (ДН) у врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-терапевта участкового цехового врачебного участка, врача общей практики (семейный врач), фельдшера в случае возложения на него руководителем МО отдельных функций лечащего врача, в т.ч. по проведению ДН, а также у врача-кардиолога^1,2. Медицинская помощь в рамках ДН, в т.ч. пациентам с ХИБС, оказывается в соответствии с Положениями об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, Порядками оказания ме- дицинской помощи, на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи³. Полнота охвата лечебно-профилактической помощью лиц, состоящих под ДН, служит одним из критериев эффективности врача-терапевта⁴. Кроме того, к критериям эффективности деятельности, в т.ч. в рамках ДН, врача-терапевта относят уменьшение числа госпитализаций по экстренным медицинским показаниям по причине обострений и осложнений заболеваний, по поводу которых пациент состоит под ДН. Потому становится крайне важным соблюдение периодичности, длительности и объема обследований и лечения при ДН пациентов с ИБС, и ХИБС, в частности имеются убедительные данные о том, что рост числа сопутствующих заболеваний, низкая приверженность к назначенному лечению, полипрагмазия, недостижение целевых значений контролируемых показателей состояния здоровья в рамках диспансерного приема (осмотра, консультации) ассоциированы с увеличением числа неблагоприятных событий, в т.ч. с увеличением числа внеплановых госпитализаций [24][25]. В исследовании, проведенном под руководством Hemmo SI, выполнена оценка связи числа назначений лекарственных препаратов (ЛП) и числом госпитализаций от различных форм ИБС в Англии и Уэльсе в 1999-2019гг [26]. За анализируемый период времени частота госпитализации пациентов с ХИБС увеличилась на 6,8%, при этом доля ХИБС (I25) в структуре госпитализаций ИБС была наибольшей (36,7%). Число случаев госпитализации пациентов с ХИБС отрицательно коррелировало с увеличением частоты выдачи ЛП, действие которых направлено на лечение ХИБС: бета-адреноблокаторов, антигипертензивных препаратов, нитратов, блокаторов кальциевых каналов и активаторов калиевых каналов, препаратов, регулирующих липидный обмен (p<0,05). Вместе с тем по данным отечественного регистра ПРОГНОЗ ИБС выявлена низкая частота назначения ЛП с доказанным влиянием на риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с ХИБС до госпитализации и значительное улучшение качества терапии в специализированном кардиологическом стационаре: частота назначения аспирина в специализированном стационаре увеличилась на 30%, статинов — на 80%, бета-адреноблокаторов — на 70%, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента — на 60% (р<0,0001) [27]. Однако с течением времени после выписки частота приема назначенных ЛП снижалась в среднем на 15-20% за 3,9 лет. Это, в свою очередь, может служить одной из причин повторной госпитализации пациентов с ХИБС по поводу декомпенсации состояния или развития осложнений.

Следует отметить, что на статистику госпитализаций по поводу ИБС/ХИБС могут оказывать влияние особенности регистрации и статистического учета нозологических форм ИБС [5]. Отсутствие четких клинических и инструментальных критериев диагностики отдельных терминов и рубрик Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), приводит к проблемам организационного и прикладного характера в части использования МКБ-10 в отечественном практическом здравоохранении.

Ограничения исследования. Существенным ограничением исследования является отсутствие информации о причинах госпитализации (уточнение диагноза, декомпенсация СН, выполнение кардиохирургических операций и др.). Кроме того, ФФСН № 14 содержит неполную информацию о лицах, госпитализированных по поводу ИБС/ХИБС/ПИК, в частности, не представляется возможным выполнить анализ о числе и кратности госпитализированных пациентов; оценить возраст госпитализируемых, в т.ч. с проведением стандартизации и учетом демографических особенностей субъектов, которые могут в значительной степени влиять на показатели госпитализации; выполнить анализ причин госпитализации ХИБС и пр.

Заключение

Региональная динамика числа случаев госпитализации пациентов по поводу ХИБС и вклада ХИБС в ИБС в РФ и ее субъектах в 2014-2023гг значительно варьируют, за десятилетний период не отмечено однонаправленных изменений. Выявленные тенденции могут быть связаны как с подходами к организации лечебно-диагностической помощи, так и особенностями учета причин госпитализации по кодам МКБ-10. Существующая система сбора данных о случаях госпитализации с ИБС/ХИБС/ПИКС требует совершенствования с целью последующего использования собранной информации для принятия практических и организационных решений. Ввиду большого числа факторов, оказывающих влияние на показатели госпитализации пациентов по поводу ХИБС, целесообразно определить степень влияния каждого из них с помощью анализа обезличенных данных с учетом демографических характеристик.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.