Возможности мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий в диагностике острого коронарного синдрома невысокого риска у пациентов с ранее перенесенными операциями чрескожного коронарного вмешательства и коронарного шунтирования

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается основной причиной смерти в Российской Федерации [1][2]. Мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий (МСКТ КА) представляет собой надежный метод визуализации коронарного русла и ее использование широко рекомендовано как отечественными, так и международными клиническими рекомендациями [1-3]. Диагностическая точность МСКТ КА подтверждена во многих исследованиях. Чувствительность, специфичность, а также положительная и отрицательная прогностическая ценность МСКТ КА для выявления обструктивной ИБС по результатам 27 рандомизированный клинических исследований составили 97,5%, 91,0%, 93,0% и 96,5%, соответственно [4][5].

Вместе с тем нельзя не отметить и "серые зоны" в использовании данного метода. Так, например, совершенно недостаточно исследований, посвященных изучению целесообразности применения МСКТ КА у пациентов с острым коронарным синдромом, имеющих в анамнезе стентирование и коронарное шунтирование (КШ), а также у пожилых пациентов старше 80 лет, у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом [6].

Цель — оценить стратегию использования МСКТ КА при подозрении на острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСбпST) у пациентов с ранее выполненным чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) или КШ.

Материал и методы

Проспективное одноцентровое исследование проводилось в период с 17.05.2021 по 01.09.2023. В исследование было включено 155 пациентов, поступивших в стационар с ОКСбпST невысокого риска, имевших в анамнезе ранее перенесенные ЧКВ или КШ (муж. 57,4%, средний возраст 65,1±9,2 лет), которым была выполнена МСКТ КА (рис. 1). Диагноз ОКСбпST выставлялся на основании остро возникших симптомов, при отсутствии на электрокардио- грамме стойкого подъема сегмента ST/впервые возникшей блокады левой ножки пучка Гиса. Для исключения диагноза инфаркта миокарда (ИМ) использовали протокол серийного измерения уровня тропонина 0/3 ч [3]. Первое измерение высокочувствительного тропонина (вч-Тn) I проводилось при поступлении, второе — через 3 ч, и третье, если первые два измерения не давали ясности, еще через 3 ч. Диагноз "инфаркт миокарда" ставился если при поступлении вч-Тn был ниже или равен 99-ой процентили и через 3 ч дельта составляла >50% от исходного уровня. Норма вч-Тn I в локальной лаборатории составляла 0,0-0,0175 нг/мл. У 15 пациентов из 155 имелось превышение пороговой нормы вч-Тn I, однако ни у одного из них не наблюдалось значимого его прироста в динамике, соответствующего критериям постановки диагноза "инфаркт миокарда".

Критерии включения в исследование: возраст старше 18 лет, ОКСбпST низкого и промежуточного рисков, наличие в анамнезе ЧКВ и/или КШ, подписанное информированное согласие. Критерии исключения: пациенты с ОКСбпST высокого риска, пациенты с противопоказаниями к проведению МСКТ КА (аллергические реакции на йодсодержащие контрастные вещества, тяжелая почечная и печеночная недостаточность, любые нарушения ритма сердца, проявляющиеся тахикардией).

МСКТ КА проводилась с про- и ретроспективной электрокардиографической синхронизацией и внутривенным введением неионного йодсодержащего рентгеноконтрастного препарата на томографе RevolutionEVO GE со 128-ю рядами детекторных элементов и шириной детектора 160 мм. Для оценки поражения коронарного русла использовались модифицированные критерии Американской ассоциации сердца, индекс коронарного кальция (ИКК) оценивался по Agatston [7]. При наличии показаний инвазивная коронарная ангиография (иКАГ) выполнялась на ангиографической системе PhilipsAlluraClarityFD 10/10.

Длительность наблюдения за пациентами составила 18 мес. Первичной конечной точкой являлась смерть от любых причин, вторичными — смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, развитие нефатального ИМ, проведение реваскуляризации.

Статистическая обработка проводилась с помощью пакета SPSS Statistics 26. Анализ данных выполнялся с использованием методов непараметрической статистики для качественных показателей с построением таблиц сопряженности, значимость различий оценивалась при помощи критерия χ². Для оценки значимости различий количественных переменных применялись методы параметрической статистики (при нормальном распределении данных) и непараметрической статистики (при отсутствии нормального распределения). Нормальность распределения оценивалась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Оценка функции выживания проводилась при помощи метода Каплана-Мейера.

Результаты

В зависимости от вида выполненной ранее реваскуляризации пациенты были разделены на 3 группы. Группу 1 составили пациенты с ранее выполненным ЧКВ (n=115; 74,2%), группу 2 — пациенты после ранее выполненного КШ (n=19; 12,2%), а группу 3 — пациенты, перенесшие ранее оба вмешательства (ЧКВ и КШ) (n=21; 13,6%). Время от последнего выполненного коронарного вмешательства в группе 1 составило: Ме 24,0, Q1-Q3: 10,0-46,0 мес.; в группе 2: Ме 37, Q1-Q3: 14,0-125,5 мес.; в группе 3 — Ме 38, Q1-Q3: 24,0-63,0 мес. (р=0,076).

Исходные характеристики пациентов приведены в таблице 1. Пациенты трех групп были сопоставимы по полу, возрасту, наличию таких хронических заболеваний, как сахарный диабет 2 типа, фибрилляция предсердий и гипертоническая болезнь. В группе ЧКВ+КШ преобладали пациенты с ИМ в анамнезе.

По результатам выполненной МСКТ КА стенозы <50% считались гемодинамически незначимыми, от 51 до 69% — пограничными, от 70% — гемодинамически значимыми, требующими последующего проведения иКАГ.

При выполнении МСКТ КА превалировали смешанные (51%) и кальцинированные бляшки (30%), а бляшки мягкотканной структуры (19%) встречались реже.

Из 155 пациентов по результатам МСКТ КА каждый четвертый пациент, а именно 39 пациентов (25,2%) были направлены на иКАГ, соответственно, 26 пациентов имели ЧКВ в анамнезе, 8 пациентам выполняли КШ и еще 5 пациентов подвергались обоим вмешательствам. У остальных пациентов изменений в имплантированных ранее стентах и/или шунтах обнаружено не было.

Пациенты, которым было показано выполнение иКАГ, имели более высокие значения ИКК по сравнению с пациентами, которым иКАГ не выполнялась: Ме 268,0, Q1-Q3: 78,5-714,0 vs Ме 163,5, Q1-Q3: 18,0-404,0, р=0,02 (табл. 2), по остальным параметрам группы не различались.

По итогам проведения иКАГ (табл. 3) в группе 1 было выполнено 9/26 (34,6%) ЧКВ, в группе 2 было выполнено 6/8 (75%) ЧКВ, в группе 3-3/5 (60%) ЧКВ. Кроме этого, у 6 пациентов из группы 1 по результатам иКАГ было выявлено многососудистое поражение, а у 1 пациентки обнаружена хроническая окклюзия передней межжелудочковой ветви, однако диаметр сосуда оказался <2 мм, что не позволило выполнить ЧКВ. В группе 2 у одного пациента не подтвердилась окклюзия стента в шунте, установленная изначально по данным МСКТ КА.

Для принятия решения о необходимости имплантации стента двум пациентам выполнена оптическая когерентная томография, еще семерым пациентам произведена оценка фракционного резерва кровотока, по результатам которых стенозы были признаны гемодинамически незначимыми. У пятерых пациентов по результатам иКАГ стенозы оказались гемодинамически незначимыми 40-50%. Таким образом, пограничные и критические стенозы коронарных артерий были выявлены у 34 из 39 (87,2%) пациентов.

В таблице 4 представлены характеристики пациентов с пограничными и критическими стенозами коронарных артерий, и без значимых поражений. Интересно, что при сравнении этих двух групп уже не было выявлено статистически значимой разницы в значениях ИКК. Было отмечено статистически значимо больше пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса в группе без пограничных и критических стенозов.

С целью определения предсказательной ценности МСКТ КА у пациентов со стентированием в анамнезе, мы проанализированные данные 31 пациента, средний возраст 64,7±8,9 лет, 19 мужчин (61,3%), которые были направлены на иКАГ. В общей сложности им было ранее имплантировано 54 стента, состояние которых было оценено при проведении МСКТ КА (табл. 5). Чаще всего стенты устанавливались в правую коронарную и переднюю межжелудочковую артерии, где и было обнаружено наибольшее количество окклюзий и гемодинамически значимой гиперплазии интимы.

У двух пациентов по результатам МСКТ КА стенты в передней межжелудочковой артерии описывались как проходимые. Однако эти пациенты были направлены на иКАГ, в связи с выявленными значимыми стенозами в других артериях, где вышеописанные стенты были признаны окклюзированными. Еще у двух пациентов МСКТ КА не выявила значимой гиперплазии интимы (до 75%) в стенте огибающей артерии и правой коронарной артерии, что в последующем было обнаружено на иКАГ. У одного пациента при проведении МСКТ КА была диагностирована окклюзия стента, установленного в шунт "аутовена-ветвь тупого края", однако при выполнении иКАГ данный шунт оказался полностью проходим.

Таким образом, чувствительность МСКТ КА в диагностике внутристентового стеноза составила 33,3%, специфичность 97,1%. Положительная предсказательная ценность МСКТ КА в диагностике поражения стента составила 66,7%, отрицательная — 92,2%.

Из 40 пациентов, которым проводилось КШ (включая пациентов 2 и 3 групп) на иКАГ по результатам МСКТ КА были направлены 13 человек, которые в общей сложности имели 36 шунтов коронарных артерий, из них 14 маммарокоронарных, 21 аутовенозный и у одного пациента лучевая артерия. В результате выполненной МСКТ КА была выявлена окклюзия шунта у 3 пациентов (1 маммарокоронарный шунт и 2 аутовенозных), что подтвердилось на иКАГ. У остальных причиной проведения иКАГ было обнаружение стенозов в других нативных артериях, при этом проходимость шунтов была подтверждена. Таким образом, чувствительность МСКТ КА в определении поражения шунтов составила 100%.

Из 155 пациентов, включенных в исследование, за 18 мес. наблюдения умерло от всех причин 7 пациентов, из них в группе 1-5 (5,75%) пациентов, и еще 2 пациента (9,5%) умерло в группе 3 (рис. 2). Смерть от сердечно-сосудистых причин зарегистрирована у 4 пациентов — по одному пациенту из группы 1 и 3 от хронических форм ИБС, а еще у одного пациента группы 1 причиной смерти стал тромбоз брюшного отдела аорты, а в группе 3 — острое нарушение мозгового кровообращения (табл. 6). При этом из числа пациентов, имевших подтвержденные на иКАГ гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий, умерло 2 пациента (по одному случаю хронической ИБС и язвенного кровотечения).

Обсуждение

Выполнение ЧКВ полностью не защищает пациента от риска последующих серьезных неблагоприятных событий, в т.ч. связанных с развитием рестеноза. В связи с этим данная группа пациентов нередко требует проведения повторных исследований и реваскуляризаций. В настоящее время отсутствуют крупные рандомизированные исследования, посвященные использованию МСКТ КА в диагностике проходимости ранее установленных стентов. В отечественной литературе этому посвящены только единичные исследования [8].

Amanuma M, et al. (2016) изучали диагностические возможности оценки рестеноза стента с по- мощью субтракционной МСКТ КА [9]. Суть субтракции состоит в вычитании бесконтрастных изображений из изображений с контрастным усилением. В исследование было включено 311 пациентов, которым ранее выполнялось ЧКВ, из них после МСКТ КА на иКАГ было направлено 137 человек, имевших суммарно 370 стентов. Проходимость почти 1/3 стентов была бы неправильно интерпретирована без использования субтракции, что говорит о ее значительно более высокой диагностической точности по сравнению с традиционным алгоритмом интерпретации МСКТ КА.

Hossain A, et al. (2021) выполнили МСКТ КА 501 пациенту с нестабильной стенокардией невысокого риска и ЧКВ в анамнезе. Длительность наблюдения за пациентами составила ~5 лет, за этот период времени у 52 пациентов (10,4%) наблюдались большие неблагоприятные сердечно-сосудистые события (нестабильная стенокардия, ИМ, повторная реваскуляризация, сердечно-сосудистая смерть). Многофакторный регрессионный анализ Кокса показал, что выраженность атеросклеротического поражения была предиктором больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с 1, 2 и 3 сосудистыми поражениями с годовыми показателями 1,3%, 2,2% и 5,3%, соответственно. Таким образом, несмотря на потенциально ограниченные возможности оценки проходимости стентов, тяжесть атеросклеротического поражения коронарного русла, оцененная с по- мощью МСКТ КА, указывает на пациентов, имеющих больший риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [10].

Исследование Andreini D, et al. (2009) показало зависимость диагностической ценности МСКТ КА от диаметра стента. Так, если стент имел диаметр ≥3 мм, то в сравнении со стентами диаметром <3 мм, чув- ствительность, специфичность и диагностическая ценность МСКТ КА повышалась на 22% [11].

Похожие данные получили Abdelkarim M, et al. (2010), изучившие состояние 122 стентов у 55 пациентов. В стентированных сегментах оценивалась плотность в единицах Хаунсфилда и диаметр стента в миллиметрах, при этом в качестве референса принималась плотность восходящей аорты. Было обнаружено, что снижение плотности >19% внутри просвета стента по сравнению с эталонным сосудом было связано с наличием рестеноза внутри стента, а наибольшая чувствительность и специфичность получили в стентах диаметром ≥2,5 мм [12].

Оценка состояния коронарных шунтов также была ранее удостоена внимания отечественных авторов [13][14].

В систематическом обзоре и метаанализе Barbero U, et al. (2016) была использована 64-срезовая МСКТ КА у пациентов, перенесших операцию КШ. В исследование вошло 959 пациентов, имевших в общей сложности 1586 шунтов-трансплантатов. Чув- ствительность и специфичность в выявлении полной окклюзии трансплантата составила 99% и 99% соответственно по сравнению с иКАГ [11][15]. Результаты, предоставленные Barbero U, et al., отражают тот факт, что МСКТ КА особенно эффективна при изучении шунтов из-за их крупных размеров, меньшей степени кальцификации и меньшей восприимчивости к артефактам, вызванным движением сосуда, по сравнению с нативными сосудами. К сожалению, в этом метаанализе не оценивалась совокупная чувствительность и специфичность МСКТ КА для выявления поражения собственных сосудов, поскольку клинически ишемия может быть вызвана изменениями нативного сосуда, который не был шунтирован, или в сосуде, расположенном дистальнее места анастомоза [15].

В проспективном исследовании Mushtag S, et al. (2014) определялась долгосрочная прогностическая значимость МСКТ КА у пациентов с ранее перенесенной операцией КШ. В исследование вошел 721 пациент, длительность наблюдения составила почти 5 лет. На основании данных МСКТ КА пациентов разделили по количеству "незащищенных коронарных территорий", т.е. не шунтированных коронарных артерий, в зависимости от выполнения их шунтирования. Риск сердечно-сосудистой смерти/ИМ составил 97% для пациентов с одной "незащищенной коронарной территорией" и 48% для пациентов с двумя "незащищенными коронарными территориями" и с выявленными нарушениями в шунте. То есть количество "незащищенных территорий" является лучшим предиктором сердечных событий у пациентов с КШ по сравнению с количеством собственных коронарных артерий, в которых выявлено поражение [16].

В исследовании Elmaghraby K, et al. (2023) отдельно анализировалась способность МСКТ КА в выявлении стенозов в нативных сосудах и трансплантатах. В исследовании оценивалось суммарно 124 нативных сосуда и 97 трансплантатов после операции КШ с помощью МСКТ КА и иКАГ. В данном исследовании чувствительность МСКТ КА составила 100% для обнаружения значительной обструкции трансплантата на каждом сегменте и 95% для обнаружения значительных поражений нативных сосудов [17].

Проведенное исследование демонстрирует возможность использования такого неинвазивного метода визуализации коронарных артерий, как МСКТ КА, у пациентов с ОКСбпST невысокого риска с ранее выполненными операциями реваскуляризации. Низкая специфичность МСКТ КА в диагностике проходимости стента в предоставленной работе, вероятно, связана с наибольшим количеством исследуемых стентов, имплантированных в правую коронарную артерию, которая чаще всего подвержена хроническим окклюзиям, кальцинозу и извитости, что крайне затрудняет диагностику проходимости как нативного сосуда, так и имплантированного в него стента. В других аналогичных работах показатели чувствительности и специ- фичности выше, возможно, в связи с более однородным распределением изучаемых стентов в коронарном русле [18].

Ограничения исследования. В данном исследовании отсутствует группа сравнения — пациенты с ОКСбпST невысокого риска, которым выполнялось нагрузочное тестирование для верификации диагноза, а также пациенты, которые сразу направлялись на иКАГ.

Заключение

Проведение МСКТ КА у пациентов с ОКСбпST невысокого риска, имеющих в анамнезе ЧКВ и/или КШ, позволяет избежать проведения иКАГ у 75% пациентов. Пациенты, которым было показано выполнение иКАГ, имели более высокие значения ИКК. МСКТ КА является надежным методом оценки состояния коронарных шунтов. Вместе с тем оценка проходимости стентов с помощью МСКТ КА является более сложной задачей.