Фенотипы пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса с учетом приверженности лечению: одноцентровое обсервационное исследование

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является частым осложнением сердечно-сосудистых заболеваний, значительно снижает качество жизни пациентов, и её распространенность во всем мире увеличивается с каждым годом [1]. Не в последнюю очередь данная тенденция наблюдается из-за увеличения количества пациентов с ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ХСНсФВ). Так, по данным Фомина И. В. и др. в европейской части России распространенность ХСНсФВ составляет 1,4% от всей популяции [2], при этом летальность в течение 5 лет после постановки диагноза находится на уровне 53-74% [3]. Пациенты с ХСНсФВ являются гетерогенной группой с различными этиологическими и патогенетическими механизмами развития заболевания [4]. Несмотря на это, согласно имеющимся исследованиям, активное медицинское сопровождение пациентов в условиях специализированной помощи способствует уменьшению частоты повторных госпитализаций [5], являющихся самостоятельным предиктором неблагоприятных исходов [6], и позволяет улучшить показатели гемодинамики [7]. При этом несоблюдение режима приема лекарственной терапии при ХСН ассоциировано с ухудшением общего состояния и снижением эффективности лечения [8]. Работа с приверженностью пациентов лечению и её контроль является одной из ключевых задач диспансерного наблюдения за пациентами с ХСН [9]. Таким образом, необходимость определения групп пациентов, нуждающихся в более прицельном индивидуализированном подходе к работе с приверженностью лечению в амбулаторных условиях, послужила основанием для проведения данного исследования.

Цель: выделить с помощью кластерного анализа фенотипы пациентов с ХСНсФВ в возрасте 60 лет и старше на основании клинических характеристик и уровня приверженности лечению.

Материал и методы

Открытое одноцентровое одномоментное сплошное исследование проводилось на базе ГБУЗ "ДКЦ № 1 ДЗМ", филиал 4. В исследовании приняли участие 212 амбулаторных пациентов в возрасте 60 лет и старше (табл. 1). Набор участников проводился в период с ноября 2022г по декабрь 2024г.

Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России от 20 октября 2022г, протокол заседания № 3. Всем пациентам был проведен общепринятый физикальный осмотр, подробный сбор жалоб и анамнеза. Функциональный статус пациентов оценивался с помощью классификации NYHA (New York Heart Association, Нью-Йоркская ассоциация сердца).

Критерии включения: амбулаторные пациенты в возрасте ≥60 лет с подтвержденным в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями диагнозом ХСНсФВ [10], I-III функциональный класс по NYHA; информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения: декомпенсация сердечно-сосудистого заболевания или другое жизнеугрожающее состояние в течение 6 мес. до включения в исследование; гемодинамически значимые поражения клапанов сердца; изменение классов медикаментозной терапии в течение месяца до включения в исследование; гипертрофическая кардиомиопатия; тахисистолическая форма фибрилляции предсердий (ФП), хроническая болезнь почек (ХБП) терминальной стадии.

2D-эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась на аппарате GE Vivid 3, GE Vivid E90 и LOGIQ S8. При наличии ФП ЭхоКГ-параметры оценивались в ≥5 последовательных циклах с одинаковой частотой сердечных сокращений.

Основным исходом исследования являлось полное заполнение пациентом анкет и опросников, таких как шкалы приверженности Мориски-Грин (Morisky Medication Adherence Scale-4, MMAS-4), шкалы приверженности Национального общества доказательной фармакотерапии "Общая фактическая приверженность лечению пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями" (НОДФ), опросника "Возраст не помеха" [11].

Перед заполнением пациенты получали устные и письменные инструкции, полнота заполнения анкет и опросников оценивалась исследователями на месте, при выявлении пропущенных пунктов участникам предлагалось внести недостающие данные.

Статистический анализ. Проводился в программе IBM SPSS Statistics V26.0 (IBM, США). Качественные переменные представлены абсолютными значениями (n) и процентами (%); нормально распределенные (критерий Шапиро-Уилка) количественные — средним±стандартное отклонение (M±SD); в остальных случаях — медианой (Me) и межквартильным размахом [Q1; Q3]. При сравнении качественных переменных независимых выборок использовался анализ таблиц сопряженности (критерий χ²; поправка Йетса; точный критерий Фишера — при количестве ожидаемых наблюдений в любой из ячеек четырехпольной таблицы сопряженности <5), нормально распределенных количественных — двухвыборочный Т-критерий (при равенстве дисперсий), в остальных случаях — U-критерий Манна-Уитни. Коэффициенты корреляции (точечно-бисериальный, Фи, Спирмена) рассчитывались соответствующим образом с оценкой силы связи по шкале Чеддока, отношения шансов, отношения рисков и 95% доверительного интервала в регрессионном анализе. Результаты кластерного анализа (метод кластеризации: Ward’s Method; мера подобия: квадрат евклидова расстояния) в виде тепловых карт отображают различия z-стандартизированных медиан признаков. Статистически значимым считали двустороннее значение p<0,05.

Результаты

Демографические, клинические и ЭхоКГ характеристики пациентов представлены в таблице 1.

Медиана баллов по шкале приверженности терапии MMAS-4 составила 4 [ 3; 4] (от 0 до 4 баллов), по шкале приверженности терапии НОДФ — 0 [0; 0] баллов (от 0 до 4 баллов), по опроснику "Возраст не помеха" — 1 [0; 3] (от 0 до 7 баллов). Высокая приверженность терапии по шкале MMAS-4 зафиксирована у 68,9%, полная приверженность по шкале НОДФ — у 78,3% пациентов.

Частота назначения основных групп препаратов в исследуемой когорте представлена в таблице 2.

При проведении корреляционного и регрессионного анализа статистически значимых взаимосвязей между исследуемыми параметрами выявлено не было (коэффициенты корреляции в диапазоне слабой силы связи по шкале Чеддока: -0,30<ρ<0,30 и/или p≥0,05). Исключение составила значимая отрицательная корреляция между показателями MMAS-4 и НОДФ (ρ=-0,692; p<0,001).

Оптимальное количество кластеров/клинических феногрупп составило 2: 163 (76,9%) наблюдений в кластере 1 (КФГ1), 49 (23,1%) — в кластере 2 (КФГ2).

Пациенты клинических феногрупп были сопоставимы по полу, уровню образования, проживанию с семьей, наличию артериальной гипертензии, ФП, ХБП, сахарного диабета любого типа, суточному употреблению овощей и фруктов, добавлению соли к готовым блюдам и уровню осведомленности о текущих показателях артериального давления (АД) (табл. 3).

Между кластерами выявлены статистически значимые различия по следующим параметрам: распространённость ишемической болезни сердца (ИБС); частота инфаркта миокарда (ИМ); среднее количество обращений за медицинской помощью; возраст; баллы по шкале приверженности MMAS-4; баллы по шкале приверженности НОДФ; баллы по опроснику "Возраст не помеха"; значения конечно-диастолического объёма левого желудочка; уровень информированности пациентов о своих текущих показателях глюкозы и холестерина в крови. По частоте назначения лекарственных препаратов группы статистически значимо не различались.

Обсуждение

В рамках настоящего исследования для оценки приверженности терапии у пациентов с ХСНсФВ был применен метод иерархического кластерного анализа. Это позволило выделить два кластера: КФГ1 — пациенты с высокой частотой посещения врача и высокой приверженностью и КФГ2 — пациенты с более редким посещением врача и менее приверженные лечению, — сформированных на основе совокупности оцениваемых демографических, клинических и ЭхоКГ параметров, независимо от показателей фракции выброса левого желудочка.

КФГ1 (n=163) представлена пациентами с медианным возрастом 73 [ 69; 78] года, преимущественно женского пола (54%), посещающими врача минимум 1 раз в 6 мес. и имеющими ХСНсФВ ишемической этиологии. Большинство пациентов (77%) не имели вероятной старческой астении. Высокая приверженность терапии по шкале MMAS-4 зафиксирована у 84% пациентов, полная приверженность по шкале НОДФ — у 95%. 98% пациентов знали свой уровень АД, 73% — уровень глюкозы, 56% — уровень холестерина.

КФГ2 (n=49) представлена пациентами с медианным возрастом 76 [ 71; 80] лет, преимущественно женского пола (55%), менее регулярно посещающими врача (≥1 раза в 6 мес.; 77%), с ИБС (61%) и ИМ (10%) в анамнезе, вероятная старческая астения встречалась в группе чаще, чем в группе 1 (p=0,021). Высокая приверженность терапии по шкале MMAS-4 зафи- ксирована у 18% пациентов, полная приверженность по шкале НОДФ — у 22%. 98% пациентов знали свой уровень АД, 45% — уровень глюкозы, 29% — уровень холестерина (табл. 3, рис. 1).

Подавляющее большинство исследований, анализирующих данные опросов и онлайн-анкетирования пациентов с ХСН, интерпретируют результаты через призму фракции выброса или иных ЭхоКГ параметров, используя их как основную классифицирующую характеристику. Так, в исследовании Смирновой Е. А. и др. изучалась распространенность ХСНсФВ и клиническая характеристика фенотипов, выделенных с помощью двухэтапного кластерного анализа по 15 качественным переменным [12]. Авторы выделили 3 фенотипа пациентов с ХСНсФВ: 1 — "хрупкие" мультиморбидные пациенты (30,1%), отличающиеся высокой распространенностью ФП, ХБП и других заболеваний; 2 и 3 группы были представлены пациентами с кардиометаболическими нарушениями с высокой распространенностью ИБС (40,5%) во 2 группе и с высокой распространенностью пароксизмальной формы ФП (29,4%) в группе 3. Характеристики, связанные с приверженностью пациентов лечению, в данном исследовании включены не были.

В другом исследовании также был выполнен кластерный анализ клинических характеристик пациентов с ХСНсФВ и выявлены 2 феногруппы пациентов, в зависимости от риска летального исхода: группа относительно низкого риска и группа умеренного риска (летальность в течение 2,5 лет ~25%). Однако в данном исследовании факторы, характеризующие и отражающие приверженность пациентов лечению, также не изучались [3].

В исследовании Sieben A, et al. с помощью кластерного анализа клинических характеристик и приверженности лечению из 492 пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями было выделено 3 фенотипических группы: 1. Пациенты старшего возраста, принимающие большое количество лекарств, но избегающие вредных привычек; 2. Пациенты, достигшие целевых уровней АД, но не соблюдающие принципы ведения здорового образа жизни; 3. Представлен наиболее молодыми, работающими пациентами, которые принимают меньшее количество препаратов и имеют наиболее низкий уровень приверженности среди всех кластеров [13]. Однако в данном исследовании приверженность пациентов с ХСНсФВ отдельно не анализировалась.

Добавление в кластерный анализ результатов опрос- ников, применение которых возможно в рамках реальной амбулаторной практики, позволяет более точно выделить группы пациентов с ХСНсФВ, в зависимости от их приверженности назначенной терапии, и выявить клинические характеристики таких фенотипических групп.

Полученные нами данные позволяют говорить о связи частого посещения врача и информированности о текущих уровнях глюкозы и холестерина с более высокой приверженностью пациентов с ХСНсФВ к терапии. Обращает на себя внимание ассоциация ишемической этиологии, отсутствие вероятной старческой астении и высокий уровень приверженности лечению на амбулаторном этапе. Вероятно, это связано с существующим влиянием ИМ или перенесенной ишемии на качество жизни [14], что заставляло пациентов ответственнее относиться к предписаниям врача.

Ограничения исследования. В связи с дизайном исследования (одномоментное) в анализ не включались динамические конечные точки (такие как частота госпитализаций по причине декомпенсации ХСН и/или ССЗ, летальный исход).

Заключение

В исследовании определены две фенотипические группы пациентов с ХСНсФВ, различающиеся по уровню приверженности терапии и клинико-демографическим характеристикам. Высокая приверженность лечению была связана с регулярными визитами к врачу и осведомлённостью о состоянии здоровья, тогда как неишемическая этиология ХСНсФВ и вероятная старческая астения — с её снижением. Выделение групп риска по низкой приверженности позволяет более направленно применять меры по контролю и повышению приверженности среди пациентов с ХСНсФВ на амбулаторном этапе.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.