Сегодня липитензия – завтра катастрофа: фокус на пожилых коморбидных больных

Артериальная гипертензия (АГ) — одно из самых часто встречающихся заболеваний у пожилых пациентов. Согласно данным Фремингемского исследования, к 60 годам АГ развивается примерно у 60% населения, а к 70 годам ее распространенность достигает 65% у мужчин и 75% у женщин. В этом же исследовании было показано, что у 90% лиц, имеющих нормальный уровень артериального давления (АД) в возрасте 55-65 лет, впоследствии всё-таки развилась АГ [1]. Хроническое повышение АД является основным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и осложнений, в т. ч. ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности (ХСН), фибрилляции предсердий, острого нарушения мозгового кровообращения, а также деменции и хронической болезни почек [2]. Было показано, что пожилые люди чаще страдают от осложнений АГ и чаще имеют неконтролируемое ее течение [1]. Помимо этого, в пожилом и старческом возрасте часто встречается сочетание АГ и дислипидемии, которое в настоящее время воспринимается как синергизм факторов риска кардиометаболического континуума и всё чаще называется термином "липитензия" [3]. По данным национального исследования здоровья и питания США (NHANES 2001-2002), ~50% пожилых пациентов страдают как АГ, так и дислипидемией, при этом только одна десятая часть пациентов контролирует оба состояния [4]. В исследовании CHS (Cardiovascular Health Study) было показано, что сочетание АГ и дислипидемии у пожилых пациентов связано с двукратным увеличением риска ССЗ, включающих ишемическую болезнь сердца, инсульт, перемежающуюся хромоту и смерть от сердечно-сосудистых причин за 15 лет [5].

АГ у пожилых пациентов

В прошлом необходимость интенсивного лечения АГ у пожилых пациентов и пациентов старческого возраста вызывала широкую дискуссию среди врачебного сообщества. Так, B. Isaacs в 1979г делает заключение, что "назначение сильнодействующих антигипертензивных препаратов каждому пожилому человеку с высоким АД принесет пользу немногим, навредит многим и будет совершенно не соответствовать медицинским потребностям большинства, особенно для тех, у кого высокое АД является случайной находкой и не является причиной симптомов, по поводу которых пациент обратился за медицинской помощью" [6]. Однако уже в 80-е и 90-е годы XXв было проведено несколько крупных рандомизированных клинических исследований (РКИ), в т. ч. и у пациентов с изолированной систолической АГ, в которые включали пациентов с достаточно высокими цифрами АД (систолическое АД (САД) >160 мм рт.ст.) и которые показали несомненную пользу снижения АД у пожилых пациентов (табл. 1) [7-11].

Следует отметить, что в клинической практике важен скорее не просто сам возраст, а наличие у пациентов гериатрических синдромов, в частности старческой астении. Синдром старческой астении (ССА) — это гериатрический синдром, характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов и высокому риску развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти. ССА тесно связан с другими гериатрическими синдромами и с полиморбидностью, может быть потенциально обратим и влияет на тактику ведения пациента. Существует две модели, описывающие старческую астению: фенотипическая, включающая 5 критериев (непреднамеренная потеря веса, низкая сила пожатия, повышенная утомляемость, снижение скорости ходьбы и низкий уровень физической активности), и модель накопления дефицитов, подразумевающая оценку от 40 до 70 дефицитов и расчет индекса старческой астении [12]. При этом следует помнить, что хоть возраст и является важной детерминантой ССА, но биологический возраст может существенно отличаться от хронологического, и ССА может встречаться у более молодых людей [13][14].

Согласно данным метаанализа, 7 из 10 людей с ССА страдают АГ, в то время как примерно 1 из 7 пациентов с АГ имеет ССА [15]. Несмотря на распространенность ССА среди пациентов с АГ, эффективность и безопасность гипотензивной терапии не оценивалась в специально запланированных РКИ среди пациентов со старческой астенией. Это связано c высокой распространенностью у таких пациентов когнитивных нарушений, полиморбидности, а также потери автономности, что приводит к прекращению лечения или трудностям интерпретации результатов из-за конкурентной смертности. Зачастую эти состояния являются критериями невключения для участия в РКИ [16].

В 2015г было опубликовано знаменательное исследование SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), в котором было показано, что более интенсивный контроль АД (САД <120 мм рт.ст.) превосходил менее интенсивный контроль АД (САД <140 мм рт.ст.) в отношении как первичной конечной точки (комбинированная точка, состоящая из острого коронарного синдрома, острого нарушения мозгового кровообращения, ХСН и смерти от сердечно-сосудистых причин; отношение рисков (ОР) =0,75; 95% доверительный интервал (ДИ): 0,64-0,89; р<0,001), так и смерти от всех причин (ОР =0,73; 95% ДИ: 0,6-0,9; р=0,003) [17]. В исследование включили 9361 пациента старше 50 лет (средний возраст 67,9 лет, 28,2% старше 75 лет) с САД 130-180 мм рт.ст. и повышенным риском сердечно-сосудистых событий, медианный период наблюдения составил 3,26 лет. Частота серьезных нежелательных явлений, таких как гипотония, обмороки, нарушения электролитного баланса и острое повреждение почек или хроническая болезнь почек, но не травматических падений, потребовавших обращение в отделении неотложной помощи или госпитализации, была выше в группе более интенсивного контроля, чем в группе стандартного лечения. При этом в группе интенсивного контроля уменьшалась частота ортостатической гипотензии, которую относят к распространенным гериатрическим синдромам и побочным эффектам гипотензивной терапии.

Субанализ исследования SPRINT среди 2636 пациентов ≥75 лет (средний возраст 79,9 лет) также показал сохранение эффективности интенсивного контроля АД и в этой категории пациентов: отмечалось уменьшение частоты первичной конечной точки (ОР =0,66; 95% ДИ: 0,51-0,85) и общей смертности (ОР =0,67; 95% ДИ: 0,49-0,91). Общая частота серьезных нежелательных явлений была сопоставимой между группами (ОР =0,99; 95% ДИ: 0,89-1,11) [18].

В продолжении исследования SPRINT, недавно были опубликованы результаты китайского открытого РКИ ESPRIT (Effects of Intensive Systolic Blood Pressure Lowering Treatment in Reducing RIsk of Vascular evenTs) [19]. В исследование было включено 11255 (4359 с сахарным диабетом и 3022 с инсультом в анамнезе) пациентов, средний возраст которых составил 64,6 лет. Было показано, что достижение целевого значения САД <120 мм рт.ст., как и в исследовании SPRINT, уменьшает риск первичной конечной точки (комбинированного показателя, состоящего из инфаркта миокарда, реваскуляризации миокарда, госпитализации по поводу ХСН, инсульта или смерти по сердечно-сосудистым причинам; ОР =0,88; 95% ДИ: 0,78-0,99; p=0,028), а также сердечно-сосудистой смерти (ОР =0,61; 95% ДИ: 0,44-0,84) и смерти от всех причин (ОР =0,79; 95% ДИ: 0,64-0,97). Среди серьезных нежелательных явлений частота обмороков была больше в группе интенсивного режима терапии, чем в группе стандартного режима терапии (ОР =3,00, 95% ДИ: 1,35-6,68). Частота других нежелательных явлений, таких как гипотония, электролитные нарушения, травматические падения и острая почечная недостаточность, значимо не различалась между группами.

В исследовании STEP (Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients), опубликованном в 2021г и включившем 9624 пациента в возрасте 60-80 лет (средний возраст 66,2, 24% старше 70 лет), также оценивался более интенсивный и менее интенсивный контроль АД целенаправленно у пожилых пациентов, однако для группы интенсивного контроля был выбран целевой диапазон от 110 до 130 мм рт.ст., а для контрольной группы — от 130 до 150 мм рт.ст. [20]. За медианный период наблюдения 3,34 года в группе интенсивного контроля АД отмечалось уменьшение частоты первичной конечной точки (ОР =0,74; 95% ДИ: 0,60-0,92; р=0,007), а также большинства ее компонентов: инсульта (ОР =0,67; 95% ДИ: 0,47-0,97), острого коронарного синдрома (ОР =0,67; 95% ДИ: 0,47-0,94), острой декомпенсации ХСН (ОР =0,27; 95% ДИ: 0,08-0,98), реваскуляризации миокарда (ОР =0,69; 95% ДИ: 0,4-1,18), фибрилляции предсердий (ОР =0,96; 95% ДИ: 0,55-1,68) и смерти из-за сердечно сосудистых причин (ОР =0,72; 95% ДИ: 0,39-1,32). Компоненты конечной точки, характеризующие безопасность терапии и влияние на функцию почек, значимо не различались между группами, за исключением частоты развития гипотонии, которая была выше в группе интенсивного контроля АД.

Несмотря на то, что указанные выше исследования продемонстрировали преимущества более интенсивного контроля АД, в т. ч. и у пожилых людей, отдельных исследований у пациентов старше 80 лет не проводилось. Более того, опубликованный в 2021г метаанализ первичных данных пациентов, участвовавших в 51 РКИ, показал, что антигипертензивная терапия была эффективна в отношении предотвращения основных сердечно-сосудистых событий (MACE) во всех возрастных группах за исключением пациентов старше 85 лет [21]. Однако следует отметить, что количество пациентов в этой возрастной группе и частота событий были существенно меньше, чем в других группах. Кроме того, возможна недостаточная представленность пациентов со старческой астенией и полиморбидностью. Таким образом, данные этого метаанализа свидетельствуют о необходимости проведения специальных исследований по эффективности антигипертензивной терапии и оценке целевых значений АД в данной возрастной категории.

Роль индапамида и периндоприла в терапии АГ пожилых лиц и долгожителей была показана ещё в 2008г, когда были опубликованы результаты исследования HYVET (НYpertension in the Very Elderly trial) — первое исследование, в которое целенаправленно включали пациентов старше 80 лет (средний возраст 83,8 лет). В данной работе оценивали назначение ретардной формы индапамида по сравнению с плацебо (при необходимости добавлялся периндоприл в дозе 2-4 мг/сут. в обеих группах), целевое значение АД было меньше 150/80 мм рт.ст. В исследовании участвовали 3845 больных, средняя продолжительность наблюдения составила 1,8 лет. Исследование закончилось досрочно, в связи со значимым уменьшением частоты любого инсульта и, неожиданно для исследователей, частоты такого показателя, как смерть от всех причин. В целом лечение индапамидом с добавлением периндоприла было ассоциировано с 30% снижением риска фатального и нефатального инсульта (р=0,06), снижением риска смерти от инсульта на 39% (р=0,05), а также риска смерти от любой причины на 21% (р=0,02), и сердечной недостаточности на 64% (р<0,001). При этом в группе активного лечения реже отмечались серьезные нежелательные явления (358 vs 448; р=0,001) [22].

Однако несмотря на то, что в этой работе была показана безусловная польза антигипертензивной терапии у пожилых пациентов с АГ, длительное время целевые значения АД в данной группе были существенно выше, чем в настоящее время. Так, в клиническом руководстве Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с АГ 2013г медикаментозное лечение гипертонии у пожилых пациентов считалось целесообразным инициировать только при САД ≥160 мм рт.ст., при этом снижать САД рекомендовалось в пределах 140-150 мм рт.ст., не ниже (класс I A) [23]. Целесообразность же более интенсивного контроля АД была дискутабельной, как у пожилых, так и у более молодых пациентов.

Имеющиеся в настоящее время данные о равносильной эффективности и безопасности интенсивного лечения АГ среди пациентов со старческой астенией и без нее противоречивы. Вторичный анализ исследования ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation) не продемонстрировал снижения пользы антигипертензивной терапии (периндоприл и индапамид против плацебо) у пациентов с ССА по сравнению с пациентами без нее [24]. В post-hoc анализе исследования SPRINT преимущества интенсивного контроля АД в отношении ССЗ и смертности от всех причин, а также частота серьезных нежелательных явлений были сопоставимы у участников как с ССА, так и без нее [18]. В исследовании HYVET также не было получено доказательств зависимости эффекта терапии от наличия или отсутствия ССА [25]. Однако следует отметить, что оценка влияния ССА не была заранее определенной целью этих исследований, и разделение пациентов в группы с ССА и без нее осуществлялось ретроспективно с помощью Frailty Index на основе модели аккумуляции дефицитов Роквуда [26], который широко не применяется в рутинной клинической практике [27]. Помимо этого, различные модели определения ССА могут иметь разную прогностическую ценность при применении антигипертензивной терапии [28].

С другой стороны, при отсутствии надежных доказательств, полученных в РКИ, несколько наблюдательных исследований показали, что снижение АД может иметь неблагоприятный эффект у пациентов с выраженным ССА или полиморбидностью, в особенности если уровень АД у таких пациентов не очень высокий. Например, метаанализ 6 наблюдательных исследований продемонстрировал, что у пациентов с ССА и повышенным АД (САД >140 мм рт.ст.) не наблюдалось значимых различий в отношении общей смертности по сравнению с пациентами с более низким АД (САД <140 мм рт.ст., ОР =1,02; 95% ДИ: 0,90-1,16), при этом у пациентов без ССА уровень САД <140 мм рт.ст. был связан со снижением общей смертности (ОР =0,86; 95% ДИ: 0,77-0,96) [29].

В связи с этим в 2024г в последней версии клинических руководств Европейского общества кардиологов по лечению пациентов с АГ рекомендуется придерживаться целевых значений САД 120-129 мм рт.ст. абсолютно у всех взрослых пациентов при хорошей переносимости терапии (I A). В случае, если достичь этих цифр не удается из-за плохой переносимости, рекомендуется стремиться к наименьшему достижимому уровню САД (I A). Поскольку польза в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) от достижения целевого САД на уровне 120-129 мм рт.ст. не доказана, пациентам с симптоматической ортостатической гипотензией до начала лечения и/или в возрасте ≥85 лет (IIa C), а также умеренным и тяжелым ССА в любом возрасте и/или ожидаемой продолжительностью меньше трёх лет (IIb C) рекомендован персонализированный подход и более мягкие целевые значения АД (САД <140 мм рт.ст.). При инициации гипотензивной терапии у пациентов в возрасте ≥85 лет и/или с умеренной или тяжелой степенью ССА (в любом возрасте) следует рассмотреть возможность применения дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (БКК) длительного действия или ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а затем, при необходимости, добавление низких доз диуретиков, если они хорошо переносятся, но не бета-адреноблокаторов (если нет специальных показаний к ним) или альфа-блокаторов (IIa B). Бета-адреноблокаторы менее предпочтительны у этой категории пациентов, т. к. у лиц старше 75-80 лет они более выраженно уменьшают пульс, вызывают усталость и увеличивают амплитуду систолической пульсовой волны, которая недостаточно амортизируется в жестких центральных эластичных артериях у пожилых людей. Вазодилатирующие бета-адреноблокаторы и прямые вазодилататоры (например, гидралазин и миноксидил) повышают риск ортостатической гипотензии. Несмотря на то, что эти данные противоречивы, альфа-адреноблокаторы, в первую очередь такие как доксазозин, празозин, теразозин (в т. ч. используемые при доброкачественной гиперплазии простаты), также менее предпочтительны, поскольку они, по-видимому, повышают риск ортостатической гипотензии и падений у очень пожилых пациентов (в возрасте ≥85 лет) [27].

Дополнительной проблемой, с которой сталкивается врач при лечении АГ у пожилых пациентов, является высокая вариабельность АД, которая обусловлена в первую очередь повышенной сосудистой жесткостью [30]. Известно, что повышенная вариабельность АД ассоциирована с повреждением органов-мишеней и имеет независимое прогностическое значение в отношении сердечно-сосудистых событий и смертности, а также когнитивных нарушений и других гериатрических синдромов, таких как саркопения и ССА [31]. При этом доказано, что использование гипотензивной терапии снижает вариабельность АД [32]. Хотя все классы антигипертензивных препаратов способствуют уменьшению вариабельности АД, наиболее эффективными средствами являются пролонгированные БКК, которые эффективны как в отношении краткосрочной (в течение суток), так и долгосрочной (межвизитной) вариабельности АД [33]. Например, в гипотензивной ветви исследования ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial), РКИ с участием 19257 пациентов в возрасте 40-79 с АГ и как минимум 3 факторами риска ССЗ (но не гиперлипидемией) [34], лечение амлодипином, к которому мог добавляться периндоприл и другие антигипертензивные препараты при недостижении целевых значений АД, сопровождалось уменьшением как краткосрочной вариабельности по данным амбулаторного мониторинга АД, так межвизитной вариабельности [35]. При этом долгосрочный положительный эффект на снижение частоты сердечно-сосудистых событий в группе амлодипина может быть обусловлен в первую очередь их влиянием на вариабельность САД [36].

В исследовании SPRINT также было показано, что БКК оказывали максимальный эффект на межвизитную вариабельность, при этом среди БКК в 95% случаев назначался именно амлодипин [37]. В российском наблюдательном исследовании АВАНГАРД (Преимущества престансА у пациентоВ с 1-2-й степенью АртериальНой Гипертонии при переводе с неэффективной терАпии саРтанами в свобоДных комбинациях) также отмечалось уменьшение межвизитной вариабельности АД на фоне приема фиксированной комбинации амлодипина и периндоприла [38].

Таким образом, накапливается всё больше доказательств эффективности и безопасности более интенсивного контроля АД в т. ч. у пожилых пациентов. Однако доказательств эффективности антигипертензивной терапии у очень пожилых (старше 85 лет) и у пациентов с тяжелым ССА по-прежнему недостаточно. У таких пациентов рекомендован более персонифицированный подход и менее строгий контроль АД, с акцентом в т. ч. на переносимость терапии. В настоящее время на базе Российского геронтологического научно-клинического центра и Сеченовского Университета проводится рандомизированное открытое проспективное прагматическое исследование с параллельными группами ПОРОГ (БезоПасность дОстижения РекОмендуемых целевых уровней артериального давления в Гериатрической практике) с использованием данных домашнего измерения АД и системы удаленного мониторинга (ТелеМедБот), целью которого служит проверка гипотезы, что достижение более низких рекомендуемых целевых уровней АД будет не менее безопасно по сравнению с достижением более высоких рекомендуемых целевых уровней АД у пациентов с АГ пожилого и старческого возраста ¹.

Дислипидемия у пожилых пациентов

Как уже было отмечено, у пациентов пожилого и старческого возраста повышение АД часто сопровождается нарушениями липидного обмена, поэтому независимо от возраста не вызывает сомнений польза от использования гиполипидемической терапии в качестве вторичной профилактики ССО [39]. В метаанализе индивидуальных данных участников 28 РКИ, в которых изучались статины как в первичной, так и вторичной профилактике, было показано, что эффективность статинов в отношении профилактики MACE сохраняется и у лиц старше 75 лет, однако отмечается тенденция к ее снижению с возрастом [40]. Однако по данным РКИ и метаанализов, однозначное преимущество статинов в первичной профилактике ССО наблюдается только у пациентов младше 75 лет [41]. Например, в гиполипидемической ветви исследовании ASCOT (амлодипин, периндоприл, аторвастатин), в которую было включено 10305 пациентов с концентрацией общего холестерина <6,5 ммоль/л в возрасте 40-79 лет [42] было показано, что аторвастатин в дозе 10 мг/сут. снижал риск MACE в одинаковой относительной степени как у пациентов в группе ≥65 лет (n=4445, средний возраст 71 год), так и у более молодых пациентов <65 лет (n=5860, средний возраст 57 лет). Однако учитывая, что частота событий была выше у пожилых пациентов, абсолютная польза от аторвастатина была больше для пожилых пациентов по сравнению с более молодыми [43].

Исследование CARDS (The Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) с участием 2838 человек с сахарным диабетом 2 типа в возрасте 40-75 лет первичная профилактика аторвастатином 10 мг/сут. по сравнению с плацебо продемонстрировала снижение относительного риска MACE на 37% (95% ДИ: от -52 до -17, p=0,001) [44]. Несмотря на то, что снижение относительного риска в группе пациентов 65-75 лет и в группе пациентов <65 лет было сопоставимо (38% (95% ДИ: от -58 до -8, р=0,017) vs 37% (95% ДИ: от -57 до -7, р=0,019)), снижение абсолютного риска было больше среди более возрастных пациентов (3,9 vs 2,7%) и количество пациентов, которое необходимо пролечить для предотвращения одного события в течение 4 лет (NNT), было меньше в группе пациентов 65-75 лет (21 vs 33) [45]. Таким образом, эти данные свидетельствуют об увеличении пользы от терапии статинами с возрастом.

Однако доказательства эффективности статинов в качестве первичной профилактики у пациентов старше 75 лет ограничены. Так, проспективное исследование правастатина у пожилых людей с риском PROSPER (The Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk) было первым и единственным на сегодняшний день специально спланированным исследованием терапии статинами в пожилом возрасте. В исследовании приняли участие 5804 человека в возрасте 70-82 лет как с имеющимися ССЗ, так и высоких риском их развития, которые были рандомизированы в группу правастатина 40 мг или плацебо. Приём правастатина сопровождался снижением риска комбинированной конечной точки, состоящей из смерти от ССЗ, нефатального инфаркта миокарда и инсульта, на 15% (ОР =0,85, 95% ДИ: 0,74-1,97, p=0,014) в течение 3-летнего периода наблюдения.

Однако в субанализе в зависимости от наличия предшествующих ССЗ правастатин не оказывал статистически значимого влияния на риск первичной конечной точки в группе пожилых пациентов без ССЗ. Это может быть связано с короткой продолжительностью исследования, не исключено, что более длительное наблюдение в группе первичной профилактики могло привести к большему снижению сердечно-сосудистых событий [46].

Отдельно следует упомянуть субанализ исследования ASPREE (Aspirin in Reducing Events in the Elderly) среди 5629 пациентов ≥70 лет, принимающих статины на момент включения в исследование. В течение медианного периода наблюдения в 4,7 года использование статинов исходно не было связано с лучшей выживаемостью без снижения функционального статуса, которая являлась комбинированной конечной точкой, включавшей в себя смерть, деменцию и персистирующее снижение функционального статуса или госпитализацию в учреждения сестринского ухода (ОР =0,92; 95% ДИ: 0,83-1,03; p=0,17), смерти от всех причин (ОР =0,87; 95% ДИ: 0,75-1,01, p=0,07), деменции (ОР =1,14; 95% ДИ: 0,94-1,39, р=0,18), но сопровождалось значимым снижением риска персистирующего снижения функционального статуса (ОР =0,75; 95% ДИ: 0,58-0,96, р=0,02), MACE (ОР =0,68; 95% ДИ: 0,57-0,82, р<0,001) и смерти от ССЗ (ОР =0,71; 95% ДИ: 0,51-0,99, р=0,04) [47].

Вопросы безопасности лекарственной терапии особенно важны при принятии решения у пожилых пациентов. Ранее наблюдательное исследование выявило связь между возрастом (>65 лет) и риском рабдомиолиза при приеме статинов [48]. Однако эти данные не подтверждаются данными РКИ и метаанализами, которые не выявляют гетерогенности нежелательных явлений статинов в зависимости от возраста [40][49][50]. Помимо серьезных нежелательных явлений, вопросы вызывают и мышечные симптомы, ассоциированные с приемом статинов. Среди 6717 регистра PALM (the Patient and Provider Assessment of Lipid Management) у пациентов ≥75 лет по сравнению с более молодыми отмечалось меньшая частота всех симптомов (41,3% vs 46,6%, p=0,003) и миалгий (27,3% vs 33,3%, p<0,001) на фоне лечения статинами [51].

Однако несмотря на это, существует ряд объективных факторов, которые позволяют предполагать, что профиль безопасности статинов у пациентов старческого возраста может быть иным, нежели у более молодых пациентов (табл. 2). В настоящее время остается неясным, повышают ли возрастные изменения структуры и функции скелетной мускулатуры их уязвимость к развитию ассоциированных с приемом статинов мышечных симптомов, каков потенциальный эффект старческой астении, коморбидности, полипрагмазии, изменений фармакокинетики и фармакодинамики. Ввиду вероятности трудно распознаваемой непереносимости статинов у пациентов в возрасте 75 лет и старше с целью первичной профилактики рекомендуется рассмотреть использование статинотерапии низкой и умеренной интенсивности (например, аторвастатин в дозах 10 или 20 мг), а также комбинации низких доз статина с эзетимибом для снижения уровня холестерина липопротеидов низкой плотности на 30% от исходного [52][53].

В настоящее время проводятся исследования, призванные ответить на все вопросы использования статинов для первичной профилактики у пожилых пациентов: к ним относится исследование STAREE (STAtin Therapy for Reducing Events in the Elderly) — двойное слепое, плацебо-контролируемое РКИ, оценивающее эффективность и безопасность аторвастатина 40 мг у пациентов 70 лет и старше. Особенностью этого исследования является то, что в качестве первичных конечных точек выбраны не только MACE, но и важная для гериатрической практики комбинированная точка выживаемости без развития деменции и персистирующего снижения функционального статуса [54].

Другим двойным слепым плацебо-контролируемым РКИ применения статинов в первичной профилактике в пожилом возрасте является работа PREVENTABLE (PRagmatic Evaluation of Events and Benefits of Lipid Lowering in Older Adults) — ещё одно исследование, в котором также оценивается эффективность и безопасность аторвастатина 40 мг по сравнению с плацебо у 20 тыс. пациентов в возрасте ≥75 лет без ССЗ, сниженного функционального статуса или деменции на исходном уровне. Критериями исключения являются использование статинов в течение года до включения или в течение >5 лет. Первичной конечной точкой служит выживаемость без деменции или персистирующего снижения функционального статуса. Вторичными конечными точкам являются совокупность сердечно-сосудистой смерти, госпитализации по поводу нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда, ХСН, острого нарушения мозгового кровообращения или коронарной реваскуляризации и совокупность легкого когнитивного нарушения или деменции [55].

Заключение

Таким образом, данные различных исследований показывают необходимость лечения как АГ, так и дислипидемии независимо от наличия ССЗ. Однако долгожители и пациенты с ССА недостаточно представлены в клинических исследованиях, из-за чего данных о безопасности и эффективности гиполипидемической и антигипертензивной терапии, а также целевых значений АД и показателей липидного профиля недостаточно. В связи с этим рекомендован персонифицированный подход к каждому пациенту, менее строгие цели лечения и осторожная титрация терапии с акцентом на ее переносимость.

Использование фиксированной комбинации амлодипина, периндоприла и аторвастатина (лекарственный препарат "Липертанс") представляется авторам одним из рациональных методов лечения пожилых пациентов с липитензией, т. к. амлодипин и периндоприл показали свою эффективность в отношении повышенной жесткости сосудистой стенки и нарушенной межвизитной вариабельности АД, которые очень распространены у пожилых пациентов, а аторвастатин даже в небольших дозах был эффективен в отношении предотвращения сердечно-сосудистых событий у пожилых людей. Регулярный приём многоцелевых политаблеток, содержащих в себе фиксированную комбинацию амлодипина, периндоприла и аторвастатина, позволяет повысить приверженность к терапии, а также обеспечить баланс между эффективностью и безопасностью лечения пожилых коморбидных пациентов с рядом гериатрических синдромов, терапия которых традиционно связана с вынужденной полипрагмазией и бесконтрольным приёмом лекарственных препаратов.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.