Долгосрочное наблюдение пациентов с тромбоэмболией легочной артерии высокого и промежуточного риска летального исхода

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) ассоциирована с высокой заболеваемостью и смертностью, что делает эту патологию весомой составляющей глобального бремени болезней — интегрального показателя здоровья населения, обобщающего количество потерянных лет жизни в результате преждевременной смерти и лет, прожитых с инвалидностью [1]. В настоящее время отмечается тенденция увеличения заболеваемости легочной эмболией [2][3], что, с одной стороны, связано с повышением доли пожилых людей в популяции [2], а с другой стороны, с внедрением в клиническую практику алгоритмов диагностики и более широким использованием визуализирующих исследований [4].

Несмотря на совокупное снижение показателей смертности, связанной с ТЭЛА [5], постгоспитальный прогноз таких пациентов продолжает оставаться серьезным. Каждый пятый пациент, перенесший легочную эмболию, умирает в течение первого года после выписки [6], и этот показатель мало изменяется с течением времени. Так, по данным Ng AC, et al., в течение 7 лет наблюдавших 1023 пациента, перенесших ТЭЛА, кумулятивные показатели смертности за 1 год, 3 года и 5 лет составили 16,3%, 26,7% и 31,6%, соответственно [7]. Эти данные соответствуют результатам наблюдательного немецкого регистра пациентов с ТЭЛА, в котором показатели летальности за 1, 3 и 5 лет составили 19,7%, 30,1% и 37,1% [1].

Важно отметить, что перенесенная легочная эмболия может приводить к долгосрочным неблагоприятным последствиям, связанным с развитием посттромбоэмболического синдрома, осложнениями проводимой антикоагулянтной терапии, сохраняющимся эмоциональным стрессом и тревогой, ассоциированными с долгосрочной нетрудоспособностью пациентов [8]. Все эти данные подчеркивают необходимость наблюдения больных после выписки и важность преемственности в работе стационара и амбулаторного звена.

Несмотря на то, что современные руководства все больше внимания уделяют амбулаторному ведению пациентов, перенесших легочную эмболию [2][9][10], большинство научно обоснованных рекомендаций ограничены специфическими когортами пациентов. Это связано с тем, что наблюдательные исследования в основном затрагивали отдельные выборки больных: пациентов, получивших определенный вид терапии [11], пациентов той или иной категории риска летального исхода [12], пациентов пожилого возраста [13] или больных со злокачественными новообразованиями (ЗНО) [14]. В связи с этим особый интерес представляют регистровые исследования, обобщающие результаты реальной клинической практики, включая этап амбулаторного ведения больных.

Целью настоящего исследования было изучение результатов долгосрочного наблюдения пациентов с ТЭЛА промежуточного и высокого риска тридцатидневной летальности.

Материал и методы

В ретроспективное исследование включались пациенты, госпитализированные в отделения анестезиологии и реанимации кардиологического профиля ФГБУ "НМИЦ им. В. А. Алмазова" с 2019 по 2020гг. Были проанализированы данные медицинской информационной системы с поиском больных по коду международной классификации болезней (МКБ) 10 (I26) основного диагноза и отделению за указанный период времени. Критериями включения в исследование были: возраст старше 18 лет, диагноз ТЭЛА высокого и промежуточного риска тридцатидневной летальности (МКБ I26), поставленный согласно клиническим рекомендациям Европейского общества кардиологов [2]. Из информационной медицинской системы было извлечено 85 историй болезни, для окончательного анализа в соответствии с критериями были отобрано 53 пациента (рис. 1).

Лечение острой ТЭЛА в каждой подгруппе пациентов проводилось в соответствии с текущими клиническими рекомендациями [2]. Средний период наблюдения пациентов составил 20,9 [ 4,0; 33,5] мес., максимальный период наблюдения — 60 мес. Данные были получены из медицинской информационной системы, а также посредством телефонных звонков. В анализе использованы следующие клинические характеристики включенных в исследование пациентов: персональные данные (пол, возраст), имеющиеся факторы риска ТЭЛА, источник ТЭЛА (тромбозы глубоких вен (ТГВ) и тромбозы иных локализаций), симптомы при поступлении и их длительность от момента возникновения до постановки диагноза, группа риска 30-дневной летальности ТЭЛА, проведенное в стационаре лечение, сопутствующая патология, вид, дозы и длительность антикоагулянтной терапии после эпизода ТЭЛА, осложнения, рецидивы ТГВ/ТЭЛА и геморрагические события на амбулаторном этапе, проведенное после выписки наблюдение и дообследование, летальные исходы и их причины. Диагнозы хронической тромбоэмболической легочной гипертензии и хронической тромбоэмболической болезни легких были переоценены и выставлялись в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения по ведению пациентов с легочной гипертензией [15]. Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом (№ 1511-23 от 27.11.2023). До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Статистическая обработка выполнялась в программе SPSS 23 (version 23.0 (21.05.2021), IBM^® SPSS^® Statistics (США). Дескриптивные характеристики с распределением отличным от нормального представлены в виде медианы и межквартильного интервала — МЕД [ 25%; 75%], нормальные показатели описывались как среднее ± стандартное отклонение — СРЕД±СО. Качественные данные представлены в виде частот — в абсолютном количестве и в процентах — n (%). Для построения функций выживаемости использовался метод Каплана-Майера, сравнение выживаемости групп выполнялось log-rank тестом, проверка статистических гипотез проводилась при уровне значимости р=0,05, нижняя граница доказательной мощности 80%.

Результаты

Госпитальный этап

В ретроспективный анализ включено 53 пациента (45,3% мужчины), 7 (13,2%) пациентов относились к категории высокого, 29 (54,7%) — к категории промежуточно-высокого и 17 (32,1%) — к категории промежуточно-низкого риска 30-дневной летальности. Среднее время от возникновения симптомов до постановки диагноза составило 2,8 [ 0; 3,0] дня. При поступлении в качестве симптомов у большинства пациентов имелась одышка — в 83% (n=44) случаев, боль в грудной клетке присутствовала в 34% (n=18), синкопальное состояние в 17% (n=9), кашель в 9,4% (n=5), боль в нижних конечностях в 7,5% (n=4) случаев. ТЭЛА у 4 пациентов имела бессимптомное течение и была выявлена по результатам мультиспиральной компьютерной ангиопульмонографии (МСКТ-АПГ), выполненной при обследовании в рамках иной нозологии. В 29 (54,7%) случаях ТЭЛА сочеталась с ТГВ. У одной пациентки с текущей беременностью был обнаружен атипичный источник тромбоза с поражением вен параметрия.

С учетом ретроспективного характера исследования оценка факторов риска развития венозных тромбозов оказалась затруднена. Из больших факторов риска можно выделить рецидивирующие венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) (17%), оперативное лечение под общей анестезией в течение >30 мин (5,7%), инфаркт миокарда в предшествующие 3 мес. (3,8%), госпитализацию по причине фибрилляции предсердий в предшествующие 3 мес. (1,9%). 7 (13,2%) пациентов на момент госпитализации с ТЭЛА имели ЗНО, при этом в 3 случаях онкологический процесс был в активной фазе. Из факторов низкого риска наиболее часто встречались старший возраст (88,7%, n=44), артериальная гипертензия (69,8%, n=37), сахарный диабет (18,9%, n=10), ожирение (22,6%, n=12), беременность (3,8%, n=2). Стандартный подход с использованием консервативной антикоагулянтной терапии применялся в 34 (64,2%) случаях. 6 (11,3%) пациентам проводилась системная тромболитическая терапия. Селективный транскатетерный тромболизис сниженными дозами тромболитика выполнен у 13 (24,5%) больных с последующим переходом на пероральные антикоагулянтные препараты. Один пациент высокого риска имел инсульт по геморрагическому типу, что ограничило применение тромболитической терапии.

Внутригоспитальная летальность составила 7,5% (n=4), при этом 3 пациента относились к категории высокого риска и во всех случаях причиной смертельного исхода стала ТЭЛА. Одна смерть на стационарном этапе зарегистрирована в группе промежуточно-низкого риска по причине полиорганной недостаточности на фоне терминальной стадии ЗНО яичников.

Кровотечения на стационарном этапе встречались в 15 (28,3%) случаях. Большие кровотечения согласно классификации Европейского общества по тромбозу и гемостазу [16] имели место в 5 (9,4%) случаях.

Общая длительность наблюдения в условиях отделения анестезиологии и реанимации составила 2 [ 2; 4] дня, длительность стационарного лечения — 12 [ 10,5; 16] дней.

Амбулаторный этап лечения

После завершения стационарного лечения 49 пациентов были выписаны с рекомендациями по дообследованию и обращению на амбулаторный прием через 3-6 мес. после эпизода ТЭЛА. Из всех пациентов 32,7% оказались потеряны для дальнейшего наблюдения в ФГБУ "НМИЦ им. В. А. Алмазова" после выписки из стационара. Из 33 пациентов, данные которых оказались доступны, очные амбулаторные приемы посетили 23 (69,7%) пациента. Еще 10 (30,3%) пациентов были опрошены при телефонном контакте, выполненном на момент проведения настоящего исследования.

С учетом возраста (старше 50 лет) и отсутствия больших транзиторных факторов риска 36 (73,5%) пациентам при выписке был рекомендован онкоскрининг на амбулаторном этапе. Очный амбулаторный прием из проанализированных нами больных посетили 19 (57,6%), но только 9 из них выполнили рекомендованный объем обследования на предмет наличия ЗНО. В ходе этого обследования в 1 случае был выявлен папиллярный рак щитовидной железы.

Обследование на протромботические состояния при выписке рекомендовано 20 (40,8%) пациентам. Показаниями для дообследования были молодой возраст (<50 лет) на момент эпизода ТЭЛА, рецидивирующее течение ВТЭО, ТЭЛА при отсутствии идентифицированного фактора риска в сочетании с семейным анамнезом ВТЭО. Обследование прошли 12 (60,0%) пациентов, у 5 (41,6%) пациентов были обнаружены наследственные тромбофилии — в 4 случаях тромбофилии низкого риска ВТЭО (у 3 пациентов гетерозиготное носительство мутации в гене протромбина (FII) и у одного — гетерозиготное носительство Лейденовской мутации (FV); в 1 случае — гомозиготное носительство мутации в гене FV, относящееся к категории высокого риска тромбоза. Скрининг на антифосфолипидный синдром был выполнен только у 5 пациентов и был отрицательный, оценка на активность антитромбина 3 и протеинов С, S проводилась у 5 пациентов и была в пределах нормальных значений.

Выполнение дообследования на предмет наличия посттромбоэмболического синдрома, включая проведение эхокардиографического исследования и МСКТ-АПГ, инициировалось врачом после амбулаторного осмотра пациента на сроке 3-6 мес. после ТЭЛА, согласно действующим клиническим рекомендациям и индивидуальному мнению врача-клинициста. 15 (30,6%) пациентов прошли контрольное эхокардиографическое исследование в связи с жалобами на одышку или снижение толерантности к физическим нагрузкам. В одном случае сохранялась перегрузка правого желудочка с увеличенным базальным размером при его сохранной систолической функции. Также у одного пациента имело место умеренное снижение систолической функции левого желудочка на фоне перенесенного ранее инфаркта миокарда. Гипертрофия левого желудочка и диастолическая дисфункция 1 типа встречались в 33,3% случаев, клапанная патология в обследованной группе пациентов не отмечалась. Повторную МСКТ-АПГ выполнили 8 (16,3%) пациентов, у 3 пациентов был выявлен резидуальный тромбоз легочной артерии. В 2 случаях была констатирована хроническая тромбоэмболическая болезнь легких, у 1 больного подтверждена хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ).

В качестве антикоагулянтных препаратов при выписке 30 (61,2%) пациентам назначались прямые оральные антикоагулянты (ПОАК). 15 больным (30,5%) был рекомендован прием антагонистов витамина К (АВК), в связи с выявлением наследственной тромбофилии, рецидивирующим течением ВТЭО, наличием тромбоза левого предсердия и подозрением на ХТЭЛГ (рис. 2). 4 пациентам (8,2%) при выписке в качестве антикоагулянтной терапии был назначен низкомолекулярный гепарин в дозе, рассчитанной на массу тела. Среди них были 2 пациентки с ТЭЛА на фоне текущей беременности и 2 пациента с активным ЗНО. Данные о длительности антикоагулянтной терапии с учетом умерших и потерянных для наблюдения пациентов оказались доступными у 29 больных. Медиана времени приема антикоагулянтов составила 22 [ 7,5; 31,5] мес. Помимо легочной эмболии 13% пациентов уже на этапе стационара имели иные показания для продолжения антикоагулянтной терапии. В течение 3 мес. антикоагулянтную терапию получали 28 (96,6%) пациентов, 6 мес. — 24 (82,8%) пациента, ≥12 мес. — 20 (69,0%) пациентов. Таким образом, только у 31% (n=9) пациентов антикоагулянтная терапия была полностью отменена. Во всех случаях отмена антикоагулянтной терапии проводилась после обследования и с разрешения врача. Смена антикоагулянтного препарата проводилась у 21% (n=6) пациентов. При этом в 4 случаях имел место переход с АВК на ПОАК, в 1 случае с низкомолекулярного гепарина на ПОАК и в 1 случае с ПОАК на АВК в связи с развитием у пациента ХТЭЛГ. Среди пациентов, получающих ПОАК (82,8%, n=24), у 31% пациентов была произведена замена лечебных доз на профилактические через 6 мес. от момента выписки. 4 пациента (13,8%) в рамках пролонгированной антикоагулянтной терапии получали АВК с коррекцией дозы по международному нормализованному отношению.

Кровотечения на фоне пролонгированной антикоагулянтной терапии отмечались у 4 (13,8%) пациентов. Все они относились к малым по классификации Международного общества по тромбозу и гемостазу (ISTH) [16] и типу 1 по классификации Исследовательского академического консорциума по кровотечениям (BARC) [17]. В наблюдаемой группе пациентов не было отмечено ни одного рецидива ТГВ и/или ТЭЛА.

После выписки зарегистрировано 3 (6,1%) летальных исхода, причины которых неизвестны. Годичная выживаемость в группе составила 88%.

Обсуждение

На каждом этапе ведения пациентов с ТЭЛА перед врачом-клиницистом стоят различные задачи. В остром периоде основная цель — стратификация риска ранней летальности с целью маршрутизации и выбора оптимальной стратегии лечения (монотерапия антикоагулянтами, системный или селективный тромболизис, механическая поддержка кровообращения и т.д.), что определяет прогноз больного. Так, по данным Eckelt J, et al., изучавших долгосрочную летальность 896 пациентов с острой ТЭЛА, смертность пациентов в первые 30 дней составила 8,7% [ 7,0; 10,7], при этом 50% умерших пациентов имели гемодинамическую нестабильность при поступлении [1]. Аналогичные данные получены и в нашем исследовании: внутригоспитальная летальность пациентов высокого риска была ассоциирована исключительно с ТЭЛА и составила 42,9% в данной подгруппе. Одной из возможностей снижения смертности пациентов высокого риска летальности является оптимизация их маршрутизации в центры с большим потоком данных больных, имеющих все современные опции лечения, включая транскатетерные технологии, экстракорпоральную мембранную оксигенацию и открытую эмболэктомию. Так, по данным Jiménez D, et al., проанализировавших многолетний опыт работы 353 стационаров в 16 странах и обобщивших результаты стационарного лечения 39257 пациентов с ТЭЛА, было показано, что госпитализация больного в высокопотоковый центр (>40 ТЭЛА в год) ассоциирована со снижением 30-дневной летальности на 44% (отношение шансов (ОШ) 0,56, р=0,03) [18]. Важной составляющей работы подобного центра является наличие команды, принимающей оперативное персонализированное решение в отношении каждого больного. Эта стратегия, активно внедряется американскими коллегами под обобщающим термином — pulmonary embolism response teams (PERTs). В работе Carroll BJ, et al. подведен итог внедрения данного подхода. По результатам проанализированных данных использование системного тромболизиса уменьшилось с 3,8% (до внедрения PERT) до 2,1% (после внедрения PERT), р=0,02. При этом отмечалось увеличение доли транскатетерных технологий в лечении пациентов с ТЭЛА — 1,3% до внедрения PERT против 3,3% после внедрения PERT, р=0,05 [19]. Исследователи не обнаружили разницы в смертности, частоте кровотечений, средней продолжительности стационарного лечения и повторных госпитализаций между группами. Однако есть данные, позволяющие полагать, что использование стратегии PERT в сочетании с более широким распространением транскатетерных технологий снижает смертность пациентов с ТЭЛА. Так, Chaudhury P, et al. отметили значительное снижение 30-дневной/стационарной летальности (8,5% vs 4,7%, p=0,03) в группе пациентов со стратегией PERT. Эти различия были более выражены у пациентов с ТЭЛА промежуточного и высокого риска (смертность 10,0% vs 5,3%, p=0,02) [20]. В другой работе британских коллег не было продемонстрировано различий в выживаемости пациентов, однако было отмечено снижение длительности стационарного пребывания (9,22 vs 6,31 дней, р<0,005) и нахождения в отделении анестезиологии и реанимации (6,86 vs 4,4 дней, р<0,005) в группе пациентов со стратегией PERT [21].

Следующим и не менее важным в отношении прогноза пациента с ТЭЛА является амбулаторный этап обследования и лечения [2][9][22]. Основными целями амбулаторного ведения пациентов являются принятие решения о сроках, виде и дозах антикоагулянтной терапии, мониторинг переносимости препаратов, оценка сохраняющихся факторов риска ВТЭО и геморрагических рисков, скрининг и выявление последствий ТЭЛА, таких как посттромбоэмболический синдром и его крайняя форма — хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия [9]. Позиция современных руководств заключается в том, что продолжительность антикоагуляции должна основываться на оценке у больного провоцирующих факторов риска ТЭЛА и возможности их коррекции (понятие транзиторных и персистирующих факторов риска ТЭЛА), а решение о продолжении и объеме антикоагулянтной терапии сверх периода 3 мес. принимается на основе предполагаемого риска рецидива при прекращении лечения антикоагулянтами [2][10][23][24]. Так, по данным обзора Iorio A, et al., самый высокий риск рецидива имел место у пациентов с неспровоцированными ВТЭО, он был в 2,5 раза выше, чем у всех пациентов с ВТЭО, спровоцированными преходящим фактором риска, и в 7 раз выше, чем у пациентов с венозными тромбозами на фоне хирургических вмешательств [25]. В реестре COMMAND VTE показано, что после прекращения антикоагулянтной терапии кумулятивная трёхлетняя частота рецидивирующей венозной тромбоэмболии была самой низкой в группе пациентов с обратимыми факторами риска (6,1% vs 15,3% при неспровоцированных ВТЭО и 13,2% при рак-ассоциированных тромбозах, р=0,001) [26]. В связи с этим у пациентов с ТЭЛА, спровоцированной большим транзиторным фактором риска, рекомендована отмена антикоагулянтов через 3-6 мес. [2]. Примерами таких факторов могут служить хирургические вмешательства под общей анестезией продолжительностью >30 мин, строгий постельный режим в стационаре как минимум в течение 3 дней, перенесенное кесарево сечение и др. В нашем исследовании с учетом ретроспективной оценки большие транзиторные факторы риска имели 4 пациента, что позволило через 3-6 мес. отменить антикоагулянтную терапию у этих больных.

Одним их главных персистирующих факторов риска рецидива венозных тромбозов, а также ведущей причиной смертности пациентов с ТЭЛА после выписки являются онкологические заболевания. Так, Eckelt J, et al., указывают, что ЗНО на момент постановки диагноза ТЭЛА представляют собой самый сильный предиктор летальности в течение первых 3 лет после ТЭЛА (ОШ 3,76 (2,95-4,80)) [1]. Важно отметить, что легочная эмболия может быть первым проявлением латентно протекающих неоплазий [27]. По данным Pandit V, et al., проанализировавших 116048 пациентов, частота впервые выявленных онкологических заболеваний в течение 6 мес. после ВТЭО составила 2,4% [28], а в систематическом обзоре Carrier M, et al. частота выявления ЗНО в течение 12 мес. после ВТЭО достигала 10% (95% доверительный интервал (ДИ): 8,6-11,3%) [29]. Все это актуализирует необходимость проведения онкоскрининга у пациентов после перенесенной ТЭЛА при отсутствии больших транзиторных факторов риска, особенно, в группах повышенного риска. Исследователями предпринималось несколько попыток создать модели прогнозирования наличия латентного онкологического заболевания у пациентов с ТЭЛА. Так, на основе регистра RIETE, Jara-Palomares L, et al. предложили одноименную шкалу риска скрытого ЗНО, включающую в себя 7 характеристик: мужской пол, возраст >70 лет, хронические заболевания легких, анемию, повышенное количество тромбоцитов, предшествующие ВТЭО и недавнее оперативное вмешательство [30]. Ihaddadene R, et al., проанализировав данные 854 пациентов с легочной эмболией, предложили использовать возраст ≥60 лет, предшествующее спровоцированное ВТЭО и курение в качестве факторов, увеличивающих вероятность наличия онкологического заболевания [31]. Ferreyro BL, et al. разработали модель прогнозирования латентного онкологического заболевания, основанную на трех признаках: эпизод ВТЭО в анамнезе, недавнее оперативное вмешательство и сопутствующая патология (индекс коморбидности Чарлсона ≥2) [32]. Однако, согласно недавно проведенному метаанализу, шкалы RIETE [30] и SOME [31] показали низкую предиктивную способность [33]. Авторы предполагают, что этот результат объясняется большим числом вариантов выявленных ЗНО, что может объяснять низкую специфичность шкал в такой популяции и актуализирует поиск новых биомаркеров для прогнозирования наличия ЗНО.

В настоящее время существуют две стратегии скрининга на предмет ЗНО после перенесенного эпизода ВТЭО: базовый скрининг, куда относятся сбор анамнеза, физикальное обследование, основные анализы крови, органоспецифические тесты (половые онкомаркеры, рентген органов грудной клетки и пр.), и расширенный скрининг, включающий в себя мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) грудной клетки или позитронно-эмиссионную томографию, МСКТ брюшной полости и малого таза, фиброгастродуоденоскопию, колоноскопию и т.д. [34]. В литературе обсуждается отсутствие значимого преимущества расширенного скрининга в отношении клинической пользы и улучшения прогноза пациентов. Так, по данным Van Doormaal FF, et al. в группе расширенного скрининга подозрение на ЗНО возникло у 17,0% пациентов в ходе базовых процедур скрининга, при этом в группе ограниченного скрининга сопоставимая доля пациентов (19,4%) имела подозрение на ЗНО, р=0,42 [35]. Диагноз был подтвержден у 3,5% пациентов в группе расширенного скрининга и у 2,4% в группе базового скрининга (ОШ 1,56 (0,53-4,55)), типы ЗНО и предполагаемый прогноз были сопоставимы между двумя группами. Carrier M, et al., изучающие преимущества дополнительного использования МСКТ брюшной полости и малого таза в рамках скрининга ЗНО, выявили сопоставимое число диагностированных случаев онкологического заболевания при базовом и расширенном обследовании (3,2% в группе базового скрининга vs 4,5% в группе базового скрининга + МСКТ, р=0,28), при этом не было никакой существенной разницы между двумя исследуемыми группами в среднем времени до постановки диагноза или в смертности, ассоциированной с ЗНО [36].

В нашем исследовании лишь 42,1% пациентов выполнили рекомендованное дообследование на предмет ЗНО с выявлением 1 случая папиллярного рака щитовидной железы, что свидетельствует о низкой приверженности пациентов к рекомендациям и требует особого внимания врачей стационаров, формулирующих выписной эпикриз с перечнем дообследования.

Другим персистирующим немодифицируемым фактором риска рецидивирующих ВТЭО является наличие врожденных или приобретенных тромбофилий. В соответствии с вероятностью развития ВТЭО выделяют тромбофилии высокого (дефицит антитромбина, комбинированная наследственная тромбофилия, гомозиготная мутация FV или FII G20210A, антифосфолипидный синдром, гомозиготный дефицит протеина С или S), умеренного (гетерозиготный дефицит протеина С или S) и низкого (гетерозиготная мутация FV или FII G20210A) риска венозного тромбоза. Показания для скрининга на тромбофилии достаточно четко регламентированы в современных руководствах [9][37][38] и основываются на том, изменят ли результаты тестирования решение о типе, дозировке или продолжительности антикоагулянтной терапии или тактику ведения в отношении оральной контрацепции или беременности. Важно отметить, что оптимальным временем тестирования на большинство тромбофилий является 3-6 мес. после эпизода острого тромбоза, когда возможна временная отмена антикоагулянта для получения репрезентативного результата лабораторного теста [38]. Спектр показаний для рекомендаций тестирования на тромбофилии представляется сложным оценить ретроспективно. Очевидно, что в нашем исследовании скрининг был неполный и в большинстве случаев включал только генетический анализ на мутации FV или FII G20210A. Тем не менее он позволил выявить 4 случая тромбофилий низкого риска ВТЭО (гетерозиготное носительство мутации FII и FV) и 1 случай тромбофилии высокого риска венозного тромбоза (гомозиготное носительство мутации FV). Решение о пролонгации или отмене антикоагулянтной терапии в данной когорте пациентов принималось лечащими врачами индивидуально в зависимости от наличия или отсутствия иных факторов риска, рецидивирующих ВТЭО в анамнезе, типе тромбофилии и предпочтениях пациента.

Отдельной группой для наблюдения является неспровоцированная ТЭЛА (частота варьирует от 16,5% до 69%), когда провоцирующий фактор не удалось идентифицировать [39][40]. Есть данные, позволяющие полагать, что использование пролонгированной антикоагуляции позволит получить клиническую пользу у таких больных. Так, по результатам исследования PADIS-PE, среди пациентов с первым эпизодом неспровоцированной ТЭЛА, дополнительные 18 мес. лечения АВК снижали риски рецидивирующей венозной тромбоэмболии (отношение рисков 0,15; 95% ДИ: 0,05-0,43) [41]. Это подтверждается и в обсервационном анализе Chopard R, et al., где пациенты, получавшие антикоагулянтную терапию в течение 2,5 лет после перенесенной ТЭЛА, имели более низкий риск смерти от всех причин или рецидива ВТЭО по сравнению с пациентами с ограниченной антикоагуляцией (2,1% (95% ДИ: 1,2-3,5) vs 7,7% (95% ДИ: 4,8-12,1)) [42].

В связи с ретроспективным характером оценки в нашем исследовании не удалось определить истинную частоту неспровоцированной ТЭЛА, при этом отмечен высокий процент пациентов, получавших антикоагулянтную терапию более года — 69%, при этом лишь 13% из них имели дополнительные показания для приема антикоагулянтов (тромбы в полостях сердца и фибрилляция предсердий). По результатам отечественного исследования Тереховской Ю. В. и др. получены аналогичные результаты: 89,9% пациентов продолжали прием антикоагулянтных препаратов >12 мес. [43]. Важно подчеркнуть, что принятие решения об отмене антикоагулянтной терапии возможно только при очном амбулаторном приеме, в рамках которого проводится оценка достаточности и качества обследования, который в нашем исследовании посетили <50% пациентов, что может объяснить необоснованно долгий прием антикоагулянтов.

При этом длительная антитромботическая терапия безусловно ассоциирована с многократно возрастающими рисками геморрагических событий и смертность от большого кровотечения может оказаться выше смертности от рецидива ВТЭО [44]. Так, по данным систематического обзора Khan F, et al., показатель летальности при крупных кровотечениях у пациентов, получающих длительную антикоагулянтную терапию по поводу первого неспровоцированного ВТЭО, составил 8,3% (ДИ: 5,1-12,2) при применении АВК и 9,7% (ДИ: 3,2-19,2) при применении ПОАК [45]. Lecumberri R, et al., проанализировавшие данные пациентов, включенных в регистр RIETE, показали, что в первые 3 мес. лечения коэффициенты смертности от рецидива ВТЭО и большого кровотечения оказались сопоставимы — 16,1% (95% ДИ: 13,6-18,9) и 20,2% (95% ДИ: 17,5-23,1), соответственно [46]. Однако при расширении сроков наблюдения за пределы 3 мес. коэффициент смертности от ВТЭО снижался до 2,0% (95% ДИ: 0-4,2), в то время как летальность пациентов от больших кровотечений оставалась схожей — 18,2% (95% ДИ: 14,0-23,2).

В нашем исследовании получены благоприятные данные в отношении частоты кровотечений — большие кровотечения не встречались, а малые имели место у 4 (13,8%) пациентов и не требовали какой-либо дополнительной медицинской помощи, при условии, что большинство пациентов (69,2%), принимающих ПОАК, продолжали прием препаратов в лечебной дозе.

Одним из важных аспектов ведения пациентов после перенесенной ТЭЛА является оценка наличия посттромбоэмболического синдрома, под которым понимают новую или прогрессирующую одышку, непереносимость физических нагрузок и/или нарушенное функциональное или психическое состояние после как минимум 3 мес. адекватной антикоагуляции после ТЭЛА, которое не может быть объяснено другими заболеваниями [9]. В исследовании FOCUS впервые предложены четкие критерии для его постановки, включающие в себя группу клинико-лабораторных и эхокардиографических данных (табл. 1) [47]. В нашем исследовании в период амбулаторного наблюдения пациенты имели жалобы на одышку, снижение переносимости физической нагрузки, общую слабость, что и стало в большинстве случаев поводом обращения к врачу. Симптомностью пациентов, по всей видимости, объясняется высокий процент выполнения МСКТ-АПГ на амбулаторном этапе (16,3%).

Заключение

Таким образом, наблюдается недостаточная приверженность пациентов в отношении рекомендаций при выписке и низкая преемственность стационарного и амбулаторного этапов в лечении пациентов с легочной эмболией. Требуется дальнейшее внедрение алгоритма амбулаторного ведения пациентов после ТЭЛА, который позволит принимать решения о длительности антикоагулянтной терапии и эффективно и своевременно выявлять последствия перенесенной легочной эмболии.

Отношения и деятельность. Работа выполнена в рамках государственного задания № 056-000081-25-00 от 01.01.2025 "Разработка метода транскатетерной реперфузионной терапии с использованием низких доз тромболитического препарата у пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии промежуточного-высокого риска".