Оценка эффективности блокаторов P2Y₁₂-рецепторов: современные подходы и перспективы

В основе профилактики и лечения тромботических событий у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) лежит применение дезагрегантной терапии, а именно, препаратов, блокирующих тромбоцитарное звено гемостаза. Существует достаточно широкий ряд различных вариантов антиагрегантной терапии, что позволяет варьировать терапию с учетом риска тромботических и геморрагических осложнений. Однако клинические данные и существующие шкалы не учитывают возможность резистентности к дезагрегантам. Стандартный тест для такой оценки тоже отсутствует. В настоящем обзоре мы обсудим как существующие основные тесты оценки функции тромбоцитов, так и возможности новых подходов.

Антитромбоцитарная терапия при ИБС: ключевые характеристики препаратов

В соответствии с актуальными российскими и европейскими клиническими рекомендациями пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС) и пациентам с хроническим коронарным синдромом (ХКС) после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) должна быть назначена двойная антиагрегантная терапия, включающая ацетилсалициловую кислоту и один из блокаторов P2Y₁₂-рецепторов [1-5]. Существует несколько вариантов блокаторов P2Y₁₂-рецепторов: прасугрел, тикагрелор, клопидогрел и кангрелор. Сравнительная характеристика ингибиторов P2Y₁₂-рецепторов приведена в таблице 1 [4][6].

Результаты исследований демонстрируют, что современные блокаторы P2Y₁₂-рецепторов имеют разный профиль безопасности и эффективности. Так, в исследовании PLATO (2009) тикагрелор превзошел клопидогрел по снижению комбинированной конечной точки (9,8% vs 11,7%; p<0,001), но увеличивал риск кровотечений (4,5% vs 3,8%; p=0,03) [7]. В исследовании TRITON-TIMI-38 прасугрел показал преимущество перед клопидогрелом в отношении ишемических исходов (отношение рисков (ОР) 0,81; p<0,001), однако, подобно тикагрелору, способствовал повышению риска геморрагических осложнений (ОР 1,32; p=0,05) [8]. В исследовании ISAR-REACT-5 прасугрел также оказался эффективнее тикагрелора в отношении снижения частоты комбинированной первичной конечной точки (ОР 1,36; p=0,006), при этом его прием не был ассоциирован с увеличением частоты геморрагических осложнений (p=0,46) [9]. Результаты исследований в т.ч. демонстрируют, что ни один из блокаторов P2Y₁₂-рецепторов не позволяет полностью исключить риск тромботических осложнений. Выбор конкретного вида блокатора P2Y₁₂-рецепторов зависит от особенностей клинической ситуации и основывается на соотношении ишемического и геморрагического рисков, однако этот подход не учитывает потенциальную возможность резистентности к выбранному антиагрегантному препарату. В связи с этим длительное время продолжаются попытки применить с целью ранней диагностики повышенного тромботического риска лабораторные методы исследования гемостаза.

Резистентность к блокаторам P2Y₁₂ — генетический подход

Один из подходов к выявлению неэффективности антиагрегантов основан на оценке генетических факторов. Клопидогрел является пролекарством, требующим двухэтапного окисления в системе цитохрома CYP2C19 для образования активного метаболита, который необратимо связывается с P2Y₁₂-рецептором [10]. Фермент CYP2C19 участвует в обоих этапах биотрансформации клопидогрела. Гены, кодирующие этот фермент, обладают высокой степенью разнообразия: некоторые аллели ассоциированы со сниженной (loss of function, LoF), а другие — с повышенной (gain of function, GoF) активностью фермента [11]. Аллель CYP2C19 *1* соответствует нормальной функции фермента и считается "диким типом" [12]. Наиболее распространенными LoF-аллелями являются CYP2C19 *2* и CYP2C19 *3* [11]. Носители LoF-аллелей характеризуются сниженной степенью генерации активного метаболита клопидогрела, меньшей степенью подавления тромбоцитарной активности на фоне приема клопидогрела и более высоким риском тромботических осложнений после ЧКВ [13]. При этом наличие двух LoF-аллелей ассоциировано с наибольшим риском [14].

Несмотря на существование множества вариантных аллелей, в литературе доминирует мнение, что стандартные фармакогенетические панели должны включать два наиболее распространенных LoF-аллеля (CYP2C19 *2* и *3*), тогда как другие аллели встречаются редко, недостаточно изучены или их клиническая значимость не ясна [15]. Интересно, что несмотря на повышенную частоту LoF-аллелей, у восточноазиатских пациентов наблюдается более низкая частота ишемических событий и более высокий риск кровотечений при терапии клопидогрелом ("восточноазиатский парадокс") [16]. Механизмы формирования подобного парадокса на настоящее время не ясны.

Использование генетических тестов для подбора дезагрегантной терапии остается предметом дискуссий. Исследование TAILOR-PCI, включавшее в себя как пациентов с ОКС, так и с ХКС и проведенным ЧКВ, не выявило статистически значимых преимуществ при подборе антиагрегантной терапии на основании выявления носителей LoF-аллелей (CYP2C19 аллелей *2/3*) [17]. Результаты исследования подтверждают необходимость дальнейших исследований для уточнения роли фармакогенетики в клинической практике.

Убедительных данных о том, что клиническая эффективность тикагрелора и прасугрела определяется известными генетическими полиморфизмами, в настоящее время нет. В исследовании Varenhorst C, et al., включавшем пациентов с ОКС, концентрация тикагрелора и его метаболита ARC варьировала среди разных вариантов аллелей 3 генов: LCO1B1, UGT2B7 и CYP3A4 [18]. Тем не менее статистически значимых различий по уровню эффективности и безопасности тикагрелора при разных мутациях данных генов получено не было. Аналогичный результат был получен и для прасугрела: при проведении дальнейшего анализа исследования TRITON-TIMI-38 наличие мутаций в гене CYP2C19 не влияло на клиническую эффективность препарата [19].

Резистентность к блокаторам P2Y₁₂ — функциональный подход

Другой подход к оценке эффективности антиагрегантов — исследование функциональной активности тромбоцитов. Одним из первых функциональных тестов, оценивающих функциональную активность тромбоцитов, является VASP-тест. VASP (Vasodilator-stimulated phosphoprotein) представляет собой белок, участвующий во внутриклеточной передаче сигнала от P2Y₁₂-рецепторов. При активации данных рецепторов происходит дефосфорилирование белка VASP, который в дефосфорилированной форме способствует активации GPIIbIIIa [20]. VASP-тест включает в себя оценку соотношения фосфорилированной и дефосфорилированной частей общей внутриклеточной концентрации VASP методом проточной цитометрии. Данных, подтверждающих преимущество коррекции антиагрегантной терапии, на основании результатов VASP-теста, в настоящее время недостаточно [21][22]. Кроме того, методика проточной цитометрии обладает существенными ограничениями для рутинного применения: потребность в наличии дорогостоящего оборудования и обученного персонала не предполагает широкое использование данной методики в современной клинической практике.

Другой метод исследования функциональной активности тромбоцитов — тромбоэластометрия, в частности в режиме Platelet mapping. Принцип метода заключается в следующем: цельную венозную кровь помещают в специальную кювету, в которую погружен вращающийся стержень. После добавлении раствора кальция (в режиме Platelet mapping также возможно добавление специфического активатора) вокруг стержня формируется сгусток, затрудняющий вращательные движения. Размер и плотность сгустка влияют на параметры вращения, что конвертируется в числовые значения и выводится на экране в виде графического изображения. Данный метод исследовался в рамках оценки эффективности антитромбоцитарных препаратов, но не имеет широкого применения [23][24]. В исследовании, проведенном в нашей клинике, исследовалась связь между кровотоком по инфаркт-связанной артерии и состоянием различных звеньев гемостаза у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) [25]. Было установлено, что кровоток по артерии TIMI I-0 ассоциирован с более ранним началом времени свертывания крови (СТ), большим размером сгустка (А20, А30) и его большей плотностью (MCF) по данным тромбоэластометрии ROTEM, на основании чего была разработана прогностическая модель, позволяющая оценить степень сохранности кровотока у пациентов с ОИМ до проведения коронарографии. В другом исследовании было выявлено, что размер тромба (А10) оказался больше в группе пациентов с ОИМ по сравнению с контрольной группой. При этом при сравнении подгрупп размер сгустка (А20) и его плотность (MCF) были выше у пациентов с ОИМ без подъема сегмента ST по сравнению с пациентами с ОИМ с подъемом сегмента ST [26].

Особенность тромбоэластометрии, в т.ч. в режиме Platelet mapping, заключается в том, что в ходе теста проводится анализ общих характеристик образующегося сгустка, что не позволяет в достаточной степени селективно оценить тромбоцитарное звено и эффективность препаратов с антитромбоцитарной активностью.

Следующий метод оценки эффективности блокаторов P2Y₁₂-рецепторов направлен на исследование активности агрегации тромбоцитов. Первой методикой, разработанной с данной целью, была оптическая агрегометрия. При проведении оптической агрегометрии в прозрачный цилиндр помещают заранее подготовленную богатую тромбоцитами плазму, куда в дальнейшем добавляют специфический активатор тромбоцитарных рецепторов и металлическую мешалку. При сохранении активности данных рецепторов тромбоциты активируются, формируют агрегаты и оседают на дно, повышая тем самым светопропускную способность плазмы. Степень светопропускания плазмы преобразуется в численные показатели, отражающие степень активации тромбоцитов. Недостатками этого метода были трудоемкость, длительность и потребность в предварительном получении богатой тромбоцитами плазмы, что требовало дополнительной аппаратуры и подготовленного персонала. В связи с этим был разработан более автоматизированный метод оптической агрегометрии — VerifyNow. Методика VerifyNow также основана на измерении светопропускания, однако для исследования применяют цельную венозную кровь. Образец крови помещают в кювету, содержащую металлические частицы, покрытые фибриногеном. При добавлении специфического агониста тромбоциты прикрепляются к поверхности металлических частиц, создавая крупные агрегаты, оседающие на дно кюветы, что повышает светопропускную способность крови. В исследовании ARMYDA-PRO, опубликованном в 2007г, оценивалось прогностическая роль агрегометрии (VerifyNow) у пациентов с ИБС перед ЧКВ после приема нагрузочной дозы клопидогрела 600 мг. Пациенты с высоким остаточным уровнем реактивности тромбоцитов (high platelet reactivity, HPR) (>70% при индукции 10 мкмоль аденозинфосфата) были отнесены к группе резистентных к клопидогрелу (n=34). Результаты показали, что в группе пациентов с HPR частота комбинированной первичной конечной точки через 30 дней наблюдения (20% vs 3%; p=0,034) была значимо выше. Результаты многофакторного регрессионного анализа подтвердили, что HPR на фоне приема клопидогрела является предиктором перипроцедурных осложнений (отношение шансов: 6,1; 95% доверительный интервал: 1,1-18,3; p=0,033) [27].

Подбор антиагрегантной терапии при помощи функциональных тестов уже длительное время является актуальным вопросом современной кардиологии. Рандомизированные клинические исследования, направленные на изучение данного вопроса, не продемонстрировали положительных результатов: в исследованиях GRAVITAS и TRIGGER-PCI эскалация терапии под контролем агрегометрии VerifyNow не способствовала значимому снижению частоты крупных сердечно-сосудистых событий [28][29]. В 2012г было проведено исследование ARCTIC, в которое вошли 2440 пациентов с ИБС и запланированным ЧКВ [30]. Перед проведением ЧКВ всем пациентам была дана нагрузочная доза антиагреганта (клопидогрела или прасугрела), после чего пациенты были рандомизированы на 2 группы: группы мониторинга и контроля. В группе мониторинга до ЧКВ пациентам была выполнена агрегометрия. При выявлении высокой функциональной активности тромбоцитов на фоне антиагрегантной терапии (HPR) пациентам либо назначалась дополнительная нагрузочная доза клопидогрела, либо проводилась инфузия ингибиторов IIbIIIa-рецепторов, либо выполнялась смена терапии на прасугрел при изначальном приеме клопидогрела. На 14-30 сут. после ЧКВ пациентам повторно была проведена агрегометрия и коррекция терапии. При сравнении клинических исходов было выявлено, что статистически значимой разницы по частоте ишемических (ОР 1,13; р=0,1) и геморрагических (ОР 0,7; 95% доверительный интервал: 0,47-1,14) событий в двух группах не было. Однако исследование ARCTIC не включало пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST, а тяжесть состояния включенных пациентов в целом не отражала целевую группу пациентов, требующих подбора антиагрегантной терапии. В 2016г было проведено исследование ANTARCTIC, в которое были включены пациенты с различными вариантами ОКС возраста 75 лет и старше. Пациентам экспериментальной группы также проводился подбор антиагрегантной терапии в соответствии с результатами агрегометрии VerifyNow. По результатам исследования статистически значимых различий по частоте первичной конечной точки в группе подбора терапии и группе контроля выявлено не было (ОР 1,003; р=0,98), однако следует отметить, что по частоте геморрагических осложнений группы также не различались [31].

Следующей методикой, разработанной для исследования активности агрегации тромбоцитов, стала импедансная агрегометрия Multiplate. В цельную венозную кровь погружают пару электродов, между которыми существует электрическое сопротивление. При добавлении активатора тромбоциты оседают на поверхности электродов, вследствие чего сопротивление между ними возрастает. Динамика активности агрегации тромбоцитов отображена в виде кривой на экране, а степень функциональной активности тромбоцитов соответствует площади под ее кривой. Методика Multiplate также исследовалась как инструмент подбора антиагрегантной терапии. В исследовании TROPICAL-ACS были включены пациенты с ОИМ с и без подъема сегмента ST [32]. Всем пациентам было проведено ЧКВ и назначен прасугрел. В дальнейшем пациенты были рандомизированы на 2 группы: контрольная группа продолжала прием прасугрела на протяжении всего времени наблюдения, а в экспериментальной группе на 14 сут. от проведения ЧКВ пациенты были переведены на терапию клопидогрелом с дальнейшим проведением исследования функциональной активности тромбоцитов по методике Multiplate. Части пациентов, у которых на фоне терапии клопидогрелом была зарегистрирована высокая функциональная активность тромбоцитов, была возвращена терапия прасугрелом. Исследование показало, что контролируемая деэскалация антиагрегантной терапии не уступает терапии прасугрелом по частоте первичной конечной точки (3% vs 3%; Рnon-inferiority=0,0115). Частота геморрагических осложнений между группами также не различалась.

Ни европейские, ни российские клинические рекомендации по ОКС и ХКС не включают четких инструкций по применению тестов оценки эффективности терапии блокаторами P2Y₁₂-рецепторов [1-5]. В 2024г был опубликован Консенсус, посвященный диагностике резистентности к антиагрегантам у пациентов с разными формами ИБС после ЧКВ. Согласно данному Консенсусу, проведение исследования генетического или функционального исследования активности тромбоцитов у пациентов с ХКС рекомендовано при повышенном тромботическом риске. У пациентов с ОКС проведение исследований рекомендовано, напротив, при отсутствии повышенного тромботического и геморрагического рисков [15].

Таким образом, в настоящее время существует несколько разных подходов для диагностики резистентности к терапии блокаторами P2Y₁₂-рецепторов (сравнительная характеристика методик приведена в таблице 2). Однако результаты клинических исследований не демонстрируют значимого преимущества от использования данных методик, а тромботические события регистрируются как в контрольной, так и в экспериментальной группах, в т.ч. у пациентов без генетических маркеров повышенного ишемического риска и при подавленной агрегации тромбоцитов. Полученные данные свидетельствуют о том, что ни один из тестов не обладает достаточной прогностической значимостью для полноценной диагностики повышенного риска тромботических осложнений на фоне терапии блокаторами P2Y₁₂-рецепторов тромбоцитов.

Альтернативные механизмы, определяющие резистентность к блокаторам P2Y₁₂-рецепторов

Возникает естественный вопрос, почему исследования по контролируемой антиагрегантной терапии не продемонстрировали ожидаемого результата?

Одна из основных причин: для тромбоцитов условия in vitro резко отличаются от условий in vivo. Показано, что активность тромбоцитов динамично меняется при попадании во внешнюю среду, что может сказываться на результатах функциональных тестов [33]. Кроме того, на функциональную активность тромбоцитов может влиять широкий ряд факторов, среди которых гипергликемия, механическое воздействие и лекарственные взаимодействия [34-36]. Перечисленные факторы не могут быть учтены при проведении теста in vitro.

Другая причина — направленность теста на стимуляцию одного рецептора. На поверхности тромбоцитов существует большое количество различных рецепторов, взаимодействующих не только с компонентами системы гемостаза, но и с компонентами других систем, например, иммунной. Агрегометрия с добавлением активатора позволяет оценить эффективность блокады конкретного рецептора, но не отражает особенностей альтернативных путей активации тромбоцитов.

Таким образом, образуется потребность в разработке дополнительных методов оценки тромботического риска.

Воспаление как фактор резистентности к блокаторам P2Y₁₂-рецепторов

В литературе давно описано, что иммунная система и система гемостаза, в частности, тромбоцитарное звено, взаимодействуют друг с другом в широком диапазоне процессов. Так, например, известно, что тромбоциты содержат на своей поверхности рецепторы к медиаторам воспаления — интерлейкинам (IL-1, IL-6, IL-8), взаимодействие с которыми способствует активации тромбоцитов [37]. Тромбоциты также содержат на поверхности рецепторы к хемокинам CXCR4, CCR3 и CCR4, активация которых стимулирует их миграцию в очаг воспаления и высвобождению содержимого плотных гранул [38][39]. Тромбоциты содержат на своей поверхности и многие типы Toll-like рецепторов, основная функция которых заключается в распознавании молекулярных структур патогенов, а также рецепторы C3aR и C5aR, обусловливающие взаимодействие тромбоцитов с системой комплемента [40-43]. Тромбоциты также обладают способностью к антиген-презентированию и секреции ряда провоспалительных цитокинов, среди которых описанный ранее IL-1, sP-selectin, регулирующий рекрутинг клеток в очаг воспаления, sCD40L, регулирующий множество провоспалительных процессов, в т.ч. активацию В-лимфоцитов, и хемокины CXCL4, CCL5, CXCL12 и CXCL16 [44][45]. По результатам проведенного нами исследования повышенное содержание в тромбоцитах таких белков, как á-1-кислый гликопротеин, â-2‑микроглобулин, â-цепь С8 компонента системы комплемента, белок S100A9 и кислый секретируемый белок, богатый цистеином, может являться предиктором внегоспитальных тромботических осложнений на фоне антиагрегантной терапии у пациентов с ОИМ (данные готовятся к печати). Все перечисленные белки участвуют в регуляции воспалительного процесса: á-1-кислый гликопротеин представляет собой острофазовый белок [46], â-2‑микроглобулин — компонент главного комплекса гистосовместимости-1, опосредующий взаимодействие с Т-лимфоцитами [47], â-цепь С8 компонента системы комплемента участвует в формировании мембраноатакующего комплекса на поверхности бактериальной стенки [48], белок S100A9 регулирует экспрессию некоторых цитокинов и активность инфламмасомы NLRP3 [49], а кислый секретируемый белок, богатый цистеином, стимулирует поляризацию макрофагов [50].

В литературе описано понятие остаточного воспалительного риска (residual inflammatory risk, RIR), что соответствует персистирующему воспалительному процессу у пациентов, перенесших ОИМ [51]. Описано, что противовоспалительные препараты у пациентов с перенесенным ОИМ на фоне остаточного воспалительного риска могут положительно влиять на прогноз [52]. Кроме того, препараты, обладающие противовоспалительными функциями, могут способствовать преодолению резистентности к дезагрегантам. Так, нами было показано, что добавление к терапии статинов у пациентов с ОКС позволяет увеличить эффективность терапии дезагрегантами, однако данный эффект наблюдался лишь при повышенном уровне высокочувствительного С-реактивного белка в крови [53].

Заключение

Таким образом, иммуноактивация может приводить к снижению эффективности антиагрегантной терапии. Мы полагаем, что исследование активности воспаления может быть использовано в качестве дополнительного метода оценки эффективности дезагрегантной терапии, в т.ч. блокаторами P2Y₁₂-рецепторов. Тем не менее для применения этого показателя в широкой клинической практике необходимо проведение рандомизированных исследований.

Отношения и деятельность. Работа выполнена при поддержке гранта АНО "Московский центр информационных технологий в здравоохранении" по соглашению № 0303-17/23 от 28.04.2023.