Неиммуногенная стафилокиназа у пациентов с массивной тромбоэмболией легочных артерий промежуточно-высокого риска: протокол многоцентрового двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования ФОРПЕ-2

Тромбоэмболия лёгочных артерий (ТЭЛА) — важнейшая проблема современной медицины, занимающая одно из ведущих мест среди причин внезапной смерти. Наиболее часто ТЭЛА развивается после травм (24%), оперативных вмешательств (25%) и заболеваний, протекающих с нарушением гемодинамики (51%). В Российской Федерации смертность от ТЭЛА колеблется в пределах 10-30% в зависимости от своевременной диагностики и применения адекватных методов лечения — в первую очередь тромболитической терапии [1].

Согласно принятой в Российской Федерации и странах Европы классификации, выделяют ТЭЛА высокого, промежуточного и низкого риска (табл. 1) [1][2].

В соответствии с российскими и европейскими клиническими рекомендациями, системная тромболитическая терапия — патогенетически обоснованный нехирургический метод лечения массивной ТЭЛА, позволяющий быстро снизить постнагрузку на правый желудочек (ПЖ) путём растворения (лизиса) тромбов в системе лёгочной артерии, улучшить лёгочную перфузию и, таким образом, стабилизировать системную гемодинамику и улучшить газообмен. Максимальная польза от проведения тромболитической терапии доказана у пациентов с массивной ТЭЛА, т. е. ТЭЛА высокого риска, сопровождающейся шоком или системной гипотензией [3]. Однако вопрос о том, может ли тромболитическая терапия улучшать клинический исход гемодинамически стабильных пациентов, т. е. с ТЭЛА промежуточно-высокого риска, до сих пор остается дискуссионным [4].

В проводимых ранее исследованиях тромболитической терапии включались пациенты с ТЭЛА промежуточного риска без выделения в отдельную подгруппу пациентов промежуточно-высокого риска для проведения тромболизиса. В исследовании MAPPETT у пациентов с ТЭЛА промежуточного риска применялся препарат алтеплазе (100 мг) в сравнении с плацебо. Первичной конечной точкой эффективности являлась смертность от всех причин или клиническое ухудшение, которое соответствовало признакам гемодинамического коллапса (необходимость инфузии катехоламинов, сердечно-легочной реанимации) или повторной ТЭЛА (проведение повторного тромболизиса или хирургической эмболэктомии) в течение 30 дней после рандомизации. Суммарное количество пациентов, достигших первичной конечной точки, было статистически достоверно в группе плацебо (24,6%) в сравнении с группой алтеплазе (11%) (р=0,006) [5].

В проведенном клиническом исследовании PEITHO у пациентов с ТЭЛА промежуточного риска с признаками дисфункции ПЖ препарат тенектеплаза, вводимый по схеме однократного болюса в дозе 30-50 мг в зависимости от массы тела, сравнивался с плацебо. Была показана высокая эффективность тенектеплазы, сочетавшаяся со значительным (6,3%) риском геморрагического инсульта, что не позволило включить тенектеплазу в список рекомендуемых тромболитических препаратов при ТЭЛА [6].

В настоящее время стартовало клиническое исследование PEITHO-3, в котором пациентам с ТЭЛА промежуточно-высокого риска с поражением ПЖ вводится уменьшенная доза алтеплазы (0,6 мг/кг инфузионно в зависимости от массы тела, максимально 50 мг) в сравнении с плацебо [7]. Ожидается, что снижение дозы тромболитика будет способствовать сокращению развития нежелательных явлений.

Неиммуногенная стафилокиназа (Фортелизин^®, "СупраГен", Россия, МНН/химическое наименование — рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы) — тромболитический препарат с высокой фибринселективностью. В клиническом исследовании ФРИДОМ1 неиммуногенная стафилокиназа показала сопоставимую с препаратом тенектеплаза эффективность и отсутствие геморрагических осложнений. Это позволило включить ее в стандарты лечения острого инфаркта миокарда с подъемом ST и клинические рекомендации, в т. ч. для пациентов с кардиогенным шоком [8-10].

По результатам исследования ФРИДА неиммуногенная стафилокиназа была включена в протокол лечения ишемического инсульта в период до 4,5 ч от начала симптомов [11][12]. Благодаря высокой фибринселективности риск симптомных геморрагических трансформаций при использовании неиммуногенной стафилокиназы минимален.

В клиническом исследовании ФОРПЕ неиммуногенная стафилокиназа вводилась пациентам с массивной ТЭЛА высокого риска с признаками перегрузки ПЖ однократного болюсно в дозе 15 мг независимо от массы тела. Результаты исследования показали ее высокую эффективность, сопоставимую с эффективностью препарата сравнения алтеплазе, и отсутствие геморрагических осложнений. При использовании неиммуногенной стафилокиназы установлено сокращение объема эмболического поражения легочных артерий, снижение признаков перегрузки ПЖ по данным эхокардиографии, нормализация систолического давления в легочной артерии [13][14].

Потому представляется актуальным проведение плацебо-контролируемого клинического исследования ФОРПЕ-2 у пациентов с ТЭЛА промежуточно-высокого риска с поражением ПЖ. Предполагается, что тромболитическая терапия неиммуногенной стафилокиназой в дозе 15 мг приведет к снижению признаков дисфункции ПЖ, нормализации гемодинамики и снижению смертности у этой категории пациентов.

Исходя из вышеизложенного, целью настоящего исследования является оценка эффективности и безопасности неиммуногенной стафилокиназы при ее однократном болюсном введении в сравнении с плацебо у пациентов с ТЭЛА промежуточно-высокого риска.

Материал и методы

Протокол исследования ФОРПЕ, версия 1.2 утвержден Минздравом России № 106 от 21.03.2024г, Советом по Этике Минздрава России № 346 от 17.10.2023г и зарегистрирован на clinicaltrials.gov № NCT06362746 (FORPE-2). Национальный исследователь-координатор — д. м. н., проф. С. Н. Терещенко. Критерии включения и невключения в исследование ФОРПЕ-2 представлены в таблице 2.

Дизайн исследования и расчет необходимой выборки пациентов. Исследование является многоцентровым двойным слепым рандомизированным плацебо-контролируемым исследованием большей эффективности и безопасности в двух параллельных группах, проводимым в рамках IIIb фазы. В клинических центрах пациенты с диагнозом ТЭЛА промежуточно-высокого риска будут поровну распределены случайным образом на две группы для назначения неиммуногенной стафилокиназы или плацебо (1:1). Рандомизационная последовательность определена независимыми специалистами с помощью генератора случайных чисел и не будет известна ни спонсору, ни главным исследователям, ни пациентам в клинических центрах.

Расчет объема выборки пациентов для клинического исследования ФОРПЕ-2 проводился на основании результатов предшествующих исследований тромболитической терапии у пациентов с ТЭЛА промежуточно-высокого риска. В исследовании PEITHO была выделена подгруппа пациентов с ТЭЛА промежуточно-высокого риска. Анализ эффективности и безопасности тромболитической терапии в этой подгруппе показал, что первичная конечная точка эффективности — совокупность смертности от всех причин, гемодинамического коллапса и повторной ТЭЛА в течение 30 дней после рандомизации — достигалась у 3,7% пациентов в группе тенектеплазы и у 11,2% пациентов в группе плацебо [15]. В исследовании ФОРПЕ-2 в качестве первичной конечной точки эффективности также предлагается использовать показатель совокупности смертности от всех причин, гемодинамического коллапса и повторной ТЭЛА в течение 30 дней после рандомизации.

Расчет необходимой численности пациентов проведен для исследования большей эффективности (superiority) в параллельных группах. Нулевая гипотеза состоит в том, что проведение тромболитической терапии неиммуногенной стафилокиназой даст тот же эффект, как и применение плацебо. Это соответствует тому, что вероятность возникновения первичного критерия в группе сравнения (p₁) равна таковой в группе исследуемого препарата (p₂):

H₀: p₁ = p₂

Альтернативная гипотеза состоит в том, что терапия неиммуногенной стафилокиназой отличается от терапии плацебо:

H₀: p₁ ≠ p₂

Расчет объема выборки для подобной гипотезы и одинаковой численности групп проведен для критерия о равенстве долей по формуле [16]:

где n – число пациентов в каждой из сравниваемых групп без поправки на непрерывность; p₁ — доля ответивших, у которых достигнут первичный критерий эффективности в группе исследуемого препарата (неиммуногенной стафилокиназы); p₂ — доля ответивших, у которых достигнут первичный критерий эффективности в группе сравнения (плацебо); Δ=p₂-p₁ — ожидаемая разность между долями ответивших в группах исследуемого препарата и сравнения; α и β — вероятности ошибки I и II рода соответственно; z_1–α/2 и z_1–β – критические значения стандартного нормального распределения.

К указанной выше формуле необходимо применить поправку на непрерывность согласно следующей формуле [16]:

n' = n + 2|∆| (2)

где n' — итоговое число пациентов в каждой из сравниваемых групп.

Ожидаемая частота достижения первичного критерия эффективности при применении неиммуногенной стафилокиназы P_{тромболизис} принята равной 3,7%, та же частота в группе применения плацебо принята равной 11,2% [15]. Таким образом, разность между вероятностью достижения первичного критерия эффективности в группе неиммуногенной стафилокиназы и той же вероятностью в группе плацебо равна Δ = p₂ – p₁ = 11,2% – 3,7% = 7,5%.

Уровень значимости исследования предполагается равным 5% (α = 0,05). Мощность исследования принята равной 80% (1 – β = 0,8).

В этом случае z_1–α/2 = 1,96 и z_1–β = 0,84. Тогда по формуле (1) получаем 191,2.

По формуле (2) вычисляем объем выборки с учетом поправки на непрерывность:

n' = n + 2|∆| = 192,2 + 20,075 ≈ 218.

Таким образом, в каждую терапевтическую группу необходимо включить 218 участников. С учетом возможного выбывания 10% пациентов размер выборки в каждой группе увеличивается до 243 участников. Таким образом, общий размер выборки с учетом выбывания составляет 486 участников.

Статистический анализ. Все показатели, внесенные в индивидуальные регистрационные карты, будут и отсортированы по группам (неиммуногенная стафилокиназа или плацебо), рандомизационному номеру пациента и визиту.

Статистическая обработка данных будет проведена с использованием статистических пакетов R 4.2 (R Foundation for Statistical Computing).

Для непрерывных показателей в группах будут представлены следующие описательные статистики: количество данных за вычетом пропусков (n), среднее арифметическое (M), стандартное отклонение (SD), медиана (Med), 25- и 75-процентили (Q1 и Q3, соответственно), минимум и максимум, стандартная ошибка (m) и 95% доверительный интервал (ДИ) для среднего значения. Для проверки гипотез, в зависимости от поставленной задачи, будут рассматриваться как односторонние, так и двусторонние альтернативы. Для всех тестов уровень ошибки I рода полагается равным 0,05.

Частота достижения конечных точек эффективности и безопасности будет описана с помощью абсолютных и относительных значений, для которых будут рассчитаны двусторонние 95% ДИ. Для разности относительных частот (рисков) будут приведены 95% ДИ.

Для всех серьезных нежелательных явлений будут определены их абсолютные и относительные частоты и соответствующие 95% ДИ по методу Клоппера-Пирсона. Для каждого серьезного нежелательного явления, наблюдавшегося неоднократно, будет вычислено отношение числа пациентов, по крайней мере, с одним подобным случаем к общему числу пациентов и его ДИ.

Гипотезы об однородности распределений параметров в группах исследуемого препарата и плацебо будут производиться с помощью стандартных непараметрических статистических методов. Сравнение распределений в группах будет производиться при помощи теста Манна-Уитни для количественных переменных и точного критерия Фишера для категориальных переменных. Гипотезы о динамике количественных показателей в каждой из групп будут проверяться при помощи непараметрического теста Фридмана. Динамики в группах исследуемого препарата и плацебо будут сравниваться с помощью непараметрического аналога дисперсионного анализа повторных измерений для двух факторов. Различия при проверке гипотез будут считаться статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.

План проведения исследования ФОРПЕ

В исследование будет включено 486 пациентов с ТЭЛА промежуточно-высокого риска. Пациенты будут наблюдаться в течение 30 дней: первые двое суток (в среднем) в отделении реанимации, в оставшиеся дни до выписки — в стационаре (в среднем до 7 дней). Амбулаторный визит запланирован на 30-й день (табл. 3).

В каждом исследовательском центре субъекту исследования присваивается порядковый номер, который соответствует последовательности включения пациента в исследование. Порядковый номер вносится в индивидуальную регистрационную карту.

До начала участия пациента в клиническом исследовании должны быть подписаны и датированы пациентом или его законным представителем два заполненных экземпляра Информированного согласия. Один экземпляр подписанного и датированного письменного Информированного согласия будет предоставлен пациенту, второй будет храниться у исследователя.

В случаях, когда состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю и законный представитель отсутствует, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве в интересах пациента и включении его в исследование решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного исследователя, должностных лиц клинического центра, законного представителя и пациента с предоставлением ему возможности лично подписать форму Информированного согласия (утверждено Советом по Этике Минздрава России, протокол № 346 от 17.10.2023г).

У всех пациентов будет собран тщательный медицинский анамнез, проведена оценка жизненно-важных показателей, признаков риска гемодинамической нестабильности, стратификации риска для оценки прогноза по классификациям PESI [17] и SIRENA [18], проведены мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием легочных артерий, электрокардиография, эхокардиография, ультразвуковое ангиосканирование системы нижней полой вены, взяты образцы крови и мочи для проведения лабораторных исследований.

Объем эмболического поражения легочных артерий по данным мультиспиральной компьютерной томографии будет оцениваться в баллах с использованием КТ-индекса по А. И. Кириенко [19] и индекса Qanadli [20].

Критерием дисфункции ПЖ при ТЭЛА принято считать увеличение отношения конечных диастолических диаметров ПЖ к левому желудочку (ЛЖ) >1,0 [2]. Также будут оцениваться объемы камер сердца, систолическое давление в легочной артерии, наличие гипокинеза свободной стенки ПЖ, фракция выброса ЛЖ.

Препараты будут вводиться всем рандомизированным пациентам в/в в дозе 15 мг однократно болюсно в течение 10-15 с.

Лечение пациентов будет осуществляться в соответствии с действующими рекомендациями [1][2]. После проведения тромболизиса будет начата антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином в течение 24 ч. Через 24 ч будет осуществлен переход на низкомолекулярный гепарин, который будет вводиться в течение 7 суток. Прием пероральных антикоагулянтов или варфарина будет осуществляться не менее 6 мес. Критерии эффективности и безопасности представлены в таблице 4.

Для оценки хода клинического исследования, включая рассмотрение критериев безопасности и эффективности, а также для выработки рекомендаций о целесообразности продолжения, прекращения исследования или внесения в него изменений, будет образован Независимый комитет по мониторингу данных. Он будет анализировать промежуточные результаты оценки эффективности и безопасности проводимого исследования по достижению 25%, 50%, 75% и 100% набора пациентов в исследование.

По итогам исследования будет составлен отчет с приложениями индивидуальных данных и статистическим анализом. Статистическая обработка будет осуществляться независимым экспертом по статистике на основании данных индивидуальных регистрационных карт. Результаты исследования будут опубликованы в печати и представлены на конференциях.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.